麻醉前評估-與準(zhǔn)備

1、麻醉前病情評估與準(zhǔn)備麻醉前病情評估與準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前病情評估一麻醉前病情評估是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)麻醉前病情評估不僅對麻醉科醫(yī)生，而且對手術(shù)科室醫(yī)生都至關(guān)重要。其意義涉及保障病人麻醉和手術(shù)中的安全，以及減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。多數(shù)麻醉藥對機體的重要生命器官和系統(tǒng)的功能，例如呼吸、心血管系統(tǒng)等都有非常明顯的影響。麻醉藥的治療指數(shù)(半數(shù)致死量／半數(shù)有效量)僅3～4。相比之下，大多數(shù)非麻醉藥的治療指數(shù)卻是數(shù)百甚至數(shù)千。麻醉藥這

2、么窄的安全范圍，說明了麻醉自身的風(fēng)險性，然而更重要的方面是來自病人的病情和手術(shù)的復(fù)雜性，以及病人對麻醉和手術(shù)的承受能力。因此麻醉的危險性，手術(shù)的復(fù)雜性和病人的承受能力是麻醉前病情評估的要點。一個普通的外科手術(shù)病人可能會并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，例如心臟病、高血壓、糖尿病等。隨著老齡化社會的到來，百歲老人做手術(shù)已不再是罕見?？茖W(xué)發(fā)展到今天，許多過去認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證，如今卻因為能夠改善生命功能成為手術(shù)的適應(yīng)證，如急性心肌梗死的病人做急診(綠色

3、通道)冠狀動脈搭橋手術(shù)，晚期嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病的病人做肺減容手術(shù)，終末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手術(shù)等。外科已幾乎無手術(shù)禁忌證可言。然而面對這樣的手術(shù)卻給麻醉帶來極大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。麻醉的出現(xiàn)是外科學(xué)發(fā)展的里程碑，麻醉學(xué)的發(fā)展又極大的推動和保障了外科學(xué)的進步。美國已從法律上將手術(shù)室內(nèi)“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉科醫(yī)生。二麻醉前訪視的步驟和方法麻醉前訪視的流程包括：復(fù)習(xí)病歷，察看各項術(shù)前實驗室檢查，訪視病人了解麻醉相關(guān)病史和進行

4、各系統(tǒng)回顧，體格檢查和對重要系統(tǒng)進行功能測試，最后對病人做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險評估和判斷，制定出圍術(shù)期麻醉計劃。麻醉前評估時機受病人基礎(chǔ)疾病和手術(shù)種類的影響。目前，對大多數(shù)病人通常是在手術(shù)前一天進行，但高危和有特殊情況的病人應(yīng)于手術(shù)前幾天請麻醉科醫(yī)生會診，必要時進行多學(xué)科術(shù)前討論。(一)復(fù)習(xí)病歷(史)麻醉前評估首要是從病歷中獲得足夠的病史。主要包括外科疾病和手術(shù)情況，以及并存的內(nèi)科疾病和治療情況。外科情況要了解外科疾病的診斷，手術(shù)的目的，部

5、位、切口，切除臟器范圍，手術(shù)難易程度，預(yù)計出血程度手術(shù)需時長短和手術(shù)危險程度，以及是否需要專門的麻醉技術(shù)(如低溫、控制性降壓等)。內(nèi)科情況要了解病人的個人史、既往史、以往手術(shù)、麻醉史和治療用藥史。明確并存的內(nèi)科疾病及嚴(yán)重程度，當(dāng)前的治療情況，近期的檢查結(jié)果，是否需要進一步做有關(guān)的實驗室檢查和特殊的功能測定。必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討進一步手術(shù)準(zhǔn)備措施。(二)分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果擇期手術(shù)病人通常要進行一

6、系列常規(guī)的術(shù)前檢查。但是哪些是術(shù)前必須或常規(guī)的檢查與化驗項目，目前并無統(tǒng)一定論和指南。通常人院病人在手術(shù)前會完成血、尿、糞三大常規(guī)化驗，出凝血時間，血生化(肝、腎功能)，心電圖以及肝炎方面的檢查(主要是乙型病毒性肝炎的相應(yīng)檢查)。對合并有各種內(nèi)科疾病者，則應(yīng)根據(jù)病情做進一步檢查：胸部X線檢查、肺功能測定、心功能測定、動脈血氣分析，以及必要的?？茩z查和化驗。其目的是有助于醫(yī)務(wù)人員對病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正確的評估，降低影響

7、麻醉管理的不利因素，增加手術(shù)和麻醉的安全性。手術(shù)病人術(shù)前必須進行的實驗室和特殊檢查(最低標(biāo)準(zhǔn))必需的檢查項目1血常規(guī)應(yīng)包括血小板計數(shù)，有條件加作血細(xì)胞比容(HCT)2尿常規(guī)應(yīng)包括鏡檢及尿比重3糞常規(guī)4肝功能主要是血漿蛋白、膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測定5腎功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐(creatinine)測定6肝炎方面的檢查主要是乙型病毒性肝樓梯試驗病人能按自己的步伐不彎腰爬上三層樓，說明心肺儲備能力尚好，圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率明顯低。36

8、分鐘步行試驗一個定量分析心肺功能的方法。測量運動期間最大攝氧量(Vozmax)是確定病人開胸后是否發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個準(zhǔn)確的術(shù)前評估方法。如果病人VO2max≥20ml／(minkg)，肺部并發(fā)癥少；VO2max10ml／(minkg)時，有高危險性，短期內(nèi)死亡率大于30%。6min步行試驗和VO2max有很好的相關(guān)性。如果病人6分鐘的步行距離達(dá)到360m，則VO2max大約是12ml／(minkg)；若6分鐘的步行距離小于660m，表

9、明VO2max小于15ml／(minkg)。肝腎功能術(shù)前肝腎功能異常要考慮兩方面問題：一是肝腎功能不全對麻醉的影響；二是麻醉本身對肝腎功能的影響。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等多數(shù)在肝中降解(生物轉(zhuǎn)化)；許多藥物和其降解產(chǎn)物又主要經(jīng)腎排泄。因此對肝腎功能不全的病人，選擇和使用藥物必須十分慎重。至于目前常用的麻醉藥，一般不引起肝、腎臟的器質(zhì)性損害或長期功能異常。其他方面其他系統(tǒng)，如血液(有無異常出血)、內(nèi)分泌(有無糖尿病)、神經(jīng)系統(tǒng)(認(rèn)

10、知功能)等也應(yīng)一一考慮；術(shù)前治療用藥對麻醉方法、麻醉藥有無不利的影響，是否需要術(shù)前停藥；有無變態(tài)反應(yīng)史；有麻醉史者要詢問對麻醉藥的反應(yīng)，有無并發(fā)癥；個人史要注意長期吸煙、飲酒和服用鎮(zhèn)靜藥等。妊娠并存外科疾病時，是否施行手術(shù)和麻醉必須考慮孕婦和胎兒的安全性。妊娠的頭3個月期間，缺氧、麻醉藥或感染等因素易致胎兒先天性畸形或流產(chǎn)，故應(yīng)盡可能避免手術(shù)，擇期手術(shù)宜盡可能推遲到產(chǎn)后施行；如系急癥手術(shù)，麻醉時應(yīng)避免缺氧和低血壓。妊娠4～6個月期間一般

11、認(rèn)為是手術(shù)治療的最佳時機，如有必要可施行限期手術(shù)。所有這些術(shù)前檢查診斷最終歸結(jié)于對病人做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險的判斷。(四)進行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷根據(jù)麻醉前探視結(jié)果對手術(shù)、麻醉的安危進行綜合分析。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(Ameri—canSocietyofAnesthesiologists，ASA)頒布的病人全身體格健康狀況分級，是目前臨床麻醉較常采用的評估分級方法之一。Ⅰ、Ⅱ級病人的麻醉耐受性一般均良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；Ⅲ級病人對接受麻醉存在一定的

12、危險，麻醉前需盡可能做好充分準(zhǔn)備，對麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施積極預(yù)防。Ⅳ、V級病人的麻醉危險性極大，充分、細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備尤為重要。ASA麻醉病情評估分級分級標(biāo)準(zhǔn)：I級病人無器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)。Ⅱ級病人的心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)。Ⅲ級病人的心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)，對麻醉和手術(shù)的耐受稍差。Ⅳ級病人的上述實質(zhì)器官

13、病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險。V級病人的病情危重，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險。（注：如系急癥，在每級數(shù)字前標(biāo)注“急”或“E(emergency)”字）(五)知情同意知情同意是術(shù)前評估的必要部分。已經(jīng)成為不可缺少的法律文書。向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字，就獲得了知情同意。目的是向病人提供使其做出合理選擇所需要的信息。解釋麻醉計劃和可能的并發(fā)癥對于建立病