術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉相

1、術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉相關(guān)問題,無錫二院麻醉科 王冬青,一、術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)問題二、常用局麻藥三、椎管麻醉常見不良反應(yīng)及處理,一、術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)問題,手術(shù)麻醉病人危險(xiǎn)性估計(jì)： 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）體格情況評(píng)估分級(jí) . 分級(jí) 評(píng) 估 標(biāo) 準(zhǔn) . Ⅰ

2、 健康病人 Ⅱ 輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限 Ⅲ 重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受限 Ⅳ 重度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷治療 Ⅴ 頻死病人，不論手術(shù)與否，在24小時(shí)內(nèi)不太可能存活.,圍術(shù)期危險(xiǎn)因素 --不可變的因素： 病人年齡、手術(shù)類型、手術(shù)急慢程度 醫(yī)療單位的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、設(shè)備條件等 --可變的因素： 主要指術(shù)前病人的

3、生理病理狀況，及病理性危險(xiǎn)因素，術(shù)前能否調(diào)整到最佳狀態(tài)。 一定要重視術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，權(quán)衡利弊 （患者、家屬態(tài)度、經(jīng)濟(jì)、麻醉醫(yī)師、醫(yī)院條件）,常規(guī)準(zhǔn)備項(xiàng)目： 三大常規(guī)、ECG、胸片、肝腎功能、二對(duì)半、HIV、血電解質(zhì)。 根據(jù)病人及手術(shù)需要作相應(yīng)的檢查（血?dú)?、電解質(zhì)、心超、肺功能等）。,術(shù)前用藥：傳統(tǒng)觀念應(yīng)予糾正（手術(shù)病人術(shù)前常規(guī)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥）。 術(shù)前

4、有疼痛病人才考慮用止痛藥，抗膽堿類藥僅在需要時(shí)通過靜脈用藥、老年和危重病人慎用術(shù)前藥。 麻醉前禁食問題：,各主要系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)（僅供參考）心血管系統(tǒng)：1、治療高血壓 目地在于降低心肌耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)、預(yù)防心肌缺血心力衰竭和腦血管意外。 擇期手術(shù)：盡可能使舒張壓控制在100mmHg以下，不能以一次測(cè)定為準(zhǔn)。(180/105). 降壓藥口服至手術(shù)當(dāng)天早晨。 服用利血平降壓

5、者應(yīng)停藥1周。,2、冠心病患者 心肌梗塞—應(yīng)推遲至6個(gè)月后手術(shù)。 心絞痛—應(yīng)推遲至3個(gè)月后手術(shù)。 服用阿司匹林—應(yīng)停藥1周。 注意隱性冠心病，左束支傳導(dǎo)阻滯一般認(rèn)為存在冠心病，手術(shù)、麻醉、應(yīng)激反映、藥物均可誘發(fā)，術(shù)前檢查心功能，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。,3、心律失常患者 術(shù)前應(yīng)常規(guī)查心電圖。盡管尚缺乏能證實(shí)心電圖與心臟意外之間關(guān)系的資料，但對(duì)年齡超過40歲及某些病例術(shù)前常規(guī)檢查心電圖

6、，仍有預(yù)測(cè)心臟意外的作用 快速房顫、頻發(fā)室早、多元多發(fā)室性早搏，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的比例明顯增加。,心臟功能分級(jí)及其臨床意義 心臟功能 屏氣試驗(yàn) 臨床表現(xiàn) 臨床意義 麻醉耐受力Ⅰ 30s以上 普通體力勞動(dòng)，負(fù)重快速步行 心功能正常 良 好 上下坡，無心慌

7、氣短Ⅱ 20-30s 勝任正常活動(dòng)，但不能跑短 、 心功能較差 處理恰當(dāng) 做較用力工作，否則會(huì)心慌氣 可以耐受Ⅲ 10-20s 只能靜坐、臥床休息，輕度體 心功能不全 有一定風(fēng)險(xiǎn) 力勞動(dòng)后即感心慌氣短 Ⅳ 10s已內(nèi) 只能平臥，端坐呼吸，

8、肺底啰 心功能衰竭 手術(shù)應(yīng)推遲 音，任何即感心慌氣短 。,4、關(guān)于安裝心臟起搏器問題 -Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 -雙束支傳導(dǎo)阻滯（右伴左前或后半束支） -病態(tài)竇房結(jié)綜合征 -竇性心動(dòng)過緩曾有暈厥、高血壓或冠心病，阿托品試驗(yàn)陽性。 -有冠心病伴慢性心律失常，阿托品試驗(yàn)陽性。 -竇性心動(dòng)過緩，R-R間期長達(dá)3s

9、以上，阿托品試驗(yàn)陽性。 -行膽囊和盆腔手術(shù)者伴有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，HR＜50次/min，阿托品試驗(yàn)陽性。 --完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（看手術(shù)情況定） --完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（影響較?。?呼吸系統(tǒng) 急性上呼吸道感染；哮喘、老慢支；鼾癥 困難氣道患者 （頸部巨大腫塊、頸短、張口困難、牙齒嚴(yán)重缺損、頸椎活動(dòng)受限等）,消化系統(tǒng) 低蛋白血癥；急性肝炎，一般禁止施行手術(shù)；肝功能嚴(yán)重?fù)p害術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。

10、泌尿系統(tǒng) 腎功能嚴(yán)重?fù)p害；電解質(zhì)平衡失調(diào)。,內(nèi)分泌系統(tǒng) --糖尿?。豪硐氲哪繕?biāo)，空腹3.9-5.6mmol/L,可接受的標(biāo)準(zhǔn)為3.3-8.3mmol/L。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應(yīng)禁止擇期手術(shù)--嗜鉻細(xì)胞瘤(苯芐胺、β受體阻滯劑、擴(kuò)容)―甲狀腺功能減退，要經(jīng)過認(rèn)真的內(nèi)科準(zhǔn)備，糾正低蛋白血癥等，才能手術(shù)。,血液系統(tǒng) 口服抗凝劑者，因停藥1周；血小板6萬以上；貧血8G以上。 血友病 部分凝血活酶延

11、長＞10s(35-45s) 凝血酶原時(shí)間＞20s（11-15s） 婦女月經(jīng)期，手術(shù)出血量增多，擇期手術(shù)應(yīng)推后。,麻醉選擇原則 （任何麻醉方法都有優(yōu)缺點(diǎn)）1、最熟煉的方法即是最好的方法2、病情嚴(yán)重者應(yīng)選用對(duì)全身影響最小的方法3、臍以下手術(shù)可首選椎管麻醉,二、常用局麻藥,脂類： 普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因（皮試問題?。０奉?； 利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因

12、、羅哌卡因,局麻藥局麻或神經(jīng)阻滯一次最大劑量 計(jì)算局麻藥劑量和比較局麻藥毒性 通常都以普魯卡因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)換算。 普魯卡因800-1000mg 1（毒性） 丁卡因40-60mg 10 利多卡應(yīng)400mg 2 布比卡因＜ 2mg/kg 4-

13、6 左旋布比卡因＜150mg 羅哌卡因200mg 要有單位時(shí)間概念！,局麻藥常見不良反應(yīng) 所有的局麻藥都有一定的毒性，主要與藥物濃度、劑量、接觸時(shí)間和局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。 組織毒性：無，注入皮膚、皮下一般不會(huì)影響傷口愈合。 神經(jīng)毒性：利多卡因＞丁卡因＞布比卡因＞羅呱卡因； 心臟毒性：布

14、比卡因＞羅呱卡因＞丁卡因＞利多卡因（布比卡因如 出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，尚無有效搶救辦法）。,全身毒性反應(yīng)：為單位時(shí)間內(nèi)血中局麻藥濃度超過機(jī)體耐受力出現(xiàn)的一系列中毒癥狀。早期有口舌麻木、頭暈、耳鳴，隨著中毒加深，出現(xiàn)語言不清、神經(jīng)錯(cuò)亂、肌顫、驚厥、紫紺、心率及血壓下降、心律失常、昏迷、呼吸心跳停止等。,處理：（對(duì)癥、及時(shí)） ①立即停止用藥； ②吸氧、輔助呼吸； ③用安定或硫苯妥鈉； ④有低

15、血壓時(shí)，用滲壓藥或擴(kuò)容； ⑤治療心律失常； ⑥心跳停止者心肺復(fù)蘇； ⑦反應(yīng)特別嚴(yán)重者，可考慮換血。,高敏反應(yīng) 少數(shù)病人用很少的劑量即出現(xiàn)毒性反應(yīng)，與個(gè)體對(duì)局麻藥的耐受性差異有關(guān)，高敏反應(yīng)較為強(qiáng)烈，有時(shí)甚至危及生命，預(yù)防和處理同毒性反應(yīng)。,變態(tài)反應(yīng) 真正的局麻藥變態(tài)反應(yīng)很罕見，其發(fā)生率只占局麻藥不良反應(yīng)的2%。脂類引起的變態(tài)反應(yīng)多見，一般認(rèn)為，脂類局麻藥的殘根與免疫球蛋白E形成半抗原有關(guān)（以前用過?。?/p>

16、 臨床表現(xiàn)；蕁麻疹、氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、紫紺、過敏性休克等。,預(yù)防： ①了解過敏史；②皮試；③換另一類藥；④麻醉前用安定和抗過敏藥；⑤備好急救藥品及用具。 處理： ①使用抗組胺藥、腎上腺素、激素、氨茶堿等；②加壓給氧，輔助呼吸，必要時(shí)氣管切開；③循環(huán)支持；④心肺復(fù)蘇。,局麻藥不良反應(yīng)常見原因及防范措施小結(jié) 劑量過大---減少用量、最低有效濃度、注意單位時(shí)間用量 主藥過快

17、---控制速度、分次應(yīng)用 進(jìn)入血管---推藥前、中多次回抽 吸收過快---加1：20萬腎上腺素 老年體弱---減少用量、降低濃度 藥物過敏---用藥前皮試、詢問過敏史，急救措施常備不懈,三、椎管麻醉常見不良反應(yīng)及處理,椎管內(nèi)麻醉是國內(nèi)最常用的麻醉方法之一 椎管內(nèi)麻醉的不良反應(yīng)可分為意外和并發(fā)癥，而意外和不良反應(yīng)之間并無明確的界限，但意外總發(fā)生

18、在麻醉的即刻，并發(fā)癥則多發(fā)生在麻醉后。有些意外很難以作有效的預(yù)防（如導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外間隙的血管內(nèi)所發(fā)生的局麻藥毒性反應(yīng)）。,麻醉中可能出現(xiàn)的問題：——全脊髓麻醉 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，關(guān)鍵是思想重視、有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效搶救。 預(yù)防：穿刺謹(jǐn)慎、規(guī)范操作、不勉強(qiáng)穿刺、試驗(yàn)劑量、必需監(jiān)測(cè)、全面觀察。 處理：對(duì)癥處理，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，請(qǐng)人協(xié)助處理，等待麻醉藥作用消失。,硬膜外血腫是最嚴(yán)

19、重的并發(fā)癥之一，關(guān)鍵是思想重視、有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)手術(shù)。硬膜外穿刺出血發(fā)生率20％左右，血腫發(fā)生率10萬分之1，但發(fā)生率可能會(huì)提高。嚴(yán)格掌握硬膜外麻醉禁忌癥，要重視高危病人： （肝功能不好、高血壓、糖尿病、長期服用阿司匹林、非甾體抗炎藥、硬膜外反復(fù)穿刺、圍術(shù)期使用抗凝劑，等）。,關(guān)于應(yīng)用抗凝藥患者選用硬膜外麻醉的問題 —溶栓治療（鏈激酶、尿激酶、t-PA）的病人，10天內(nèi)不宜行硬膜外阻滯。 —應(yīng)用華法林

20、者選擇椎管麻醉，術(shù)前4-5天仃藥，應(yīng)使凝血狀態(tài)恢復(fù)正常，PT正?；驕y(cè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.6。,—預(yù)防性皮下注射肝素:已應(yīng)用肝素者，應(yīng)在停用肝素4-6小時(shí)后（預(yù)先檢查APTT、血小板計(jì)數(shù)正常），再穿刺置管，拔除導(dǎo)管應(yīng)重新評(píng)價(jià)患者的凝血功能，術(shù)中使用肝素者應(yīng)在肝素作用消失（最后一次使用2-4小時(shí)）拔導(dǎo)管。,—預(yù)防深靜脈血栓形成應(yīng)用低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin,LMWH）的患者，可增

21、加脊髓血腫的危險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)用LMWH，至少12h后（大劑量需24h后）,才考慮椎管內(nèi)麻醉；穿刺針或置管有活動(dòng)性出血應(yīng)推遲或取消手術(shù)；術(shù)后應(yīng)用LMWH，應(yīng)在拔管2h后進(jìn)行，預(yù)防性血栓治療最好術(shù)后24h再用LMWH。,--阿斯匹林不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，40-50mg/d的阿司匹林就足以完全抑制血小板環(huán)氧化酶功能，在血小板的生存期內(nèi)（8-10天），其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持其正常的聚集功能。服用阿斯匹林

22、連續(xù)7天可完全抑制環(huán)氧化酶活性，硬膜外阻滯前必須停藥，德國、西班牙認(rèn)為仃藥3天，北京協(xié)和醫(yī)院要求停藥至少一周以上。,硬膜外血腫的診斷、治療、預(yù)防： 診斷： 有椎管麻醉史，特別是在局麻藥作用消失后，感覺與運(yùn)動(dòng)未恢復(fù)，或恢復(fù)后又消失，或伴有大小便失禁，腰背痛等表現(xiàn)者，及時(shí)行CT或MRI檢查可明確診斷（壓迫引起癱瘓的主要原因除直接壓迫脊髓外，脊髓血管受壓閉塞也是非常重要的因素）。有早期癥狀者要及時(shí)檢查（術(shù)畢盡量不用長效

23、藥）。 治療：早期手術(shù)清除血腫（8小時(shí)內(nèi)） 預(yù)防： 嚴(yán)格掌握禁忌癥、熟練規(guī)范操作，對(duì)于高度懷疑的患者，應(yīng)重視麻醉隨訪，密切觀察。,血壓下降 最常見的情況，如處理不及時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重問題（尤其是老年、心臟病、高血壓患者）。 原因：交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過廣、病人情況（脫水、衰弱、高血壓）等。 預(yù)防：麻醉前充分的準(zhǔn)備，麻醉用藥前擴(kuò)容，麻醉同時(shí)應(yīng)用血管活性藥，控制麻醉平面。 處

24、理：麻黃素6-10mg、多巴胺1-2mg、新福林50-100μg、阿拉明靜滴、加快輸液、吸氧、調(diào)整體位等。,呼吸抑制 原因：高位硬膜外平面控制不當(dāng)、局麻藥濃度過高、輔助用藥不當(dāng)（江陰）。 預(yù)防：控制用藥量和濃度、謹(jǐn)慎阿片類鎮(zhèn)痛藥。 處理：吸氧、輔助呼吸、注意監(jiān)測(cè)、使用拮抗藥。,惡心嘔吐 原因： 血壓過低、手術(shù)牽拉、藥物、疼痛、病人情況。 預(yù)防及處理： 維持血流動(dòng)力學(xué)

25、穩(wěn)定、完善麻醉、局部封閉、應(yīng)用止吐藥、吸氧、氟哌利多（止吐藥＋地塞米松＋氟哌利多）。,寒戰(zhàn) 原因：室溫過低硬膜外麻醉、患者緊張、大量液體庫血輸入，手術(shù)時(shí)間長暴露范圍大。 預(yù)防及處理：清醒病人及硬膜外麻醉時(shí)室溫不能太低（21-25°）、液體庫血加溫、應(yīng)用藥物（曲馬多、氟哌利多、利他林、多沙普侖有效）。,麻醉后并發(fā)癥：——腰背痛（與穿刺損傷、手術(shù)體位、床墊、年齡有關(guān)）?！樽砗箢^痛（與腰麻針孔大小、