經(jīng)典麻醉前評(píng)估與決策常見(jiàn)問(wèn)題辨析

1、經(jīng)典| 麻醉前評(píng)估與決策常見(jiàn)問(wèn)題辨析,,1、麻醉手術(shù)前評(píng)估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？,是的。麻醉學(xué)是一個(gè)二級(jí)學(xué)科，它不再是指單純臨床手術(shù)的麻醉，二是相關(guān)整個(gè)圍術(shù)期病人的安危與生活質(zhì)量。一個(gè)好的麻醉醫(yī)師熟諳病人整個(gè)圍術(shù)期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術(shù)對(duì)病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術(shù)帶來(lái)哪些風(fēng)險(xiǎn)，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風(fēng)險(xiǎn)。但所有這些都是依賴科學(xué)、正確的麻醉手術(shù)前評(píng)估結(jié)果才能做到的

2、。因此，麻醉手術(shù)前評(píng)估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇，評(píng)估的正確與否以及有效性與麻醉醫(yī)師的臨床技能密切相關(guān)。,2、應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實(shí)施的最后決策？,按照循證醫(yī)學(xué)的要求和方法進(jìn)行決策分析，擇期手術(shù)是否實(shí)施的最后決策應(yīng)該是所有決策分析后的最佳選擇，決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策，但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。最佳決策采用的依據(jù)應(yīng)該是當(dāng)前的最佳證據(jù)而不是最佳經(jīng)驗(yàn)；自我醫(yī)療能力的評(píng)估的結(jié)果應(yīng)該是勝任而不是去嘗試；最大程度的迎合病人的價(jià)值觀而不是完

3、全遵循病人方的意愿。,3、麻醉有無(wú)禁忌癥？,這個(gè)問(wèn)題至今仍存在許多爭(zhēng)論。由于出發(fā)點(diǎn)不同，在麻醉絕對(duì)禁忌和相對(duì)禁忌方面有不同觀點(diǎn)。如果從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，這里有一個(gè)相對(duì)概率的問(wèn)題。有人提出，只有外科醫(yī)生做不了的手術(shù)，沒(méi)有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒(méi)什么錯(cuò)誤，因?yàn)椴徽摱嗝磸?fù)雜的臨床問(wèn)題，又要認(rèn)真做好麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備，完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備，所有的麻醉問(wèn)題理論上可能都有解決的方法。但這里存在一個(gè)盡善盡美的問(wèn)題，誰(shuí)又能真正做到盡善

4、盡美呢？俗語(yǔ)說(shuō)得好“沒(méi)那個(gè)金剛鉆，不攬那個(gè)瓷器活”。一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題，對(duì)你可能不是禁忌癥，而對(duì)他或她就是禁忌癥；對(duì)這個(gè)醫(yī)院不是禁忌癥，對(duì)那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行決策分析，麻醉手術(shù)后病人的生存時(shí)間為11個(gè)月，不進(jìn)行手術(shù)（保守治療）的存活時(shí)間為18個(gè)月，那么前者就是禁忌癥。因此，筆者認(rèn)同“麻醉相對(duì)無(wú)禁忌”的提法，最終還是應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來(lái)解決臨床麻醉問(wèn)

5、題。,4、術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間？,近年來(lái)，術(shù)前禁食12小時(shí)的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，應(yīng)為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前成人患者無(wú)誤吸危險(xiǎn)因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少8小時(shí)；數(shù)前2小時(shí)禁飲；麻醉前1-2小時(shí)服用口服術(shù)前藥物。常用的小兒禁食標(biāo)準(zhǔn)：（1）6個(gè)月內(nèi)的新生兒術(shù)前2小時(shí)禁飲；（2）6個(gè)月內(nèi)的新生兒術(shù)前4小時(shí)禁食固體食物，包括牛奶；36個(gè)月至3歲的嬰兒為6小時(shí)，3歲以上的兒童為8小時(shí)；

6、對(duì)特殊病人，如有活動(dòng)性返流和做胃腸道手術(shù)的病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。,5、哪一類患者有較高的誤吸危險(xiǎn)？,高?；颊咭话惆橛幸韵虑闆r：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿?。ㄎ篙p癱）；術(shù)前進(jìn)食固體食物；腹膨?。ǚ逝?、腹水）；意識(shí)障礙或近期使用阿片類藥物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、氣道損傷和急診手術(shù)患者也屬于誤吸高危。急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險(xiǎn)因素并存的典型范例：飽胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不暢。導(dǎo)致無(wú)

7、錫的典型情況有：呼吸道不暢的患者面罩通氣引起胃膨脹；麻醉醫(yī)師喉鏡使用不熟練；麻醉深度不夠和肌肉松弛。,6、肥胖患者對(duì)麻醉的特殊問(wèn)題是什么？,肥胖的定義是超過(guò)預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體重20%。肥胖患者中糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高，而且容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難。功能殘氣量（FRC）減少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通氣量減少，包括通氣/血流比值失調(diào)、肺泡性低通氣和阻塞性睡眠呼吸暫停。這些改變可導(dǎo)致很快窒息。對(duì)于睡眠呼吸暫停患者，則可能存在

8、肺動(dòng)脈高壓伴或不伴右心功能不全。腹內(nèi)壓增加可造成膈疝和反流。因?yàn)槲敢毫枯^大、pH值較低，故誤吸危險(xiǎn)較高。許多常用藥及麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)在肥胖患者可以改變。最后，對(duì)于肥胖患者施行區(qū)域性麻醉通常十分困難，且不易成功。,7、麻醉手術(shù)前評(píng)估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？,佛羅里達(dá)大學(xué)的一份調(diào)查中，根據(jù)麻醉手術(shù)前評(píng)估制定的麻醉計(jì)劃中，20%發(fā)生改變（其中ASA I-II級(jí)患者的更改率為15%）。最常見(jiàn)于胃返流、胰島素依賴型糖尿病、哮喘和懷

9、疑呼吸道不暢。以上說(shuō)明，手術(shù)前一天必須對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。,8、術(shù)前怎樣選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目？,術(shù)前檢查應(yīng)因人而宜，因特殊手術(shù)方案而宜。不加區(qū)分的籠統(tǒng)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在疾病毫無(wú)益處，而且容易造成負(fù)面效應(yīng)，如增加額外花費(fèi)及危險(xiǎn)，增加內(nèi)科醫(yī)師的治療風(fēng)險(xiǎn)。篩選分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)疾病最重要的檢查手段還在于病史和體檢，對(duì)于無(wú)癥狀的中青年病人常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，并無(wú)實(shí)際價(jià)值。許多資料顯示，在健康人群中實(shí)行術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，其異常檢出率僅5%；而12項(xiàng)生化

10、檢測(cè)的完全正常概率只有54%。此外，對(duì)常規(guī)檢查出的異常結(jié)果，在圍術(shù)期麻醉處理和預(yù)后判斷上并不能產(chǎn)生任何計(jì)量效果；相反，一項(xiàng)異常檢測(cè)結(jié)果常會(huì)引出重復(fù)檢查或一系列特殊檢查，不僅增加病人體力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有一定的危險(xiǎn)性，因此是徒勞無(wú)益的。如果外科病人在1年內(nèi)作過(guò)包括離子、血肌酐、凝血酶原時(shí)間和部分促凝血酶原時(shí)間等全血檢查，且其值均屬正常，則今次術(shù)前同樣檢查的異常率不會(huì)超過(guò)0.5%；如果以往的結(jié)果提示異常，則術(shù)前再做上列檢查的異常率將超過(guò)20%

11、。,當(dāng)前認(rèn)為，對(duì)于一個(gè)健康狀態(tài)良好、無(wú)癥狀、年齡小于40歲、手術(shù)出血估計(jì)不多的男性病人，術(shù)前不必施行常規(guī)血液檢查。只有在病史與體檢提示存在疾病時(shí)，才有進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的必要。健康病人術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目的建議：（1）小于等于40歲：無(wú)（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）（2）41-59歲：ECG、血肌酐、血糖（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）；（3）大于等于60歲：ECG、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、血糖。,9、哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查？,40歲以上

12、的男人和50歲以上的女人，異常ECG需結(jié)合病史、體檢和以前的ECG考慮，需進(jìn)一步檢查并請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診。此外，既往有心血管疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、放射治療、洋地黃治療、惡病質(zhì)的患者也需進(jìn)行ECG檢查。對(duì)有上述疾病或病史，年齡超過(guò)65歲、吸煙、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)作胸部X線檢查。,10、擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容（Hct）是多少？,Hct沒(méi)有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。血紅蛋白（Hb）或Hct僅

13、僅是影響氧氣運(yùn)輸?shù)囊粋€(gè)因素。ASA I-II級(jí)的患者，術(shù)中失血量較少，容量補(bǔ)充充分，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，則允許Hct降至18%。患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASA III級(jí)），Hct最低為24%。而患者有冠狀動(dòng)脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應(yīng)大于35%。,11、哪些患者應(yīng)進(jìn)行肺功能（PFT）檢查？,應(yīng)為PFT的敏感性相對(duì)較低且價(jià)格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。

14、多數(shù)情況，病史、聽(tīng)診和胸片對(duì)制定麻醉計(jì)劃已經(jīng)足夠。對(duì)肺切除患者，PFT與通氣/灌注肺掃描結(jié)合，有助于確定術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)測(cè)樹(shù)后轉(zhuǎn)歸。如果預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1小于800毫升，則不宜行肺切除。嚴(yán)重阻塞性肺病進(jìn)行肺功能檢查，可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸機(jī)時(shí)間，但與肺功能受損程度無(wú)平行關(guān)系。PFT對(duì)于患有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣的手術(shù)的患者有時(shí)有用，可用來(lái)調(diào)整術(shù)式或監(jiān)測(cè)患者肺功能對(duì)術(shù)前治療的反應(yīng)。氣量環(huán)形圖有助于區(qū)分氣道固定狹

15、窄和胸腔內(nèi)外可變性梗阻，對(duì)于麻醉處理有益。如為可變性胸腔內(nèi)梗阻，神經(jīng)肌肉阻滯藥或正壓通氣均可加重梗阻。,12、什么時(shí)候需要其他科室專家進(jìn)行術(shù)前會(huì)診？,術(shù)前會(huì)診分兩類：（1）診斷不清，需要明確診斷以利于麻醉處理；（2）診斷明確，但需要進(jìn)一步治療以適應(yīng)手術(shù)。第一種情況，如50歲以上患者近來(lái)出現(xiàn)加重性胸痛，則請(qǐng)心臟專家會(huì)診；第二種情況，如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步治療。,13、術(shù)前戒煙有

16、哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長(zhǎng)時(shí)間有效？,戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)，但深靜脈血栓危險(xiǎn)有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動(dòng)和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時(shí)，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。,14、一個(gè)85歲的病人

17、和一個(gè)58歲的病人患同樣疾病，哪個(gè)麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大？,從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。但麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是由多種因素決定的。比如，一個(gè)資深且經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實(shí)施麻醉和一個(gè)資歷淺且麻醉經(jīng)驗(yàn)匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實(shí)施麻醉，就病人本身而言，所要經(jīng)歷的麻醉風(fēng)險(xiǎn)那個(gè)更大？相同狀況的病人在不同級(jí)別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦有不同。因此，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判定是相對(duì)的，應(yīng)該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結(jié)合環(huán)境因素

18、綜合判斷才是科學(xué)和客觀的。,15、如何評(píng)估患者的凝血狀態(tài)？基本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的最低要求是什么？,評(píng)估患者者的凝血狀態(tài)，既往史最重要。麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無(wú)異常出血。以上如有任何陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)有無(wú)鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少。血尿還可見(jiàn)于凝血系統(tǒng)病變。牙齦出血見(jiàn)于早期牙齦疾病、尿毒癥、血小板減少癥；瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、

19、血管壁完整性受損；消化道出血見(jiàn)于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。嚴(yán)重、致命性出血史，深部組織、肌肉或腹膜后間隙出血，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙。,基本實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間最低活動(dòng)度為20%-40%。但是，血小板功

20、能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評(píng)估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時(shí)是十分重要的。,16、如何評(píng)估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對(duì)椎管內(nèi)麻醉的選擇有何影響？,對(duì)以抗凝治療患者，區(qū)域麻醉僅用于其利益/風(fēng)險(xiǎn)值遠(yuǎn)大于其他麻醉方式時(shí)。瓣膜置換術(shù)后患者，一旦終止抗凝治療，將導(dǎo)致瓣膜血栓形成和/或血栓癥，危及生命。因系，凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)極為重要，應(yīng)保證既能防止病理性血栓形成又避免自發(fā)性出血。術(shù)前3-5天停服口服抗凝

21、藥，同時(shí)開(kāi)始靜脈肝素。椎管內(nèi)麻醉前4-6小時(shí)停用肝素，術(shù)后1小時(shí)再繼續(xù)使用，可防止硬膜外血腫。如果術(shù)中有出血傾向，則于術(shù)后12小時(shí)復(fù)用。除非術(shù)前有明確的出血或瘀斑，服用抗血小板藥物（阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥）患者均可以應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。,17、長(zhǎng)期飲酒對(duì)麻醉有什么影響？術(shù)前評(píng)估包括哪些？,一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)大約有1800萬(wàn)嗜酒者，麻醉醫(yī)師術(shù)前評(píng)估時(shí)常會(huì)遇到此類問(wèn)題。酒精依賴癥是一種多系統(tǒng)疾病，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吸入性麻醉藥和靜脈誘導(dǎo)藥

22、有較高的耐受性。圍術(shù)期因酒精戒斷常常有癲癇發(fā)作或譫妄、抽搐。有些患者給與鎮(zhèn)靜催眠藥后呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。實(shí)施區(qū)域麻醉時(shí)還可能導(dǎo)致外周神經(jīng)病變。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓和酒精性心肌病（充血性心衰，心律失常，心臟抑制等）。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為胃腸炎、消化道出血、肝炎、胰腺炎等。,,長(zhǎng)期飲酒使肝代謝加快，增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松藥的耐受性。而一旦出現(xiàn)肝功能受損，則出現(xiàn)藥效增加、凝血障礙。代謝與營(yíng)養(yǎng)異常包括低鈉、低鉀、低鎂、低鈣。嗜酒者還可能患白

23、細(xì)胞減少癥和貧血。肝臟疾病除凝血障礙外，還有血小板減少及DIC傾向。酒精依賴癥容易漏診，因?yàn)榉裾J(rèn)事實(shí)的現(xiàn)象十分突出。詢問(wèn)“CAGE”常常比簡(jiǎn)單的提問(wèn)“呢每天喝多少酒”更有價(jià)值：C：你是否會(huì)偶爾減少飲酒量？A：當(dāng)別人指責(zé)你的飲酒習(xí)慣時(shí)，你是否很不耐煩？G：你飲酒時(shí)是否有罪惡感？E：早晨是否不愿睜開(kāi)眼睛？,了解患者飲酒量、頻率及近期最多飲酒量；詢問(wèn)有無(wú)戒斷癥狀及既往戒酒情況；注意早期戒酒癥狀（震顫、激動(dòng)、定向力降低、心率增快）；肝臟

24、受損狀況（肝掌、蜘蛛痣、黃疸、性欲低下、月經(jīng)不調(diào)、腮腺及淚腺增大、凝血障礙）；有無(wú)高血壓、心肌??；采用局部檢測(cè)技術(shù)可發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)病變。實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、血糖、肝酶、白蛋白、膽紅素、凝血功能、離子，術(shù)前ECG。如果發(fā)現(xiàn)患者帶有酒精氣味或懷疑飲酒可能，應(yīng)檢測(cè)血漿酒精含量。如為急診手術(shù)，則按“飽胃”處理；如為擇期手術(shù)，則應(yīng)延期。,18、如何評(píng)估急性酒精中毒的麻醉？,50%以上的車禍、67%的自殺和

25、35%的傷害事件與酒精有關(guān)，是15-45歲年齡段的第一死亡原因。急診手術(shù)中，許多患者處于酒精中毒狀態(tài)。所有患者均應(yīng)認(rèn)為處于“飽胃”狀態(tài)。某些脫水患者是由于酒精抑制ADH分泌所致。因血管擴(kuò)張，患者有低血壓傾向，有些還伴有低體溫。因患者一部分處于麻醉狀態(tài)，故MAC值降低，且加重鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物對(duì)心血管及呼吸系統(tǒng)的抑制。單純飲酒出現(xiàn)的意識(shí)改變，應(yīng)警惕有無(wú)腦損傷和/或代謝紊亂（乳酸性酸中毒、酒精性酮癥酸中毒、低血糖）。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血漿酒精含

26、量測(cè)定、藥物檢測(cè)（通常含多種藥物）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血糖、肝功能、凝血功能、離子、ECG。大多數(shù)急性酒精中毒患者患有慢性酒精依賴癥，因此，上一問(wèn)題中提及的所有注意事項(xiàng)均適用。,19、小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？,小兒上呼吸道病毒性感染（URI）改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道對(duì)機(jī)械性、化學(xué)性或其他刺激物的反應(yīng)性，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。研究證明URI后，肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)可持續(xù)2周，甚至6-7

27、周，新生兒危險(xiǎn)更高，且插管時(shí)也容易發(fā)生危險(xiǎn)。1991年出版的《麻醉學(xué)》建議URI后至少7周應(yīng)盡量避免麻醉。然而實(shí)際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。如果無(wú)癥狀期僅為4-7周，則擇期手術(shù)將無(wú)限期推遲。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并（未合并）下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起，而是起于過(guò)敏或血管性鼻炎。未合并URI時(shí)，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱

28、低于38℃。嚴(yán)重URI或LRI患兒均應(yīng)推遲手術(shù)。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進(jìn)行手術(shù),20、麻醉前用藥的原因和注意事項(xiàng)有哪些？,（1）原因包括①安慰患者：包括解除焦慮、不安、失眠、疼痛；②減少胃液分泌，提高胃液pH；③減少氣道分泌；④減少惡心、嘔吐發(fā)生率；⑤降低自主神經(jīng)反射（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）；⑥預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)；⑦合并癥的繼續(xù)治療；⑧預(yù)防感染。,（2）麻醉前用藥應(yīng)注意以下情況①

29、身體一般狀況（ASA分級(jí)）；②年齡和體重；③焦慮及痛閾水平；④既往用藥史及藥物成癮史；⑤既往麻醉有無(wú)惡心、嘔吐；⑥過(guò)敏史；⑦住院患者/門(mén)診患者；⑧手術(shù)方案。,21、什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)患者麻醉前理想狀態(tài)是什么？,心理準(zhǔn)備始于麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視。訪視時(shí)應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序，并回答患者提出的各種問(wèn)題。擇期手術(shù)患者術(shù)前理想狀態(tài)應(yīng)該是焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。,22、麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物的目的和常用藥物有哪些？,

30、術(shù)前并非必須應(yīng)用抗膽堿藥，應(yīng)因人而宜。應(yīng)用抗膽堿藥物的目的是解除迷走效應(yīng)、抑制唾液分泌、鎮(zhèn)靜、遺忘及止吐。常用的三種藥物為阿托品、東莨菪堿、胃長(zhǎng)寧。應(yīng)用纖維喉鏡插管時(shí)，抑制唾液分泌極為重要。分泌物減少能提高視野可視度，并加強(qiáng)局麻藥作用。解迷走效應(yīng)可降低氣道反應(yīng)性。三種常用抗膽堿藥物作用及效能比較阿托品 東莨菪堿 胃長(zhǎng)寧心率增快 +++ + ++抑制唾液分泌 + +++ ++鎮(zhèn)靜遺忘 + +++ —CNS毒性 + ++ —食

31、管下段括約肌松弛 ++ ++ ++注：—：無(wú)；+：輕度；++：中度；+++：重度,23、何時(shí)需用術(shù)前藥來(lái)減弱交感神經(jīng)興奮性？常用藥物有哪些？,高血壓患者麻醉插管前后常有明顯的血壓升高，冠心病患者對(duì)淺麻醉下刺激所致的心動(dòng)過(guò)速耐受極差，這些患者術(shù)前應(yīng)用交感神經(jīng)抑制藥有很大好處。此類藥物包括可樂(lè)定、β-受體阻滯藥及大劑量阿片類藥物，但后者不能用于術(shù)前，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸抑制?？蓸?lè)定使中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2-受體激動(dòng)劑，術(shù)前口服5μg/Kg可減少

32、不良刺激所致的血壓及心率反射，同時(shí)減少麻醉藥用量的40%?？蓸?lè)定與β-受體阻滯藥或鈣離子拮抗劑同時(shí)應(yīng)用，可導(dǎo)致明顯的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致術(shù)后嗜睡。,24、小兒患者術(shù)前用藥重要嗎？,小兒患者術(shù)前用藥十分重要！因兒童不易進(jìn)行術(shù)前心理準(zhǔn)備。離開(kāi)父母或?qū)Υ蜥樀目謶挚蓪?dǎo)致嚴(yán)重緊張不安，因此大多數(shù)患兒麻醉前應(yīng)給予口服鎮(zhèn)靜劑。與成人插管時(shí)所致的心動(dòng)過(guò)速相反，兒童多因迷走神經(jīng)張力升高而發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，故嬰幼兒麻醉誘導(dǎo)插管前常規(guī)靜脈或肌肉給與

33、抗膽堿藥物，且劑量應(yīng)偏大?；純?個(gè)月齡左右即應(yīng)給予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，因?yàn)榇四挲g患兒離開(kāi)父母時(shí)已表現(xiàn)出焦慮不安，而6個(gè)月齡以前，患兒對(duì)離開(kāi)父母尚無(wú)負(fù)面反應(yīng)。,25、自主神經(jīng)功能失常在病史和體檢時(shí)如何判定？,自主神經(jīng)功能失常的癥狀和體征包括：直立性血壓變化，血管收縮，膀胱、直腸及性功能失常。應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)直立性低血壓，視力模糊，出汗減少或多汗，口、眼干燥或流淚，四肢發(fā)冷或蒼白，尿失禁或排空不能，腹瀉或便秘或陽(yáng)萎，應(yīng)了解用藥史，包括違禁藥和飲酒等。

34、在體檢時(shí)，體位性低血壓和心律改變是最重要的證據(jù)。,26、偏癱患者麻醉前考慮的主要問(wèn)題是什么？,長(zhǎng)期的偏癱患者常伴有各臟器功能低下，同時(shí)伴有交感張力下降，因此偏癱病人麻醉前考慮的主要問(wèn)題應(yīng)該是：患者的應(yīng)激能力儲(chǔ)備不足，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下，可造成圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。,27、高血壓可作為延期手術(shù)的唯一指征嗎？,不能！過(guò)去認(rèn)為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著血管活性藥物的大量應(yīng)用，各種不同作用調(diào)

35、節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術(shù)期的高血壓狀況，對(duì)未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。,28、單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M(jìn)行下一步?jīng)Q策？,ST-T改變是麻醉手術(shù)前病人常見(jiàn)的心電圖改變，ST-T改變雖然常見(jiàn)于心肌缺血、心絞痛病人，但心電圖上的ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，在作出心肌缺血或“冠狀動(dòng)脈供血不足”的心電圖診斷之前

36、，必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷，也是進(jìn)一步?jīng)Q策的最重要一步。其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎均可出現(xiàn)ST-T改變；自主神經(jīng)功能紊亂、藥物、損傷、過(guò)度焦慮也可引起非特異性ST-T改變；另外，心室肥大、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯等可引起繼發(fā)性ST-T改變。,29、小兒選擇全身麻醉對(duì)智力有影響嗎？,沒(méi)有證據(jù)表明全身麻醉（包括全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉）對(duì)兒童智力有影響。近來(lái)研究大多數(shù)集中在全麻藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的影響，包括

37、精神行為狀態(tài)如意識(shí)、認(rèn)知、定向力、記憶、語(yǔ)言等，許多分子水平的研究還只停留在動(dòng)物試驗(yàn)階段。,30、麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術(shù)有界定原則嗎？,應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)判問(wèn)題，麻醉醫(yī)師亦應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽(yáng)性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個(gè)最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這一點(diǎn)永遠(yuǎn)是這一問(wèn)題的界定原則。,31、低血鉀患者的麻醉與手術(shù)

38、指征能放寬嗎？,單純的低血鉀已不像過(guò)去傳統(tǒng)的認(rèn)為有界定標(biāo)準(zhǔn)（3.5mmol/L），低于該值將考慮延期手術(shù)。低血鉀和鉀缺乏是兩個(gè)不同的概念，低血鉀完全可以在機(jī)體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來(lái)。低血鉀雖然理論上對(duì)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻醉臨床實(shí)踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠(yuǎn)沒(méi)有理論預(yù)計(jì)的多和嚴(yán)重。因此，對(duì)于無(wú)癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5 mmol/L）病人無(wú)需延期手術(shù)，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報(bào)道，反復(fù)復(fù)查血鉀不低于3.0

39、mmol/L、心電圖沒(méi)有改變的無(wú)癥狀患者，麻醉或圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率并不增加。值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0 mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長(zhǎng)期服用利尿藥及強(qiáng)心甙）的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀。,32、婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？,經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過(guò)多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其

40、應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率；女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。,33、麻醉前應(yīng)將血糖控制在什么水平才能進(jìn)行手術(shù)？,目前尚沒(méi)有一致的意見(jiàn)。手術(shù)前血糖的高低在一定范圍內(nèi)與麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒(méi)有明顯的相關(guān)性。重要的是高血糖在持續(xù)時(shí)間、術(shù)前是否采取了控制措施以及控制效果如何，同時(shí)，考慮是否伴有電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、低血容量或臟器功能障礙也是非常重要的。一般認(rèn)為

41、，擇期手術(shù)病人空腹血糖應(yīng)該控制在。8.3 mmol/L（150mg/dl）以下，最高不超過(guò)11 mmol/L(200mg/dl)，尿糖、尿酮體陰性。,34、如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？,原因明確（如膿腫）的發(fā)熱即便在39℃以上，對(duì)麻醉與手術(shù)的安危并無(wú)實(shí)質(zhì)性影響。對(duì)于原因明確的慢性中度發(fā)熱，機(jī)體消耗并不嚴(yán)重，麻醉手術(shù)耐受仍然良好。因此，發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問(wèn)題是能否明確發(fā)熱的原因。第一，是否是呼吸道感染

42、的先兆；第二，有無(wú)惡性高熱的誘因和征象；第三，是否與天氣或藥物有關(guān)；第四，有無(wú)其他隱匿性感染灶。,35、對(duì)患者和家屬的意愿應(yīng)該更尊重哪一個(gè)？,原則上只要患者有一定的認(rèn)知能力，那么他或她的意愿永遠(yuǎn)是第一位的，因?yàn)檫@是病人的權(quán)利，即便這種意見(jiàn)可能與疾病的治療或良好結(jié)局有抵觸，但醫(yī)師和家屬不能將自己的意愿強(qiáng)加于病人。病人是疾病的承受者，病人不接受或拒絕治療可能是出于擔(dān)心、恐懼等心理，可以通過(guò)說(shuō)服、開(kāi)導(dǎo)加以改變。家屬的意愿表面觀可能都是善意的，