醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制自查表(內(nèi)科片區(qū))

1、醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制量控制評價標(biāo)準(zhǔn)自準(zhǔn)自查表（內(nèi)表（內(nèi)科片區(qū)）區(qū)）科室：科室：科室自查人員簽字：科室自查人員簽字：自查日期：自查日期：年月日一、組織制度建設(shè)監(jiān)測文檔管理（一、組織制度建設(shè)監(jiān)測文檔管理（1010分）分）分值扣分得分存在問題1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，及時更新。12.科室有醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。13.科室有醫(yī)院感染管理制度。14.每季度必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)人數(shù)＞23。15.

2、掌握醫(yī)院感染管理基本知識（手衛(wèi)生、多重耐藥菌、醫(yī)院感染暴發(fā)、消毒隔離等知識）。16.有醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的醫(yī)院感染相關(guān)文件資料和本科管理資料。17.消毒效果檢測報告整潔、齊全。18.每月對本科室院感質(zhì)量進(jìn)行自查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施、自查質(zhì)量分析，有記錄。19.嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。110.嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。1二、無菌原則管理（二、無菌原則管理（2020分）分）1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊，無菌物品及非無

3、菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期物品。22.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間。23.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間；藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時，無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。24.所有診療器械消毒、滅菌監(jiān)測管理合格，標(biāo)志清楚，在有效期內(nèi)。25.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。26.進(jìn)入

4、治療室必須穿工作服、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩。27.進(jìn)行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩、戴無菌手套。28.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌。29.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入。210.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中。2三、消毒隔離管理三、消毒隔離管理(20(20分)35.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

5、（限制使用級抗菌藥物送檢率不低于50%，特殊使用級抗菌藥物送檢率不低于80%）。2六、消毒效果檢測管理（六、消毒效果檢測管理（1010分）分）1.空氣檢測合格。22.物體表面檢測合格23.醫(yī)務(wù)人員手檢測合格。24.使用中消毒劑檢測合格。25.其他特殊監(jiān)測，如透析液、器械消毒、滅菌、生物、證件、安檢等監(jiān)測合格。2七、醫(yī)療廢物管理（七、醫(yī)療廢物管理（1010分）分）1.嚴(yán)禁存積出售醫(yī)療廢物。22.醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒

6、使用規(guī)范，專物專用，傳染性廢物用雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。23.包裝、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)規(guī)范。24.按時交接、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物，登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字等，并保留記錄3年。25.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒，嚴(yán)禁生活垃圾和醫(yī)療廢物混裝。2八、手衛(wèi)生管理（八、手衛(wèi)生管理（5分）分）1.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全。12.科室工作人員手衛(wèi)生知識知曉率為100%。23.六步洗手正確率為100%，手衛(wèi)生依從性為100

7、%。2九、多重耐藥菌管理（九、多重耐藥菌管理（5分）分）1.科室工作人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施100%掌握。12.多重耐藥菌患者隔離規(guī)范（首選單間隔離、無條件進(jìn)行床旁隔離），隔離標(biāo)識懸掛規(guī)范。23.科室多重耐藥菌登記本登記項目完整、字跡清晰，無漏登，病歷中有記錄和分析。2注：1.本表供內(nèi)科片區(qū)科室自查專用，并于當(dāng)月30日前對本科室院感質(zhì)量進(jìn)行自查（總分：100分）。2.本表滿分為100分，采取倒扣分制，不符合一項，扣1分，并