三級醫(yī)院解讀

1、以JCI認證為抓手 打造高品質三甲醫(yī)院,鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院朱夫2013、05,大綱,醫(yī)院簡介介紹JCI為何選擇JCI認證評審歷程體會與成效展望未來,醫(yī)院簡介,始建于1922年，原為美國長老會基督院,三級甲等綜合性醫(yī)院江蘇大學附屬人民醫(yī)院核定床位1500張2012年門診量1400000人次2012年出院病人50000人次衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點單位衛(wèi)生部優(yōu)質護理服務示范工程重點聯(lián)系醫(yī)院,經過

2、90年的發(fā)展,,,二、JCI簡介,1、JCI標準是什么？,JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 簡稱JCAHO)，是用于對美國以外的醫(yī)療機構進行認證的附屬機構。,1、JCI標準是什么？,JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式,2、J

3、CI認證是一個嚴謹?shù)捏w系,JCI標準的理念是患者安全和質量持續(xù)改進建立相應的政策、制度和流程最大限度地實現(xiàn)可達到的標準鼓勵持續(xù)不斷的質量改進并符合當?shù)氐奈幕?3、JCI標準（第四版）,分為兩大部分 第一部分：病人服務篇 第二部分：醫(yī)院管理篇 共有十四個章節(jié)，涵蓋320個標準，每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1233要素，主要針對醫(yī)療、護理過程中最重要的環(huán)節(jié)。,例如：,國際病人安全目標 IPSG

4、病人獲得醫(yī)療護理服務的途徑和連續(xù)性 ACC病人健康狀況的評估 AOP醫(yī)院感染的控制與預防 PCI病人及其家屬的權利以及健康教育等 PFR\PFE同時JCI標準也重視公共設施及安全管理 FMS員工資格與培訓 SQE質量改進 QPS醫(yī)院領導層的協(xié)調合作以及信息管理等 GLD\MCI,4、JCI標準的原則是,要求醫(yī)院的管理制度要建立在標準之上醫(yī)生，護士，管理者要有授權，所有員工要有 崗位考核與績效評

5、價，要求醫(yī)院的管理達到相 應的水平，尤其看重醫(yī)院質量的評價依據(jù)，專 家評價，,4、JCI標準的原則是,考核醫(yī)院的重點與國內的方式有不同，對于醫(yī)院的文件，臺帳，硬件建設不做為重點，而重點是對于醫(yī)院的制度建設\醫(yī)療流程\質量的持續(xù)改進\醫(yī)療安全。盡管JCI質量標準為國際統(tǒng)一標準，但也考慮了特定國家的國情，他的大部分標準都是只提供了行動的框架，而將建立質量目標與指標的工作留給了醫(yī)院。,5、JCI的醫(yī)院目標,為病人提供滿足其健康

6、需求的服務協(xié)調各服務流程提高病人的治療效果最大限度的利用醫(yī)療資源,6、評審的核心價值,降低風險保證安全醫(yī)療質量的持續(xù)改進,三、為何選擇JCI認證？,1、JCI與中國,目前，中國共有二十余家醫(yī)院通過了JCI認證，主要有：北京和睦家醫(yī)院 廣州祈福醫(yī)院復旦大學附屬華山醫(yī)院 鄭州市人民醫(yī)院南京華世佳寶婦產醫(yī)院 河南省洛陽正骨醫(yī)院上海兒童醫(yī)學中心

7、 上海和睦家醫(yī)院杭州邵逸夫醫(yī)院 天津泰達國際心血醫(yī)院北京燕化醫(yī)院 浙大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院浙大醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院,2、醫(yī)院管理理念的轉變,JCI帶個我們的核心理念患者安全與質量持續(xù)改進,,醫(yī)院管理核心理念的轉變,救死扶傷，實行革命的人道主義——計劃經濟時代的管理模式,以醫(yī)療為中心，提高醫(yī)療質量——改革開放后強調提高醫(yī)療技術和醫(yī)院基礎建

8、設,以病人為中心，提高客戶滿意度——主要是便民、惠民舉措,患者安全和質量持續(xù)改進——以患者的安全和利益作為核心，這是今后醫(yī)院努力方向,1、國際病人安全六大目標,準確確認病人身份促進有效交流促進高危藥物安全管理確保正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術減低醫(yī)源性感染的風險減低因病人跌倒/墜床所致的傷害,JCI強調：,有【正確】的人 在【正確】的時間 做【正確】的事情,2、六大安全計劃,安全與保衛(wèi)計劃有害物質管理計

9、劃緊急事件管理計劃消防安全計劃公共設施計劃醫(yī)療設備管理計劃,2、六大安全計劃,上述安全目標和安全計劃能夠確?；颊甙踩珕T工安全物品安全環(huán)境安全,3、JCI與等級醫(yī)院,備受業(yè)界關注的《三級綜合醫(yī)院評審標準》于2010年5月出爐①標準更加關注患者安全目標和質量持續(xù)改進②強調基礎質量管理推動 醫(yī)療質量安全的持續(xù)改進方面,3、JCI與等級醫(yī)院,③標準要求醫(yī)院與科室都要建立健全質量與安全

10、 監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題。④更加關注患者就醫(yī)感受。這些與JCI的核心理念和原則是高度一致！,4、尋求新的發(fā)展策略,2008年我院高分通過了三級甲等綜合醫(yī)院評審醫(yī)院領導層進一步思考并尋求新的發(fā)展策略以病人為中心、加強醫(yī)院管理、保障患者安全創(chuàng)高品質三甲醫(yī)院、提升醫(yī)院管理水平！,4、尋求新的發(fā)展策略,3年前，JCI的概念還剛剛才被大家粗略知曉，對其是否符合中國醫(yī)院還存在廣泛的爭議，在中國大陸，只有“浙江邵逸夫醫(yī)院

11、、上海華山醫(yī)院”2家三級綜合性公立醫(yī)院通過了JCI評審醫(yī)院領導層通過對JCI的發(fā)展歷史、核心理念、認證過程以及認證意義的研究，敏銳的意識到JCI評 審的理念、方法的先進性，將會被越來越多的醫(yī)療機構認同和接受。,領導層達成共識,選擇了“以JCI認證為抓手，打造高品質三甲醫(yī)院”發(fā)展策略，毅然選擇了政府規(guī)定動作以外的自選動作。申請JCI認證 2011年1月邀請美國JCI總部評審專家對醫(yī)院進行了為期五天的基線調查。,四、JC

12、I評審歷程,JCI評審歷程,,1、啟動階段2、學習標準3、梳理制度4、全員培訓5、全面實施6、中期評審7、落實整改8、最后沖刺,醫(yī)院JCI歷程,2010年底，醫(yī)院決定開展JCI評審準備工作,2011年1月，基線評估：共計400余項發(fā)現(xiàn),2012年5月，模擬評審：共計250余項發(fā)現(xiàn),2013年4月，JCI正式評審：30余項發(fā)現(xiàn),1、啟動階段,2011年1月邀請美國JCI總部進行基線調查 調查顯示：我院對照JCI標

13、準，存在400多條問題2011年5月成立JCI辦公室由院領導掛帥擔任JCI辦公室主任,全員動員,對全院員工進行不同層面的動員（科主任、中層干部、基層員工）,統(tǒng)一思想統(tǒng)一認識全員參與,2、學習JCI標準及衡量要素,組織員工學習JCI標準及衡量要素對JCI標準的十四個章節(jié)、320條、及1233衡量要素組織中層干部、科主任、護士長、JCI聯(lián)絡員以及不同層次的員工進行標準的學習與解讀,,2、學習JCI標準及衡量要素,對醫(yī)院安全管

14、理進行風險評估，依據(jù)風險評估 的結果制定了六大安全計劃。 安全與保衛(wèi)計劃 有害物質管理計劃緊急事件管理計劃 消防安全計劃 公共設施計劃 醫(yī)療設備管理計劃,風險評估表,鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 科室災害風險評估表填表日期： 科室負責人： 填表人：,2、學習JCI標準及衡量要素,進一步優(yōu)化診療流程，建立了急診

15、服務時限流程 （急性心肌梗死、腦卒中）對所有崗位職責進行梳理，使之更加符合崗位描述重新制定和完善緊急事件預案，使之更具可操作性,3、對照標準梳理制度,對照JCI標準及衡量要素對醫(yī)院的 工作制度、流程、崗位職責、緊急事件預案進行梳理工作制度要建立在標準之上并體現(xiàn)了衡量要素,4、制度培訓,組織多層次、多場次制度要點、流程、安全計 劃、應急預案操作流程進行培訓，以提高員工 知曉率和執(zhí)行率對國際病

16、人六大安全目標培訓做到全員覆蓋 CPR理論和操作培訓全員培訓 包括臨床、醫(yī)技、后勤、行政機關、保潔員及 外包人員。,制度培訓與考試,5、質量管理工具培訓,為培養(yǎng)一支現(xiàn)代醫(yī)院管理干部隊伍，組織質量管理工具培訓培訓內容：PDCA（戴明環(huán)）、TMHA（追蹤方法學）QCC（品管圈） RCA（根源分析）、FMEA（失效模式與效果分析）培訓對象：科主任、護士長、職能科室負責人,5、質量管理工具培訓,培訓效果：科主任及中層干部運用PD

17、CA進行品質管理醫(yī)院自發(fā)建立了20多個QCC（品管圈）對醫(yī)院運 行中存在的問題進行質量控制活動，體現(xiàn)了 全員質量意識，營造了醫(yī)院質量和安全文化氛圍管理干部掌握了質管工具，能熟練運用質量管理方法。調查表、分層法、柏拉圖、魚骨圖、直方圖等,,6、追蹤法培訓,追蹤檢查是JCI的獨特效能！追蹤檢查的形式 1、病人個案追蹤 2、系統(tǒng)追蹤

18、 3、個案追蹤+系統(tǒng)追蹤,病人個案追蹤,1、在住院病人中選擇一名患者，追蹤患者的就診經歷、 治療該患者的醫(yī)務人員、患者已接受或計劃診療的 活動。2、與被追蹤患者提供治療活動和服務的醫(yī)務人員進行 面談。3、評估優(yōu)先焦點區(qū)域（PFAs）， 至少4個焦點區(qū)域。,病人個案追蹤,4、評估環(huán)境。5、評閱醫(yī)療活動的知情同意文書。6、與患者及家屬進行交談。7、確認如何隨著病人的需求變化協(xié)同工作來提供無縫、連續(xù)服務的。 （

19、醫(yī)、護、非臨床工作人員、藥劑師、營養(yǎng)師、 物理治療師、和宣教人員）,系統(tǒng)追蹤,系統(tǒng)追蹤包括1、藥事追蹤2、院感追蹤3、數(shù)據(jù)追蹤 4、設施設備追蹤（環(huán)境）,系統(tǒng)追蹤,系統(tǒng)追蹤包括1、整個組織的流程2、風險點的識別和管理3、關鍵活動的整合、工作人員之間的交流、流程 相關的其他事務；,系統(tǒng)追蹤,4、流程要點、可能采取改善的行動；5、在其他調查活動中需要進一步探索的事項；6、評價標準

20、符合程度性的基本評估；7、評價者的培訓。,病人個案追蹤地圖,,JCI專家現(xiàn)場追蹤,,追蹤手術室,院領導參加現(xiàn)場追蹤,7、建立質量與安全監(jiān)測數(shù)據(jù)庫,1、臨床質量建立了11項監(jiān)測指標2、醫(yī)院管理建立了8項監(jiān)測指標3、國際病人安全目標建立了6項監(jiān)測指標4、國際數(shù)據(jù)庫建立了5項監(jiān)測指標5、品管圈建立了20余項監(jiān)測指標,8、全面實施,2011年完成對制度、流程、預案的修訂善。 2011年底全面實施,全面實施,期間

21、：組織多個項目組對制度實施過程中存在的問題進行再修訂、再完善。,9、中期評審,2012年5月邀請JCI總部進行中期評審JCI總部派出3名專家對我院進行了為期5天的模擬評審。此時：已經由基線調查時存在的400+條問題降至200+條。,9、中期評審專家,10、制定行動計劃、落實整改措施,1、院領導會同美國專家對中期評審存在問題共同制定行動計劃，落實整改措施2、對整改措施作目標分解，將每一條問題及整改 措施落實責任人

22、，并限期整改。3、組織自查，對落實整改情況進行督查、再培訓、 再整改。,JCI專家與院領導在共同制定行動計劃,圖片,11、最后沖刺,2013年4月22—26日美國JCI總部派出4名評審專家對我院進行了為期5天終期評審2013年5月2日美國JCI總部復函：熱烈祝賀我院高分通過JCI評審！此時：我院存在問題已由200+條降至35條,正式評審,圖片,2013年5月2日收到JCI國際評審中心正式通知,五、體會與成效,JCI認

23、證給醫(yī)院帶來了什么？,1、JCI認證給醫(yī)院帶來了什么？,醫(yī)院的核心競爭力將得到全面的升， 醫(yī)院管理水平不斷提高JCI論證過程被設計成為在醫(yī)院內 創(chuàng)建了一種安全和質量文化注重細節(jié)管理 制度落到實處,1、JCI認證給醫(yī)院帶來了什么？,對醫(yī)院患者安全和醫(yī)療質量 增強公

24、眾信任度實施患者安全目標和醫(yī)院六大安全計劃提高了 患者安全、員工安全、物品安全、環(huán)境安全建立了質量與安全監(jiān)測 數(shù)據(jù)庫,1、JCI認證給醫(yī)院帶來了什么？,7）提供的工作環(huán)境 安全高效8）改善病人和員工的 滿意度 9）培養(yǎng)了一支具有現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的

25、 干部隊伍10）設定工作重點對各級質量與患者安全持續(xù)的領導 建立合作型領導層,幾點體會,1、標準和衡量要素是醫(yī)院質量持續(xù)改進的基本依據(jù),第四版JCI評審標準包含320條標準和1233條測量要素，是對于國際上醫(yī)療機構實際工作中經常出現(xiàn)的患者安全和質量問題的總結和提煉。涵蓋從國際患者安全目標到醫(yī)療實踐中的各個環(huán)節(jié)，以及領導管理、員

26、工資質和信息管理等各方面的要素。,1、標準和衡量要素是醫(yī)院質量持續(xù)改進的基本依據(jù),對JCI標準的理解很重要，理念變革才能帶來行為變革。通過開展JCI評審準備工作，讓職工清醒地看到醫(yī)院與國際先進標準之間的差距。通過溝通、交流、培訓，讓全體員工從內心接受JCI的理念和要求，并讓新的改變成為習慣，貫徹在臨床實踐工作中。通過建立制度和流程等系統(tǒng)改進，使醫(yī)院的各項工作更好的適應JCI標準/衡量要素以及新版等級醫(yī)院評審標準。,2、制度和流程是保持

27、醫(yī)院質量持續(xù)改進的基本條件,制度和流程的修訂，注重整體性、連貫性和可 操作性，有利于從系統(tǒng)上發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。采用PDCA、RCA（根源分析）、FMEA（前瞻性分 析）和追蹤法等管理工具有利于提高醫(yī)院管理 水平。根據(jù)臨床和管理工作的可測量目標建立 質量安全監(jiān)測目標數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)據(jù)監(jiān)測、 原因分析和持續(xù)改進，不斷提升醫(yī)院管理品質。,3、全體職工的共識和參與是完成醫(yī)院質量持續(xù)改進的必要基礎,JCI是一項

28、系統(tǒng)工程，需要全員參與、相互配合。通過各種形式的培訓、交流和考核，提高全員參與度和執(zhí)行力。通過參與和實踐JCI的理念和方法，使員工了解和掌握PDCA等管理工具，有利于在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和解決問題。促進醫(yī)院文化建設。,六、展望未來,展望未來,運用科學管理方法、建立長效管理機制創(chuàng)建合適的管理體系為患者提供優(yōu)質服務 將醫(yī)療流程持續(xù)改進作為管理中心 強調細節(jié)管理 提升醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設,結束語,JCI的通過是向更高目標攀登的新起點