溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,,再灌注治療,ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療。溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時效性，溶栓越 早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC后30 分鐘內(nèi)進行。值得注意的是，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。若有條件時可在救護車上、首診診所甚至家庭內(nèi)即開始溶栓治療。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI 溶栓適應(yīng)證和禁忌證可對照溶栓篩查表迅速作出判斷,溶栓流程圖,篩查表,溶栓推薦意見,溶栓適應(yīng)證,(1)起病時間&

2、lt; 12 小時，年齡< 75 歲者確立STEMI 診斷后，無禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。 (2)患者年齡≥ 75 歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。 (3)發(fā)病時間已達12 ~ 24 小時，如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。,絕對禁忌證,1) 既往任何時間腦出血病史;2) 腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形);3) 顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移);4) 3 個月內(nèi)

3、缺血性 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic att- ack，TIA)史;5) 可疑或確診主動脈夾層;6) 活動性出血或出血性素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮);7) 3 個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。,相對禁忌證,1) 慢性、嚴(yán)重、未得 到良好控制的高血壓(收縮壓≥ 180 mmHg 或舒 張壓≥ 110 mmHg)，需在控制血壓的基礎(chǔ)上(收 縮壓 10 分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操 作(肋骨骨折、心包積血

4、);3) 癡呆或已知其他顱 內(nèi)病變;4) 3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā) 生過內(nèi)臟出血;5) 2周內(nèi)進行不能壓迫止血部位的 大血管穿刺 ;6) 感染性心內(nèi)膜炎 ;,,7) 妊娠;8) 活動性消化性潰瘍 ;9) 終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病 ;10) 正在使用抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)水平越高，出血風(fēng)險越大,禁忌證,溶栓劑選擇,不同溶栓藥物

5、特征的比較,,,療效評估,療效評估：,溶栓開始后應(yīng)評估胸痛程度，動態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測定心肌壞死標(biāo)志物以評價再通效果。溶栓再通成功的臨床評價指標(biāo)包括 : (1)溶栓后 60 ~ 90 分鐘內(nèi)抬高的ST 段至少回落50%。 (2)cTn 峰值提前至發(fā)病12 小時內(nèi)，CK-MB 酶峰值提前至 14 小時內(nèi)。 (3)溶栓后 2 小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 (4)溶栓后 2 ~ 3 小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性

6、室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。,療效評估,上述指標(biāo)均為判斷溶栓再通效果的間接指標(biāo)，需要與STEMI 患者心電圖ST 段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別，通常上述多項臨床癥狀和指標(biāo)同時或先后出現(xiàn)者，溶栓再通可能性較大。但確切評價溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動脈造影檢查。,療效評估：,冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：TIMI 2或3級血流表

7、示再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0--l級)。,STEMI溶栓出血并發(fā)癥及其處理,溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血 (0.9% ~ 1.0%)和內(nèi)臟器官出血(如消化道出血)，一旦發(fā)生可明顯增加死亡率，預(yù)后差。因此，對于STEMI患者，應(yīng)首先評價其是否具有出血的高危因素，可以應(yīng)用CRUSADE 評分（下表），決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強度。,,高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病

8、史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。此外，與橈動脈路徑相比，股動脈路徑明顯增加了路徑相關(guān)的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用糖蛋白II b/ III a 受體拮抗劑可能增加出血風(fēng)險。,,對出血高?；颊?，應(yīng)避免連續(xù)、同時、同步、重疊且非減量應(yīng)用抗栓抗凝藥。對于高齡、低體重及腎功能不全等 STEMI 患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、 抗栓及溶栓藥物；應(yīng)用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT 或ACT，選用橈動脈路徑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhi

9、bitors，PPI)治療等都可降低出血風(fēng)險．對于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對CYP2C19 抑制作用弱的PPI 泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險。,,一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療;應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；4小時內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白可中和100 U普通肝素)；并立即聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)院。對于其他臟器出血，應(yīng)減量或停用抗凝、抗栓藥物，進行輸血等必要對癥治療

10、，盡早轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院。,STEMI溶栓后轉(zhuǎn)診,溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束STEMI 患者溶栓治療后，3 ~ 24 小時內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級 PCI 醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查；溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級PCI 醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查和(或)PCI。當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥(如頻發(fā)惡性室性心律失?！倚孕膭舆^速/ 心室顫動/ 交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機械性并發(fā)癥 等)時，應(yīng)迅速聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院，采取相應(yīng)措施，將

11、患者盡早盡快轉(zhuǎn)運至上級PCI 醫(yī)院以便進一步處理。,,轉(zhuǎn)運原則 轉(zhuǎn)運應(yīng)本著快速、安全、平穩(wěn)的 原則，轉(zhuǎn)運過程應(yīng)盡量接近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運 前應(yīng)評估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運風(fēng)險和轉(zhuǎn)運時患者 的耐受時間,轉(zhuǎn)運要點,1.建立信息銜接共享機制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI 資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI 資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運;2.利用STEMI 微信公眾平臺、網(wǎng) 絡(luò)等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院，實施

12、實時雙向會診，指導(dǎo)救治;3.聯(lián)系院前急救系 統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉(zhuǎn)運患者;4 根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護室。,轉(zhuǎn)運PCI：,高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院(II a，B)。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(

13、II b，C)。,溶栓后PCI：,溶栓后緊急PCI：,I類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療：(1)年齡<75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療(證據(jù)水平B)。(2)發(fā)病12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級)(證據(jù)水平B)。(3)有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常(證據(jù)水平C)。,溶栓后緊急PCI：II a類推薦：,(1)年齡≥75歲、發(fā)病36 h內(nèi)已接

14、受溶栓治療的心原性休克、適合進行血運重建的患者，進行冠狀動脈造影及PCI (B)。(2)溶栓治療后血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者 (C)。(3)溶栓45～60 min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊撸ㄓ兄械然虼竺娣e心肌處于危險狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的 (B)。,溶栓后緊急PCI： IIb類推薦：,對于不具備上述I類和IIa類適應(yīng)證的

15、中、高危患者，溶栓后進行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險尚待進一步確定 (C)。,溶栓后緊急PCI：,Ⅲ類推薦：對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠狀動脈造影和PCI治療 (C)。,早期溶栓成功或未溶栓患者(>24 h)PCI：,在對此類患者詳細臨床評估后，擇期PCI的推薦指征為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn) (I，C)；病變適宜PC

16、I且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn) (I，B)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定 (I，B)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)O．40)，也應(yīng)考慮行PCI治療 (II a，C)；對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24 h后行PCI (II b,C)。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1—2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI (Ⅲ，B)