stemi的靜脈溶栓治療課件

1、STEMI的靜脈溶栓治療,,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療經(jīng)歷以下三個階段：1.CCU的建立（70年代）病死率過去一般為15％左右；2.溶栓（80- 90年代）病死率為9％左右；3.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)（目前），目前病死率已降至 5％。,,心肌梗死后2小時尤其是1小時以內(nèi)是再灌注治療的“黃金時間”，如果能在這段時間內(nèi)實現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的。而再灌注治療時間每延遲1小時，相關(guān)死亡增加

2、10％。有研究顯示1小時內(nèi)再灌注治療，死亡率1.2%；6小時后再接受再灌注治療死亡率6%。,,GISSI試驗發(fā)現(xiàn)，急性心梗后1小時溶栓死亡率下降近50%，ISIS試驗發(fā)現(xiàn)急性心梗后4小時溶栓死亡率下降近33%，9個急性心梗溶栓試驗發(fā)現(xiàn)急性心梗在6小時內(nèi)死亡率下降20%。循證醫(yī)學(xué)證實急性心肌梗死3小時內(nèi)，溶栓與PCI治療療效相當(dāng),,溶栓治療針對ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死不溶栓治療,溶栓適應(yīng)證,溶栓適應(yīng)證：①起病＜12

3、 h，年齡＜75 歲無禁忌證者；②起病 12～24 h，如仍有胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者。③年齡 ≥ 75 歲，權(quán)衡利弊后減量或半量治療。,絕對禁忌證：,絕對禁忌證：①既往腦出血史；前6個月內(nèi)的缺血性卒中②中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或動靜脈畸形 ③近期大的外傷、手術(shù)、顱腦損傷(1月內(nèi)） ④在過去一個月內(nèi)的胃腸道出血，已知的出血性疾?。ㄅ懦陆?jīng)期）⑤可疑或確診主動脈夾層；⑥過去24小時內(nèi)不能壓迫的穿刺。,相對禁忌證：,①控

4、制不良的高血壓（收縮壓 ≥ 180 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg），需控制收縮壓＜160 mmHg；②胸外按壓時間＞10 min 或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作；③癡呆或其他顱內(nèi)病變；④3 周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或 4 周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；⑤2 周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠或產(chǎn)后1周；⑧活動性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；⑩正在使用抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高，出血風(fēng)險越大。,常用方案1

5、,1.尿激酶(UK):150萬IU (約2.2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。,常用方案2,最新指南推薦采用纖維蛋白特異性的藥物（如替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶,與尿激酶等非特異性溶栓藥物相比，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物作為特異性纖溶栓藥物，對纖維蛋白選擇性更強(qiáng)，對全身纖溶活性影響較小，開通梗塞冠狀動脈的效果更佳。,溶栓與抗栓同時治療,對于溶栓

6、的患者，推薦氯吡格雷 + 阿司匹林。（I，A）阿司匹林：起始劑量150-300mg,繼以75-100mg維持劑量。氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg口服，繼以75mg/d維持。DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制劑）維持至多 1 年。（I，C）,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素快速濃注后靜脈輸注。（I，B）； 60IU/KG最大4000IU靜脈推注，繼以12IU/kg最大1000IU/h輸注，持續(xù)24-48小時。目標(biāo)APTT50-70秒，或在3

7、、6、12、24小時監(jiān)測達(dá)到對照值的1.5-2.0倍。,臨床監(jiān)測項目,1.癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。 2.心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后 3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,(正后壁、右室梗塞仍做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。,冠狀動脈再通的臨床指征,直接指征:冠狀動脈造影

8、觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級 ,達(dá)到II、III級者表明血管再通。,間接指征,1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%。 2.胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3小時內(nèi)基本消失3.輸入溶栓劑后2～3小時內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。 4.血清CK-MB酶峰提前

9、在發(fā)病14小時以內(nèi)或CK16小時以內(nèi)。,溶栓治療的并發(fā)癥,(一)出血 ：1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。 3.危及生命部位的出血 :顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。,溶栓治療的并發(fā)癥,(二)再灌注性心律失常 ：注意其對血液動力學(xué)影響。 (三)一過性低血壓及其他的過

10、敏反應(yīng) (多見于SK或 rSK)等。,溶栓后的指南推薦：,1.溶栓后轉(zhuǎn)院 推薦所有患者在溶栓后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有 PCI 能力的醫(yī)療中心（I，A）。2. 溶栓后介入治療：推薦對有心衰或休克的患者行緊急造影和 PCI（若有指征）(I，A)。3.一旦溶栓失?。ㄔ?60～90 分鐘內(nèi) ST 段恢復(fù) ＜50% 或者出現(xiàn)血流動力不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或進(jìn)行性缺血等情況），立即行補(bǔ)救性 PCI（I，A）。 4.成功溶栓后 2～24 小時內(nèi)，推薦對心梗相