steami的溶栓治療

1、STEAMI的溶栓治療,CCU,背景,冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 梗死相關(guān)血管 IRA梗塞相關(guān)血管的再通 治療關(guān)鍵方 法: 靜脈內(nèi)溶栓 冠脈內(nèi)溶栓 直接PTCA（直接支架）,現(xiàn)狀,美國(guó)每年約有100萬人突發(fā)急性心肌梗塞。溶栓療法是臨床治療血栓病的重要方法，自1959年用鏈激酶治療心梗己有46年的歷史了。 目前所有的溶栓藥的 基本原理都是將纖溶

2、酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，后者不僅能降解血栓中的纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。 而急于急性心梗的病理生理變化過程，要求理想溶栓藥要有如下特點(diǎn)：快速特異有效，副作用小，價(jià)廉等。 目前用于治療的溶栓劑可分為“血纖蛋白特異的”和“非血纖蛋白特異的”兩種。,常用溶栓藥物,一代 尿激酶（UK） ，鏈激酶（SK）　二代 尿激酶原（pro-UK），　　　　　

3、重組鏈激酶　Recombinant Streptokinase （r一SK）　　　　　阿替普酶 (艾通立，愛通立) Alteplase at-PA (rt-PA) 　 葡激酶三代 重組葡激酶 瑞替普酶 (派通欣）Reteplase (r-PA) 　　Lanoteplase (n-PA) 　TNK-t-PA

4、 替奈替普酶 （Tenecteplase）,尿激酶（UK）,性狀 從健康人尿中分離的，或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白。為白色或類白色無定形粉末，由分子量分別為33000和54000兩部分物質(zhì)組成，溶于水，每毫克酶蛋白的尿激酶活性應(yīng)不低于70000國(guó)際單位。藥理 本品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓

5、作用。 藥代動(dòng)力學(xué)　本品靜脈給予后經(jīng)肝臟快速清除，血漿半衰期約１５分鐘。少量藥物經(jīng)膽汁和尿液排出。肝硬化等肝功能受損患者其半衰期延長(zhǎng)。 用法　150萬單位 30分鐘靜脈滴注,鏈激酶（SK）,藥理　能使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶。 　藥代動(dòng)力學(xué)　血漿半衰期18-33分。　用法（1）給藥前半小時(shí)，先肌注異丙嗪25　mg、靜注地塞米松2.5～5mg或氫化可的松25～50mg，以預(yù)防副反應(yīng)（出血傾向、感冒樣寒顫、發(fā)熱等）。

6、　　（２）加速給藥方案(30鐘)．　　　　　　　　　靜脈滴注，150萬單位溶于０.9%氯化鈉100ml中，全量于30分鐘內(nèi)均勻輸入 ．,尿激酶原（pro-UK） 第二代溶栓藥,藥理　全稱單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(Singlc chain urokinasc typc plasminogen activator , scu-PA), 最先由Duckert 等 (1978)在人胚胎腎細(xì)胞培養(yǎng)上清液中提取,與雙鏈多肽的尿激酶不同的是,它

7、是單鏈多肽,本身并無活性,進(jìn)入機(jī)體后能特異性地與血栓部位的纖維蛋白結(jié)合,并被血栓部位存在的微量纖溶酶限制性水解成雙鏈高分子尿激酶而呈現(xiàn)活性,后者再將血栓吸附的纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶。通過這一連串的酶促反應(yīng),pro-U K的活性大大增加,引起血栓局部的纖溶現(xiàn)象,導(dǎo)致血栓溶解,而對(duì)血漿中的纖維蛋白原分解極少,對(duì)全身纖溶活性的影響限制在最小范圍,因而表現(xiàn)出選擇性溶栓作用 。藥代動(dòng)力學(xué)　血漿半衰期6-8分。用法　尿激酶原，20mg靜推，繼以6

8、0mg靜脈注射60分鐘,重組鏈激酶Recombinant Streptokinase （r一SK）,藥理毒理　　重組鏈激酶與纖溶酶原以1：1克分子比結(jié)合成復(fù)合物，然后把纖溶酶原激活成纖溶酶． 藥代動(dòng)力學(xué)　血漿中的消除有快慢兩個(gè)時(shí)相，半衰期分別為5～30分鐘和83分鐘，主要從肝臟經(jīng)膽道排出，仍保留生物活性。 用法　r一 SK 150萬 IU ＋ 5％葡萄糖或生理鹽水 100ml， 30分鐘靜脈注人，用藥前不用激素，溶栓過程中密切觀察

9、過敏反應(yīng)，低血壓及出血現(xiàn)象。如發(fā)生過敏反應(yīng)可用抗過敏藥或激素。對(duì)于特殊病人（如體重過低或明顯超重），醫(yī)生可根據(jù)具體情況適當(dāng)增減劑量（按2萬IU/kg體重計(jì)）。,組織纖溶酶原激活物 (tissue plasminogen activator, t-PA),t-PA 蛋白的結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn) 人t-PA 是來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶系統(tǒng)的主要激活劑, t-PA 分子有五個(gè)結(jié)構(gòu)域，各自有特定的結(jié)構(gòu)和功能，

10、 N-端部分為Finger(F)區(qū)，與纖連蛋白的指區(qū)高度同源，對(duì)血纖蛋白有高親和力； 其后是類表皮生長(zhǎng)因子(G,E)區(qū)，該區(qū)的作用是介導(dǎo)t-PA 結(jié)合到肝細(xì)胞的己糖受體上，通過心臟從循環(huán)血中清除掉t-PA。 t-PA 有兩個(gè)由二硫鍵維系的復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)， 稱為Kringle(K)區(qū)。這兩個(gè)K 區(qū)主要與纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)結(jié)合，K1區(qū)也可與肝細(xì)胞受體結(jié)合，使t-PA迅速?gòu)难h(huán)血中清除。K2區(qū)可能存在Ly

11、s結(jié)合位點(diǎn)，在結(jié)合血纖蛋白時(shí)也起次要作用。 C-端部分是絲氨酸蛋白酶(P)區(qū)，是t-PA 激活纖溶酶原發(fā)揮纖溶活性的重要功能區(qū)，同時(shí)P 區(qū)也可與血纖蛋白直接相互作用，Asn 的糖鏈可能影響其結(jié)合力。P區(qū)的蛋白酶活性把纖溶酶原N-端的一個(gè)肽鍵切開， 產(chǎn)生有活性的纖溶酶。反之t-PA 也可被纖溶酶在Arg-Ile 之間切開，產(chǎn)生雙鏈結(jié)構(gòu)，其中A鏈含F(xiàn)GK1K2區(qū)，相對(duì)分子質(zhì)量37000；B鏈33 000，是蛋白酶區(qū)，A 鏈和B 鏈之

12、間由二硫鍵維系。,Alteplase t-PA (at-PA)或Recombinant Tissue Plasminogen　Activato （rt-PA),第二代溶血栓藥物alteplase (中文商品名為阿替普酶, rt-PA) 是一種重組組織型纖溶酶原激活劑,這是世界上第一個(gè)基因重組溶栓藥, 由美國(guó)Genetech 公司開發(fā)，1989 年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的，是在真核細(xì)胞中表達(dá)生產(chǎn)的重組 t-PA，具有與天然t-PA相同的結(jié)構(gòu)

13、，對(duì)人體無明顯免疫原性。藥代動(dòng)力學(xué)　血漿半衰期4-6分?！∮梅ā?guó)際：90分鐘加速給藥法?！?國(guó)內(nèi)：愛通立8mg 靜脈內(nèi)推注, 1～2min 內(nèi)推注完, 然后用愛通立42mg+ 生理鹽水100ml 靜脈滴注, 90min 內(nèi)滴完。,大學(xué)生的黨課學(xué)習(xí)心得體會(huì)及感受　　懷著激動(dòng)而光榮緊張，緊張而嚴(yán)肅的心態(tài)和感受，我來到了第一次黨校的課堂上。在這里看到了許多優(yōu)秀的學(xué)長(zhǎng)學(xué)姐，能與他們?cè)谝黄饘W(xué)習(xí)黨的章程、方針，接受黨的教育和培養(yǎng)，

14、我感到無比的榮幸，我暗暗地告訴自己一定要珍惜這個(gè)機(jī)會(huì)，好好學(xué)習(xí)黨的知識(shí)，努力向一名合格，優(yōu)秀的黨員發(fā)展?！　÷犕炅死蠋煹恼n后，我感觸很大，收獲很多，覺得這真的是一個(gè)寶貴的人生課堂啊!這里有優(yōu)秀的老師、同學(xué)，還有先進(jìn)的思想，更有老師傳授給我們的寶貴的人生經(jīng)驗(yàn)和深刻的哲理。給我的思想的端正，以及人生發(fā)展的方向都有很大啟迪和幫助。　　首先，老師在第一節(jié)黨課上，為我們講解了中國(guó)共產(chǎn)黨黨員的條件，入黨動(dòng)機(jī)，以及如何做一名中國(guó)共產(chǎn)黨黨員。老師對(duì)黨的

15、精辟解析，獨(dú)到的見解和大量的旁征博引，讓我在無比嘆服的同時(shí)，深受鼓舞和教育。在講到對(duì)黨章的解讀時(shí)，老師舉到了兩個(gè)例子，一個(gè)是xx大黨章中，關(guān)于個(gè)人成分的更改，增加的六個(gè)字，老師做了深刻的多方面多層次的 研究。另一個(gè)例子，“又好又快”向“又快又好”的轉(zhuǎn)變，老師也談了自己的獨(dú)到的見解。從這其中我看到了老師對(duì)黨的熱情和人執(zhí)著的追求，看到了黨組織的先進(jìn)性和強(qiáng)大的力量之,葡激酶,重組葡激酶(recombinant　staphylo　kinase,

16、rSaK),重組葡激酶(rSaK),,,第三代溶栓藥的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn),Reteplase (r-PA),藥理　r-PA 是第三代溶栓藥的首批產(chǎn)品。它是由大腸桿菌表達(dá)的全長(zhǎng) t-PA 的缺失突變體，缺失F,G 和K1區(qū)。?。ǎ保┯捎跊]有F 區(qū)只保留了K2區(qū)，它對(duì)血纖蛋白的親和力較低，僅為野生型t-PA 的1/5，且結(jié)合是可逆的，據(jù)稱這使它在溶栓時(shí)不會(huì)聚集在血凝快表面，可以透入內(nèi)部，迅速、高效地溶栓。（２）缺失G 區(qū)、K1區(qū),主要與其

17、抑制劑結(jié)合使r-PA失活并介導(dǎo)與肝細(xì)胞受體的結(jié)合。此外，糖鏈也有利于r-PA的肝清除。這些功能域的缺失使r-PA 具有更長(zhǎng)的半衰期，可進(jìn)一步提高溶栓效力。它在血漿中的半衰期比t-PA高2倍 藥代動(dòng)力學(xué)　瑞替普酶T 1/2為11～19 min．可經(jīng)肝臟和腎臟排泄,但腎臟排泄為主要途徑。用法　瑞替普酶，10 + 10 MU，隔30分鐘各靜推一次,Lanoteplase (n-PA),Lanoteplase是 Alteplase 的缺失突

18、變體，它在k1 區(qū)缺失117 位點(diǎn)的糖基化位點(diǎn)Asn，和缺失F,G 區(qū)，這些結(jié)構(gòu)改變使n-PA血漿中的半衰期顯著延長(zhǎng)，血纖蛋白親和力也明顯降低。在早期心肌梗塞的n-PA 靜脈治療 (InTIME)-I 期試驗(yàn)中，一次靜注n-PA 達(dá)到TIMI-3 級(jí)流通的比例高于t-PA，分別是57.1%和46.4%，用藥30d 后的死亡、再栓塞、心肌失能和出血的比率較低，約11%；而Alteplase則為25%。,TNK-t-PA,TNK-t-PA

19、是在t-PA肽鏈進(jìn)行改造所得的突變體，與野生型t-PA 分子相比，有6 個(gè)氨基酸被置換，這些置換使 TNK-t-PA 的血漿半衰期延長(zhǎng)，血纖蛋白特異性增強(qiáng)，可耐受循環(huán)血中的抑制劑PAI-I。 藥代動(dòng)力學(xué)　血漿初始半衰期20分鐘，終末半衰期90-130分鐘。 在臨床試驗(yàn)中， TNK-T-t-PA 一次靜注給藥可達(dá)到 t-PA 加速給藥時(shí)的同等血漿濃度， 用藥量的安全范圍在 30-50 mg/人。用法　40mg 5-10秒內(nèi)

20、靜脈注射。,替奈替普酶 （Tenecteplase）,替奈替普酶是第三代溶栓藥，可減少AMI病死率。它的半衰期較長(zhǎng)，所以只需靜脈推注1劑。臨床資料證明，替奈替普酶降低AMI病人30天病死率的效果與阿替普酶相近。在ASSENT－2（一項(xiàng)評(píng)估新溶栓藥的安全性和療效的研究）研究中，和阿替普酶治療組病人相比，替奈替普酶治療組病人輸血較少，腦以外出血發(fā)生率較低。,溶栓藥的特異性和再通率,sk uk rt-PA scu-PA

21、r-PA TNK-tPA rSAK特異性 _ _ ++ + + +++ ++++ 半衰期 15 18-33 4-6 6-8 11-19 20，90-130 6，37（min）再通率

22、 32 60 54 60 63 80(90min TIMI3),溶栓療效的評(píng)價(jià)方法,直接指征：冠狀動(dòng)脈造影 TIMI血流分級(jí)間接指征：臨床表現(xiàn),直接指征,TIMI 0級(jí)：無灌注；TIMI 1級(jí)：滲透而無有效灌注；TIMI 2級(jí)：部分灌注；TIMI 3級(jí)：完全灌注。