麻醉前病情評估課件

1、麻醉前對病情的評估趙秋吾,指評價和估量。專業(yè)機構和人員，按照國家法律、法規(guī)和資產評估準則，根據特定目的，遵循評估原則，依照相關程序，運用科學方法，進行分析、估算并發(fā)表專業(yè)意見的行為和過程。,評估的概念,第一節(jié) 麻醉前檢診(訪視),,一、重要性,1、麻醉前對病人檢診和評估，是進行或完善術前準備和制定最適合病人麻醉方案的基礎。2、提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復，降低醫(yī)療費用。,3、擴大了麻醉手術適應癥。4、避免臨時取消手術或發(fā)生

2、嚴重麻醉事件。5、有助提高病人的滿意度。,1、獲得病史、體格檢查、實驗室檢查和特殊檢查結果，進行必要的體格檢查，注意病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷需否作進一步檢診或完善術前準備。,二、目的,2、指導病人配合麻醉，解除病人精神負擔，取得病人的同意和信任。3、針對病人特殊情況，與經治外科醫(yī)師取得共識。,1、閱讀病歷，了解詳細病史，各種檢查結果。 2、分析病理生理情況、具體病情特點。粗略評估：按ASA病情和體格情況分級，并對全身情況及

3、各器官、系統功能作出相應評價。,三、基本內容,3、根據評價結果，采取對策（包括延遲手術），制定合適的麻醉方案。,1級病人的重要器官、系統功能正常。對麻醉和手術耐受良好，正常情況下沒有什么風險。 2級有輕微系統性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小。,ASA分級,3級有嚴重系統性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術有一定風險。,4級有嚴重系

4、統性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，己喪失工作能力，生命安全面臨威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大。,5級病情危重，瀕臨死亡，手術是孤注一擲。麻醉和手術異常危險。 這種分類也適用于急癥手術。在評定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。,第二節(jié) 全身情況和各器官系統 的檢診,一、全身情況,發(fā)育：發(fā)育不正?？砂l(fā)生麻醉穿刺、氣管插管困難等。體重：過度肥胖易并發(fā)相關疾病，麻醉后易發(fā)生并發(fā)癥

5、。體重近期顯著減輕者麻醉耐受力差。營養(yǎng)：營養(yǎng)不良對麻醉和手術耐受力均差。,1、病人術前呼吸系統感染者術后呼吸系統并發(fā)癥較正常者高4倍。因此，因在感染得到充分控制1～2周，才能實施擇期手術。,二、呼吸系統,2、對肺結核（空洞型），慢性肺膿腫，重癥支氣管擴張癥等應警惕窒息發(fā)生，全身麻醉時應插入雙腔支氣管導管。,3、慢阻肺（COPD）：包括慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘?？蓪е路喂δ車乐厥軗p。起其功能因素（如缺氧、高二氧化

6、碳血癥、前列腺素等）比解剖因素更重要。處理：控制感染、停止吸煙、降低氣管和支氣管的應激性。,肺活量<60%；通氣儲量百分比<70%；FEV1.0/FVC%<60%或50%術后可能發(fā)生呼吸功能不全。FVC<15ml/kg術后肺部并發(fā)癥顯著增加。,肺功能的評估,MVV40L或MVV占預計值50%～60%為評價手術安全指標。 <50%稱為低肺功能。<30%列為手術禁忌。,1、屏氣試

7、驗：﹥30秒為正常；﹤20秒肺功能顯著不全。2、吹氣試驗：呼氣時間﹤3秒為正常；﹥5秒表示阻塞性通氣障礙。3、吹火柴試驗：不能吹滅表示FEV１0/FVC%<60%；FEV１﹤1．6L；最大通氣量﹤50L。4、病人呼吸困難程度。,床旁測試肺功能方法,提示氣道處理困難的體征：不能張口；頸椎活動受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。,氣道評估,Langeron提出五項面罩通氣困難因素：年齡>5

8、5歲；BMI>26kg/m2；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。面、頸或胸部損傷: 評價其對氣道的影響。,頭頸部：雙側鼻孔及鼻道，鼻中隔；張口，舌體，牙齒及牙齦，扁桃體及顎部有無異常；測頦甲距離：6.5cm以上；頸椎活動度；有無氣管造口或造口瘢痕，治療氣道的并發(fā)癥。,Mallampati氣道分級評定：Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和顎垂。Ⅱ級：可見咽峽弓、軟腭，但顎垂被舌根部掩蓋而不可見。Ⅲ級：僅可見軟腭。Ⅳ級：僅可見

9、硬腭。 Ⅲ、Ⅳ級預示插管困難，但不是絕對的，應結合頦甲距離判斷。,三、心血管系統,Goldman估計非心臟手術危險性9個因素和計分方法充血性心衰體征，如奔馬律、　頸靜脈壓增高（11分）；6個月內發(fā)生過心梗（10分）；室性早搏>5次/分鐘（7分）；非竇性心律或房性早搏（7分）；,心功能測定,年齡>70歲（5分）；急性手術（4分）； 主動脈瓣顯著狹窄?。?分）；胸腹腔或主動脈手術?。?分）；全身情況差（

10、3分）。,下面任何一種情況均屬全身情況差 PaO249 mmHg； K+7.5 mmol/L；肌酐>270 mol/L；SGOT異常；慢性肝病。,累計53分；按積分多少分為四級：I級 0-5分；麻醉手術較安全。II級 6-12分；麻醉手術有一定風險。III級 13-25分；麻醉手術風險較大，術 前準備應充分。IV級 ≥26分；麻醉手術風險極大，威脅 生命的并發(fā)癥達22%

11、，占術中、術后死亡病 人的半數。,竇性心律失常：過速、過緩（迷走神經張力過大，藥物，病竇）。室上性心動過速: 多無器質性心臟??；器質性心臟病，甲亢，藥物中毒。,心律失常,早搏：1）一過性或偶發(fā)性房、室性早搏； 2）頻發(fā)，二聯律、三聯律或成對，多源性， R on T，易誘發(fā)室速和室顫。,陣發(fā)性室速：藥物治療不佳；需有電復律和　　　電除顫的準備。,,,,房顫：可致嚴重的血流動　力學紊

12、亂、心絞痛、昏厥、　體循環(huán)栓塞和心悸不適；未復律者，麻醉前心率：80次/分左右；至少<100次/分。,束支傳導阻滯：右束支；左束支（左前、左后分支）；雙分支或三分支阻滯；發(fā)展成房室傳導阻滯。房室傳導阻滯：包括I度；II度（莫氏I型、II型）；III度。,莫氏II型和莫氏I型心率<50次/分鐘；應準　備起搏器；III度病人手術時安裝起搏器或　做好起搏準備。,繼發(fā)性高血壓：特別警惕為未經診斷的嗜鉻細胞瘤。高血壓?。褐?/p>

13、要臟器是否受累及程度；舒張壓升高比收縮壓升高危害更大；多年高血壓，不要求很快降至正常，應緩慢平穩(wěn)降壓。,高血壓,心肌梗死：治療方面進步。麻醉處理：注意心功能的維護、支持，盡可能保持氧供-氧需平衡。不穩(wěn)定性心絞痛：近期發(fā)作，心電圖明顯缺血表現，圍術期心梗發(fā)生率26%。,其他,心臟擴大或心胸比>0.7：病人高危。肥厚性心肌病：麻醉危險性比較大。2個月內或正處于充血性心力衰竭：不宜擇期手術；　急癥例外，如妊高征。,四、

14、肝臟,肝功能輕度異常：一般情況下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：危險性極大，如晚期肝硬化、嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等。,肝病急性期：除急癥外，手術禁忌；凝血機制障礙等嚴重并發(fā)癥。實驗室檢查：關注蛋白質合成、膽紅素代謝、凝血機制和藥物的生物轉化。,麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和一些 非去極化肌松藥等，多數在肝中降解。血漿白蛋白水平低下時藥物和白蛋白

15、結合減少而活性部分增多，藥效增加。,許多藥物或/和其代謝產物均主要經腎臟排泄。,五、腎臟,甲狀腺：甲亢、腺瘤、結節(jié)性甲狀腺病。糖尿?。鹤⒁庑g中低血糖。腎上腺疾?。耗I上腺皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質功能不全。,,六、內分泌系統,七、中樞神經系統,1、對病人的神志狀態(tài)和顱高 壓進行判斷。2、對昏迷的程度進行判斷。3、對病人有無驚厥、錐體外 系綜合癥進行了解。4、判斷有無脊髓功能障礙。,八、胃腸道,1

16、、對急診病人評估有無“飽胃”。2、采取預防措施避免發(fā)生嘔吐誤吸。3、保證呼吸道通暢，防止嚴重肺部并發(fā)癥。4、評估水、電解質、酸堿失衡情況。,九、水、電解質、酸堿平衡,1、了解水、電解質、酸堿平衡狀態(tài)。2、全面分析水、電解質、酸堿失衡原因：原因或潛在病情。水電解質與電解質之間的關系。電解質與酸堿平衡之間的關系。慢性電解質異常的糾正。,常用抗凝藥物：阿司匹林：術前1-2周停藥。華法林：術前3-5日停藥。銀杏屬：術

17、前36小時停藥。人參：術前至少7日停藥。,十、血液病,第三節(jié) 麻醉和手術的危險因素,生命重要器官手術；急診手術；失血量大手術；生理干擾大的手術；新開展的手術；臨時改變手術方式。,手術方面的風險因素：,麻醉本身的風險因素,麻醉前評估失誤；臨時改變麻醉方式；急診手術的麻醉；麻醉技術；麻醉設備。,麻醉前風險評估,既往病史的追蹤評價： 1、心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能評價； 2、糖尿病的評價； 3、甲狀腺功能

18、評價； 4、出凝血功能評價； 5、血栓形成因素評價。,麻醉和手術都具有創(chuàng)傷性，甚至引起應激反應；手術不是治療疾病的唯一手段；正確評估重要器官功能十分重要；對麻醉和手術適應證進行客觀　評價、選擇適宜的手術時機是　關鍵。,麻醉醫(yī)師應充分了解認識麻醉、術中、術　后可能出現的并發(fā)癥；對可能發(fā)生的麻醉手術風險采取各種監(jiān)測　方法及治療措施。,第四節(jié) 對麻醉前治療用藥的評估,一、抗高血壓藥,了解患者服用何種抗高血 壓藥

19、物；該抗高血壓的藥理特點；不主張在術前停藥： 理由：避免血壓重新波動；防止發(fā)生撤藥綜合癥。,二、腎上腺受體阻滯藥,對已用受體阻滯藥的病人應 注意與麻醉藥的相互作用。選用對循環(huán)影響小的麻醉藥物。加強麻醉管理。注意機體失血、麻醉便淺不會出現心率增快 的現象。,結 語,麻醉前對病情的正確評估，是麻醉科醫(yī)師所必須具備的基本基礎知識、基本理論和基本技能；是不可忽視的基本問題，是指導臨床麻醉的理論依據。,謝謝！,,謝 謝!