溶栓治療 ppt課件

1、溶栓治療,成都中醫(yī)藥大學(xué) 周雨,急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病機(jī)制,STEMI的病理生理基礎(chǔ)是粥樣硬化斑塊破裂，隨后冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮、暴露在血管中的內(nèi)皮下組織、循環(huán)中的血小板及凝血因子通過(guò)一系列復(fù)雜的反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌！,病理研究表明，心肌壞死是從心內(nèi)膜下向心外膜下發(fā)展的。在犬的AMI模型，冠狀動(dòng)脈閉塞后18分鐘發(fā)生心內(nèi)膜下壞死，4—5小時(shí)可進(jìn)展到外膜壞死，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)一支閉塞的冠

2、狀動(dòng)脈及時(shí)進(jìn)行再灌注可使60—70%的危險(xiǎn)區(qū)域，而閉塞后3小時(shí)進(jìn)行再灌注僅減少10—20%梗死面積，>6小時(shí)進(jìn)行再灌注，則幾乎不能挽救任何處于危險(xiǎn)狀態(tài)的心肌。早期阻塞血管可挽救心急從而最終改善生存率，是再灌注治療的基石。溶栓作為STEMI再灌注治療的策略之一，其有效性毋庸置疑。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)早期溶栓治療可使死亡率降低30%。,,對(duì)于所有胸痛/胸部不適癥狀＜12小時(shí)、心電圖顯示相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)

3、ST段抬高或新發(fā)LBBB的患者都要進(jìn)行緊急再灌注治療，包括溶栓和急診PCI。要求做到患者到達(dá)醫(yī)院30分鐘以內(nèi)開(kāi)始溶栓（door-to-needle time,D-N＜30分鐘）或90分鐘內(nèi)完成PCI（door-to-balloon time,D-B＜90分鐘），黃金時(shí)間是胸痛癥狀出現(xiàn)后60分鐘。,溶栓適應(yīng)癥（我國(guó) 2013 STEMI指南建議）,發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院治療、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌癥的STEM

4、I患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（Ⅰ類，A級(jí)）；患者就診早（發(fā)病≤３小時(shí)）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者（Ⅰ，A），或雖具備急診PCI治療條件，但D-B與D-N相差＞60分鐘，且D-B＞90分鐘者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療（Ⅰ類，B級(jí)）；對(duì)再?；颊撸绻荒芰⒓矗òY狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療（Ⅱｂ類，C級(jí)）；對(duì)發(fā)病12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，

5、在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可考慮溶栓治療（Ⅱa類，B級(jí)）；STEMI患者癥狀發(fā)生２４小時(shí)，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ類，C級(jí)）。,溶栓禁忌癥,1、既往任何時(shí)間腦出血病史； 2、腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）； 3、顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）； 4、６個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或者短暫性腦缺血史（不包括３小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中） 5、可疑主動(dòng)脈夾層； 6、活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）； 7、３個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷

6、； 8、慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）； 9、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；10、創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)＞10分鐘的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,11、近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血；12、近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；13、感染性心內(nèi)膜炎；14、5天至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類藥物過(guò)敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶

7、）；15、妊娠；16、活動(dòng)性消化性潰瘍；17、目前正在應(yīng)用抗凝劑（INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）。,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡病質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡＞75歲患者因首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物的劑量。,溶栓藥物的選擇,溶栓劑按其作用方式可分為兩大類：一類為非選擇

8、性的（如鏈激酶、尿激酶），無(wú)論對(duì)血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)均有激活作用，通過(guò)直接或原員轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。另一類溶栓劑為選擇性的（如組織型纖溶酶原激活劑、單鏈尿激酶纖溶酶元激活劑及乙?；w溶酶元—鏈激酶激活劑復(fù)合物），這些藥物選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，起到溶栓作用，而不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)。,鏈激酶（SK）,為C組B溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，SK通過(guò)與纖溶酶原結(jié)合成SK—纖溶酶元復(fù)合物，間接激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶

9、原轉(zhuǎn)化成纖溶酶。SK價(jià)格便宜，在國(guó)外是應(yīng)用最早、最廣的溶栓劑。靜脈溶栓時(shí)一小時(shí)內(nèi)輸入1500000u，大規(guī)模臨床試驗(yàn)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的血管再通率為50%左右（36—55%）。冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓，首先給予20000u沖擊量，繼之以2000——4000u/分的速率注入梗死相關(guān)側(cè)的冠狀動(dòng)脈，血管再通后減半量繼續(xù)輸注0.5—1小時(shí)，總量約12萬(wàn)50萬(wàn)u（1—2小時(shí)），平均25萬(wàn)u，成功率70—80%。,尿激酶（UK）,是腎臟制造的一種活蛋白質(zhì)，

10、首先由尿中提取，近年來(lái)由人工培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞提取，價(jià)格較昂貴，國(guó)外應(yīng)用不多，國(guó)內(nèi)有若干廠家生產(chǎn)，價(jià)格相對(duì)便宜，目前為國(guó)內(nèi)首選的溶栓劑。UK可直接激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期16—22分，無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)，血中也不存在抗UK抗體。 UK應(yīng)用的劑量尚未標(biāo)準(zhǔn)化，各家報(bào)道差異甚大，國(guó)外靜脈溶栓的劑量自半小時(shí)內(nèi)給予96萬(wàn)u至300萬(wàn)u不等。國(guó)內(nèi)報(bào)道的劑量差別也較大，有報(bào)道應(yīng)用進(jìn)口UK，半小時(shí)內(nèi)給予96萬(wàn)u，再通率約54%，無(wú)嚴(yán)重

11、出血。阜外醫(yī)院等應(yīng)用南京大學(xué)制藥廠生產(chǎn)的UK，可在半小時(shí)內(nèi)給予150萬(wàn)u，冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓的給藥方法不統(tǒng)一，國(guó)外報(bào)道輸注速度6000u—24000u/分，總量40萬(wàn)u—96萬(wàn)u，阜外醫(yī)院 一般首先給予40000u沖擊量，繼之以24000u/分的速度輸注，再通后劑量減半，再輸注半小時(shí)。UK溶栓成功率大體與SK相似。,組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）,是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種絲氨酸蛋白酶，半衰期約5—8分。其本身對(duì)纖溶酶原的親和力低，而對(duì)纖維

12、蛋白的親和力高，故能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，形成t- PA—纖維蛋白復(fù)合物，該復(fù)合物與纖溶酶原有高度親和力，使之將血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，轉(zhuǎn)化為溶酶，從而使血栓溶解。因此，t-PA具有選擇性溶栓作用，由于它不激活循環(huán)中的纖溶酶原，故不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)。rt-PA的劑量：按TIMI給藥方案，在體重>65kg的患者首先給以10mg沖擊量，在2分鐘內(nèi)注入，繼之以50mg/hr的速度輸注1小時(shí)，以20mg/hr的速度輸注2

13、小時(shí)，3小時(shí)內(nèi)總量100mg；體重<65kg的患者，3小時(shí)內(nèi)總量按1.25mg/kg計(jì)算。阜外醫(yī)院應(yīng)用上述劑量靜脈溶栓治療10例AMI患者，即刻冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的再通率為70%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。,組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）,近來(lái)在GUSTO臨床試驗(yàn)中使用Neuhouse的加速給藥方案，取得了更好的效果，即首先給予15mg沖擊量靜推，繼之0.75mg/kg於30分鐘內(nèi)輸入（不超過(guò)50mg），0.5mg/kg於60分鐘內(nèi)輸入（不超

14、過(guò)35mg），總量不過(guò)100mg，輔以靜脈肝素治療，阜外醫(yī)院牽頭的TUCC研究協(xié)作組，近來(lái)探討了國(guó)人rt-PA的適宜劑量，給予rt-PA 8mg沖擊量靜推，繼之42mg在90分鐘內(nèi)輸入，在用藥前給肝素5000u推注，rt-PA在用藥結(jié)束后立即開(kāi)始肝素靜注滴注1000u/h，根據(jù)TPTT或ACT結(jié)果調(diào)整肝素劑量，共輸注48小時(shí)。經(jīng)90分鐘冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)此方案可獲得較理想效果。,,單鏈尿激酶型纖溶酶元激活劑（CU-PA）尿激酶前體（Pro

15、-uk）：為選擇性溶栓劑，據(jù)報(bào)道靜脈給藥40—70mg（1小時(shí)內(nèi)）再通率75%。,乙酰化纖溶酶原—鏈激活劑復(fù)合化物（APSAC）,具有選擇性溶栓作用，半衰期為105—120分，一次注射其作用可持續(xù)數(shù)小時(shí)，故勿需滴注維持。據(jù)報(bào)道，靜注30mg再通率可達(dá)80%。,蛇毒制劑,近年來(lái)我國(guó)應(yīng)用去纖酶、蝮蛇抗栓酶、蝮蛇清栓酶等進(jìn)行溶栓治療，據(jù)初步觀察具有一定療效，但對(duì)其藥理作用、血管再通率及副作用等尚需進(jìn)行系統(tǒng)、周密的研究。據(jù)阜外醫(yī)院牽頭的“八五”

16、改革課題研究，尿激酶與去纖酶比較，血管再通率分別為58.1%和40.6%，4周病死率分別為8.1%和17.6%；出血并發(fā)癥分別為11.0%和27.0%，尿激酶療效明顯優(yōu)于去纖酶。初步認(rèn)為，目前在尚未將蛇毒劑提純以前不宜做為溶栓劑。,給藥方法,1、冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥（經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓，PTCR） 2、靜脈給藥,冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥,冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥因血栓局部藥物濃度高，故較靜脈溶栓劑量小，作用快、療效高，出血等并發(fā)癥少；另外可在溶栓治療前確定

17、閉塞血栓的存在并客觀評(píng)價(jià)溶栓效果。但是要求技術(shù)及設(shè)備條件較高，使其廣泛應(yīng)用受到限制。,冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥用法,溶栓前應(yīng)即口服阿斯匹林0.3g，若用SK應(yīng)預(yù)防性靜注氟美松3mg。局麻下經(jīng)股動(dòng)、靜脈穿刺分別插入鞘管，經(jīng)股靜脈鞘管插入臨時(shí)起搏導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈鞘管注入肝素5000u后進(jìn)行左室及冠狀動(dòng)脈造影。造影確定梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈閉塞后，自冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油0.2—0.3mg，重復(fù)造影，以除外冠狀動(dòng)脈痙攣。若冠狀動(dòng)脈仍閉塞，即開(kāi)始SK或UK溶栓

18、治療，其劑量及輸注速度如前述。輸注期間每15分鐘重復(fù)梗死相關(guān)側(cè)冠狀動(dòng)脈造影一次，血管再通后輸注速度減半，繼續(xù)輸注0.5—1小時(shí)。溶栓治療后動(dòng)、靜脈鞘管暫留置，以700—1000u/h的速度靜脈滴注肝素，維持ACT或PTT在正常2倍左右。24—48小時(shí)后暫停肝素4小時(shí)，檢查ACT在正常范圍即可拔除動(dòng)、靜脈內(nèi)的鞘管，壓迫止血后加壓包扎，嗣后重新開(kāi)始肝素抗凝治療，持續(xù)5天左右，并口服阿斯匹林每日0.3g。,靜脈給藥,方法簡(jiǎn)便，易于推廣，雖

19、效果遜于冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，但可爭(zhēng)取時(shí)間盡快開(kāi)始溶栓，從而使患者獲得裨益。在溶栓治療前應(yīng)建立好可靠的動(dòng)靜脈輸液及抽取血樣本的通道，溶栓開(kāi)始后不應(yīng)給患者肌肉注射或反復(fù)靜脈穿刺，以免引起出血。各種溶栓劑用量如前述，阿司匹林、肝素的應(yīng)用方法同冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。,合并用藥及注意事項(xiàng),阿司匹林：抑制血小板聚集和釋放，從而預(yù)防新的血栓形成，并增加溶栓效果。據(jù)ISIS—2研究，阿司匹林與SK合用降低病死率是單用SK的2倍，并可明顯降低非致命性再梗死和腦卒中

20、的發(fā)生率。 肝素：溶栓治療合用肝素的價(jià)值仍然是一個(gè)正在研究中的問(wèn)題。根據(jù)ISIS—3臨床試驗(yàn)的最新報(bào)道，肝素與SK、rt-PA及APSAC合用可輕度減少再梗死發(fā)生率，但輕度增加出血（包括腦出血）的發(fā)生率。rt-PA由于半衰期短，對(duì)循環(huán)中纖維蛋白原活性影響小，對(duì)肝素具有更大依賴性，應(yīng)在溶栓劑輸注完畢后，立即開(kāi)始肝素靜滴。而用SK、UK者則需待ACT或PTT恢復(fù)至對(duì)照值2倍左右。纖維蛋白原含量上升至100mg/dl以上時(shí)再開(kāi)始應(yīng)用，以免

21、增加出血的危險(xiǎn)。滴注肝素期間，每4小時(shí)應(yīng)測(cè)定ACT（或PTT）或三管法凝血時(shí)間一次，調(diào)節(jié)肝素滴速，使之維持在對(duì)照值2倍左右。應(yīng)用SK、UK溶栓者，肝素的應(yīng)用不必過(guò)分積極，可皮下注射，7500—10000Iu每日二次。低分子肝素（替代普通肝素）Ⅹa因子抑制劑需聯(lián)合普通肝素 直接凝血酶抑制劑（比伐盧定替代肝素誘發(fā)的血小板減少及使用鏈激酶溶栓的患者、阿加曲班）硝酸甘油、消心痛、鈣拮抗劑及利多卡因等的應(yīng)用同急性心肌梗死常規(guī)治療。,冠狀動(dòng)

22、脈再通的判斷及臨床表現(xiàn),冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈再通的最可靠的方法。根據(jù)TIMI臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)可將冠狀動(dòng)脈再灌注分為4級(jí)： 0級(jí)（無(wú)灌注）：血管閉塞處已無(wú)前向血流； 1級(jí)（滲透而無(wú)灌注）：造影劑穿過(guò)閉塞區(qū)，但滯留栓閉塞區(qū)附近而不能充盈整個(gè)阻塞遠(yuǎn)端血管床； 2級(jí)（部分灌注）：造影劑通過(guò)閉塞處并充盈阻塞遠(yuǎn)端的全部血管床，然而造影劑充盈及清除均緩慢； 3級(jí)（完全灌注）：前向血流迅速充盈阻塞遠(yuǎn)端血管床，造影劑的充盈和清除如同未受累血管

23、那樣迅速。 　　TIMI 0或1級(jí)表示血管閉塞，溶栓過(guò)程中達(dá)到2或3級(jí)表示再灌注。 　根據(jù)上述冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷再灌注雖然是最可靠的手段，但目前尚不能普及。另外，這項(xiàng)介入性診斷技術(shù)對(duì)AMI患者畢竟有一定危險(xiǎn)性。因此，在靜脈溶栓過(guò)程中，根據(jù)臨床表現(xiàn)識(shí)別再灌注具有重要意義。,AMI時(shí)冠狀動(dòng)脈再通的臨床表現(xiàn),1、胸痛患者溶栓治療中冠狀動(dòng)脈再通者，胸痛常在2小時(shí)內(nèi)明顯緩解,AMI時(shí)冠狀動(dòng)脈再通的臨床表現(xiàn),2、心電圖抬高的ST段回落冠狀

24、動(dòng)脈再通者，抬高的ST段在60-90分鐘內(nèi)回降50%以上再灌注時(shí)ST段反常抬高:部分患者再灌注時(shí)ST段反常抬高，有的尚伴有胸痛暫時(shí)加劇，然后再迅速緩解，ST段迅速回降，這可能由于再灌注后心肌細(xì)胞膜及神經(jīng)末梢功能恢復(fù)或者代謝產(chǎn)物或傳遞介質(zhì)進(jìn)入新近缺血的區(qū)域，即再灌注損傷所致。溶栓過(guò)程中ST段一過(guò)性反常抬高伴或不伴有胸痛加劇，是再灌注的可靠特征之一。血管未再通者，抬高的ST段常在數(shù)小時(shí)期內(nèi)逐漸降低。,AMI時(shí)冠狀動(dòng)脈再通的臨床表現(xiàn),3

25、、再灌注心律失常治療后的2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常阜外醫(yī)院觀察的一組共23例AMI患者血管造影證實(shí)再灌注當(dāng)時(shí)及以后90%出現(xiàn)心律改變，其中75%發(fā)生再灌注心律失常，包括室性早搏、加速室性自主心律、非持續(xù)性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、室顫（1例）、一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯等，除1例室顫經(jīng)電除顫復(fù)律外，其余均經(jīng)一般處理，在短時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù)，預(yù)后良好，15%表現(xiàn)為房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯突然消失，在各種心律改變中，加速性室性自主心律及房室或室內(nèi)

26、傳導(dǎo)阻滯消失是預(yù)測(cè)再灌注的可靠指征，在未再通患者無(wú)一例假陽(yáng)性。室性早搏（包括舒張晚室早）特異性差，預(yù)測(cè)再灌注價(jià)值有限。下壁患者再灌注時(shí)70%出現(xiàn)一過(guò)性顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯，50%伴有一過(guò)性低血壓。一般認(rèn)為這是由于下壁分布較多的心臟抑制性感受器，再灌注引起迷走（Bezoid-Jarisch)反射的結(jié)果。溶栓過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓是下壁梗死再灌注及挽救心肌的特征。,AMI時(shí)冠狀動(dòng)脈再通的臨床表現(xiàn),4、血清CK和CK-MB

27、高峰提前TnT（I）峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰值提前到14小時(shí)內(nèi),心肌頓抑（stunning）,灌注可挽救瀕死的心肌，保護(hù)左室功能，但值得注意的是，被挽救的心肌雖然組織學(xué)檢查可示正常，然而功能卻不能立即恢復(fù)，這種功能恢復(fù)延遲的現(xiàn)象，稱為心肌頓抑（stunning）。一般若冠狀動(dòng)脈閉塞2小時(shí)后再灌注，則非壞死缺血區(qū)功能要二周以后才能恢復(fù)。,溶栓治療的副作用及并發(fā)癥,出血是溶栓治療最重要的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重的、需要輸血的出

28、血的發(fā)生率大約3—21%，最常見(jiàn)的出血部位為血管穿刺處的出血。此外，胃腸道、腹膜后、泌尿道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，合用肝素可能增加出血機(jī)會(huì)，一旦發(fā)生大出血應(yīng)立即輸血，另外可靜注6氨基已酸等抗纖溶藥物，必要時(shí)可輸注纖維蛋白原。再灌注心律失常是另一常見(jiàn)重要并發(fā)癥，大多為良性的，可自行緩解，但部分患者可發(fā)生室速、室顫，需電轉(zhuǎn)復(fù)治療。應(yīng)用SK的患者9—17%可發(fā)生一過(guò)性低血壓。通常見(jiàn)于輸注過(guò)快時(shí)，暫停輸注并注升壓藥可逆轉(zhuǎn)。另外SK可引起皮疹

29、、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)，UK和rt-PA則無(wú)此副作用。,出血并發(fā)癥（顱內(nèi)出血）及其處理,1、立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。2、影像學(xué)檢查（急診CT或磁共振）排除顱內(nèi)出血。3、測(cè)定血細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血酶原時(shí)間（aPTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血4、降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30°、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)及抽吸血

30、腫等。5、必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冷凍血漿2U；4小時(shí)內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦使用魚(yú)精蛋白中和（1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素）；如果出血時(shí)間異常，可輸入6-8U血小板。6、適當(dāng)控制血壓。,肺栓塞(pulmonary embolism，PE),肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂

31、肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。,肺梗死(pulmonary infarction，PI),肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支

32、配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或下降超過(guò)40 mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。,流行病學(xué),急性肺血栓栓塞癥，是我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一

33、 普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。,,,危險(xiǎn)因素,VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。 VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向包括:factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗，凝酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏,,VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素 高齡、動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期

34、手術(shù)史，創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長(zhǎng)時(shí)間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管,病理生理學(xué),血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；

35、減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死,病理生理學(xué),右心功能不全心室間相互作用呼吸功能：肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變,癥狀,,臨床表現(xiàn),1.　癥狀： 80%以上的肺栓塞患者沒(méi)有任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病 。較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼

36、吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。 合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來(lái)一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別,體征,,臨床表現(xiàn),2.　體征：呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90 次/分)、血壓下降及發(fā)紺 ，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)

37、 ，下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。 肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。,臨床表現(xiàn),3.　肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合征，其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見(jiàn)臨床表

38、現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,1 動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉Y選性指標(biāo)。以就診時(shí)臥位、未吸氧、首次的測(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥。不具有特異性，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。2. 血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE。也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以

39、及溶栓療效的生化標(biāo)記物。3. 心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。,,4. 超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值?？商峁〢PTE的直接征象和間接征象。直接征象。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。5. 胸

40、部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。,,CT肺動(dòng)脈造影：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態(tài)。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損

41、，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。,,7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中

42、具有特殊意義。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。,,肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻

43、斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。,正常肺動(dòng)脈造影 肺栓塞的肺動(dòng)脈造影,急性肺栓塞診斷流程,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo),,急性肺栓塞溶栓治療,溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率,,1. 適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位

44、及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。,,2. 禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)

45、2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 >180 mm Hg，舒張壓 >110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；

46、(16)年齡>75歲。,,3. 臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶(UK)和重組型人組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h 推薦首選rt-PA方案 4. 溶栓時(shí)間窗：48小時(shí)內(nèi)，6～14天,,5. 溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)1) 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，

47、肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖用以對(duì)比以判斷溶栓療效。2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。4) 溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。,,5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～

48、4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80 秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范

49、圍為基線對(duì)照值的1.5～2.5倍。6) 溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。,,7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。INR過(guò)高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減

50、藥后的INR值：[(INR下降 = 0.4 + (3.1 × 華法林劑量減少的%)]，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。對(duì)危急的INR延長(zhǎng)患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。,,6. 溶栓療效觀察指標(biāo)1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3) 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。4) 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，胸前

51、導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。5) 胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。6) 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。,,7. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊?/p>

52、動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%。4) 無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加