簡介：全科醫(yī)療過程中的醫(yī)患關(guān)系與溝通,福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院鄭振佺教授,人際關(guān)系交換理論交換理論認為人與人之間的關(guān)系可以由雙方互動代價的互換和所獲得的報酬來加以了解。代價包括精力、時間和焦慮等；報酬包括好的感覺、聲譽、經(jīng)濟收益和感情需求的滿足。,人際關(guān)系的核心與實質(zhì)（1）人際關(guān)系的核心利益是人際關(guān)系的核心。（2）人際關(guān)系的實質(zhì)需要是人際關(guān)系的實質(zhì)。利益只是需要與滿足之間的經(jīng)濟關(guān)系的表達方式，需要才是動力，沒有了需要，很多關(guān)系就不存在。,醫(yī)患關(guān)系的定義醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)者與就醫(yī)者在醫(yī)療實踐活動中所建立的各種關(guān)系的總稱。狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)護人員在醫(yī)療護理過程中與患者建立起來的人際關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)方與患方的關(guān)系。,醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)治療者與患病者雙方都是對抗病痛、追求健康的主體，這是醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)。醫(yī)患關(guān)系本身包含了社會關(guān)系、經(jīng)濟關(guān)系、道德關(guān)系、法律關(guān)系、文化關(guān)系等諸多的內(nèi)容。,醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型理想的醫(yī)患關(guān)系模型要求醫(yī)患雙方互相尊重。在醫(yī)患雙方自愿建立起來的某種類似契約的關(guān)系中尊重彼此擁有的權(quán)利，并且給予病人較多的決定權(quán)。病人信任醫(yī)生，并把自己的健康和生命托付給了醫(yī)生。這樣的醫(yī)患關(guān)系模式被稱為“信”“托”模型。理想的全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬于“信托”關(guān)系，該模型的特點是將醫(yī)患關(guān)系的“行仁性”與“契約性”結(jié)合于一體。,明確在社會主義市場經(jīng)濟體制下醫(yī)者的定位1）醫(yī)者在醫(yī)患關(guān)系中的法律定位；2）醫(yī)者在醫(yī)患關(guān)系中的經(jīng)濟定位；3）醫(yī)者在醫(yī)患關(guān)系中的社會道德定位。,全科醫(yī)療的醫(yī)患關(guān)系特征隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)也發(fā)生了變化維護健康的責(zé)任需要由個人自己來承擔(dān)，醫(yī)生往往只扮演幫助者、指導(dǎo)者或教育者角色，病人在醫(yī)患關(guān)系中的地位也需要從消極、被動轉(zhuǎn)向積極、主動。其變化表現(xiàn)為（1）從醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)向以病人為中心；（2）從以疾病診療為中心轉(zhuǎn)向以滿足病人需要為中心；（3）從主動被動的關(guān)系轉(zhuǎn)向需要互補的積極互動關(guān)系；（4）從缺乏感情的“商業(yè)關(guān)系”轉(zhuǎn)向朋友式的互助關(guān)系。,醫(yī)患關(guān)系的基本模式1、主動被動型醫(yī)生是主動的，患者是被動的?；颊咧宦爮尼t(yī)生的一切安排，不發(fā)揮積極主動作用。這種模型適合于危重病人，如休克、昏迷等。2、指導(dǎo)合作型醫(yī)生是主動，患者也有一定的主動性。主要特征是醫(yī)生告訴患者做什么。這種適合于急性病人，是目前廣泛存在的。3、共同參與型醫(yī)生與患者的關(guān)系是平等的，都具有大體相同的主動性，雙方互相配合，共同參與醫(yī)療的決定和實施。這種適合于慢性病人，也是較理想的醫(yī)患關(guān)系型。,醫(yī)患關(guān)系的作用良好的醫(yī)患關(guān)系可以提高和增強病人的依從性，使病人心情愉快、增強自信，可充分發(fā)揮病人的主觀能動性，提高病人的自我保健意識，增加其對自身健康問題的了解與責(zé)任，從而提高醫(yī)療服務(wù)的效果。,影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素1）社會因素2）醫(yī)者方面因素3）患者方面因素4）醫(yī)院管理方面因素,人際溝通的概念與要素所謂溝通就是帶有目的的傳播信息的過程，是由信息的傳達、接收與解讀然后作出反應(yīng)所構(gòu)成的連續(xù)性過程。人際關(guān)系溝通的要素為信息源信息通道信息接受者,醫(yī)患溝通與交流的意義醫(yī)患溝通是一種特殊人際溝通，是對醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，其目的是使醫(yī)患雙方能充分有效地表達對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己或病人的醫(yī)學(xué)觀念，也有助于醫(yī)患相互正確理解對方，協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動的順利進行。醫(yī)患溝通是體現(xiàn)醫(yī)生處理醫(yī)患關(guān)系的一種技術(shù)，且是至關(guān)重要的，是醫(yī)生品德、修養(yǎng)、學(xué)識、技術(shù)、能力、經(jīng)驗等的高度濃縮。,全科醫(yī)生的素質(zhì)要求1）強烈的人文情感同情心2）出色的管理能力責(zé)任心3）執(zhí)著的科學(xué)精神和自我發(fā)展能力進取心,全科醫(yī)療服務(wù)的模式以人為中心全科醫(yī)療服務(wù)模式強調(diào)在了解病人的基礎(chǔ)上，理解病人，在理解的基礎(chǔ)上服務(wù)病人，主要包括二個方面，一是理解疾病，治療疾病，預(yù)防疾病；二是理解病人，服務(wù)于病人，滿足病人的需求。需要了解和理解的內(nèi)容包括,疾患對病人生活的影響1）造成了經(jīng)濟拮據(jù)；2）正常的活動被限制；3）攪亂了生活規(guī)律；4）威脅機體的完整性；5）威脅個人的生命；6）導(dǎo)致一種關(guān)系的破裂如戀愛婚姻關(guān)系、工作關(guān)系等；7）導(dǎo)致生活意義的喪失，打斷了正在執(zhí)行的重要計劃。,病人的希望與祈求1）病人希望得到傾聽，充分地把自己擔(dān)心和恐懼講出來；希望醫(yī)生以同情的方式而非審查的方式對待他們。2）病人希望醫(yī)生是稱職的，具備精湛的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)。3）病人要求對他們所擔(dān)心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情。4）病人不愿被醫(yī)生放棄。,疾病因果觀是指病人對自身疾病的因果看法，是病人解釋自身健康問題的理論依據(jù)，受個人文化、個性、家庭、宗教和社會背景等因素的影響。就診時，病人常根據(jù)自己的疾病因果觀來敘述病史，強調(diào)支持自己的因果觀的線索，而忽視其他線索。醫(yī)生有必要在了解病人疾病因果觀的基礎(chǔ)上，對病人作詳細的解釋，以便在疾病因果觀上與病人取得一致。,健康信念模式是指人們對自身價值觀念，反映了人們對自身健康的關(guān)心程度。珍惜健康的人常因輕微的癥狀而就診，而忽視健康價值的人卻往往延遲就診，延誤治療時機，健康信念模式與求醫(yī)行為直接相關(guān)。健康信念模式還影響病人對醫(yī)囑的順從性，影響病人與醫(yī)生的合作程度，同時也影響病人對疾患的焦慮程度和反映方式。,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最終目的１）減輕或消除病人的痛苦２）解決病人的健康問題３）維護和促進個人的健康４）滿足病人的需要,確認現(xiàn)患問題,預(yù)防性照顧,改善求醫(yī)尊醫(yī)行為,管理連續(xù)性問題,全科醫(yī)生在應(yīng)診中的主要任務(wù),應(yīng)診,,,,,無危險因素階段,出現(xiàn)非特異性癥狀階段,出現(xiàn)特異性癥狀階段,出現(xiàn)特異性體征階段,病情進展階段,病情惡化階段,出現(xiàn)并發(fā)癥或殘障階段,臨終階段,機體受影響階段,機體代償階段,危險因素存在階段,生命進程,慢性病發(fā)生發(fā)展進程,生物醫(yī)學(xué)的疾病前期,生物醫(yī)學(xué)的疾病期,生物醫(yī)學(xué)的疾病后期,,,放棄治療,無法診斷,康復(fù)與臨終關(guān)懷,臨床治療,預(yù)防保健,健康教育與健康促進,,,,,,,慢性病發(fā)展的不同階段示意圖,醫(yī)患溝通與交流的原則1）以人為本原則2）誠實守信原則3）平等原則4）同情原則5）保密原則6）反饋原則7）共同參與原則,醫(yī)患溝通與交流的特殊性1）雙方信息不對稱性2）一方處于特殊狀態(tài)3）職業(yè)的特殊性與交往的被迫性,醫(yī)患溝通技巧的“一、二、三、四、五、六”“一個”根本誠信、尊重、同情、耐心?！皟蓚€”技巧傾聽，就是多聽患者或家屬說幾句話；介紹，就是多對患者或家屬說幾句話。“三個“掌握掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費用的使用情況；掌握患者社會心理狀況。,“四個“留意留意患者的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對溝通的感受；留意患者對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。,“五個“避免避免強求患者及時接受事實；避免使用易刺激患者情緒的詞語和語氣；避免過多使用患者不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變患者的觀點；避免壓抑患者的情緒。,“六種“方式預(yù)防為主的針對性溝通交換對方溝通集體溝通書面溝通協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通實物對照溝通。,醫(yī)患語言溝通技巧1、用病人能懂的語言交流2、合理運用問題類型1）開放式提問；2）封閉式提問3、善于使用美好語言1）安慰性語言；2）鼓勵性語言；3）勸說性語言；4）積極的暗示性語言。,4、使用保護性語言，避免傷害性語言應(yīng)避免的幾種傷害性語言1）直接傷害性語言；2）消極性暗示語言；3）竊竊私語；4）使用模糊語言。同時還要注意醫(yī)患溝通交流是雙向交流，且要注意語速、語調(diào)和語句。,非語言交流的技巧1、儀表與舉止2、目光接觸3、面部表情,傾聽的技巧1、傾聽的層次2、傾聽的原則1）移情式傾聽原則；2）引導(dǎo)回答的原則；3）避免先入為主原則；4）避免不同觀點暴露與交鋒原則。3、傾聽中的提問技巧,向病人解釋的技巧1、解釋的范疇解釋診斷、治療、輔助檢查、醫(yī)療費用的支出等諸多內(nèi)容。2、解釋的原則讓病人感受到你真的關(guān)心、愛護他；用病人能懂的語言解釋病因，對不良預(yù)后的解釋要有技巧。,謝謝,

簡介：慢性髓性白血病,CHRONICMYELOGENOUSLEUKEMIA,,目錄,1,2,3,疾病定義疾病特點流行病學(xué)發(fā)病機制自然病程,慢性髓性白血病概述,疾病定義,什么是慢性髓性白血病慢性髓性白血病是骨髓造血干細胞克隆性增殖形成的惡性腫瘤，亦稱慢粒。,疾病特點,疾病進程慢；外周血粒細胞顯著增加伴成熟障礙；嗜堿性粒細胞增多；脾大；絕大多數(shù)PH染色體和/或BCRABL基因陽性；多因急變死亡。,流行病學(xué),CML占成人白血病的15；全球年發(fā)病率為16/10萬～2/10萬人；國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示年發(fā)病率為036/10萬～055/10萬人；,發(fā)病機制,費城染色體是由人體第9號和第22號染色體長臂之間，相互交換基因而形成的一種截短的22號染色體（BCRABL融合基因）。,,,,基因交換BCRABL融合基因癌蛋白激活多條信號通路造血細胞異常增殖CML,自然病程,69個月,56年,36個月,自然病程,慢性期（CP）外周血或骨髓中原始細胞3）（00413X嗜酸性粒細胞X100臨床指導(dǎo)意義低?！?80中危7811480高危1480,預(yù)后評估,EUTOS積分公式脾臟大小4嗜堿性粒細胞7臨床指導(dǎo)意義低危≤87高危87,鑒別診斷,CML需與類白血病反應(yīng)、骨髓纖維化（MF）、慢性粒單核細胞白血?。–MML）及其他原因引起的脾大等疾病鑒別。,鑒別診斷,主要鑒別依據(jù)CML特征性血象和骨髓象PH染色體和（或）BCRABL融合基因陽性,鑒別診斷,類白血病反應(yīng)以下特點有助于鑒別多有原發(fā)病如感染、惡性腫瘤等的臨床表現(xiàn)。中性粒細胞常有中毒顆粒和空泡。主要鑒別點是類白血病反應(yīng)的NAP反應(yīng)強陽性，而慢粒常為陰性。,鑒別診斷,骨髓纖維化以下特點有助于鑒別骨髓纖維化的白細胞計數(shù)比慢粒低，大多不超過30XI09／L；血液中幼稚粒細胞百分數(shù)較低，NAP反應(yīng)大多增高，紅細胞異形較明顯，淚滴形紅細胞多見；骨髓活檢示纖維組織增生較明顯；PH染色體陰性。,鑒別診斷,慢性粒單核細胞白血病以下特點有助于鑒別PH染色體陰性；骨髓增殖性特點有異常單核細胞增生，且這種細胞有浸潤的特征。,慢性髓性白血病治療,診療歷史治療目標療效評價標準治療選擇,診療歷史,治療目標,CML治療目標盡可能減少患者體內(nèi)白血病細胞（BCRABL）負荷。,注黑點代表患者體內(nèi)的白血病細胞,療效評價標準,治療選擇,治療選擇,化學(xué)治療1、白消安（馬利蘭）2、羥基脲（HU）,化學(xué)治療,白消安（馬利蘭）烷化劑的一種，起效慢，后作用長。用藥過量或敏感者小劑量運用會造成嚴重的骨髓抑制，且恢復(fù)慢，現(xiàn)已少用。,化學(xué)治療,羥基脲（HU）是最基礎(chǔ)的治療方法，長期維持口服羥基脲，能夠保持白白細胞在正常水平，使脾臟縮小，但是不能獲得分子生物學(xué)緩解。故該藥物不能阻止慢粒急變。羥基脲治療，患者中位生存期為582個月。,干擾素,第一個能使CML患者達到遺傳學(xué)緩解的藥物；長期應(yīng)用可獲得細胞遺傳學(xué)緩解只能緩解不能治愈，需終生不斷用藥；副作用比較大，患者用干擾素期間可能無法工作；療效不佳，只對少數(shù)患者有效。,干擾素,適用人群TKI耐藥、不耐受且不適合ALLOHSCT的CML慢性期患者；各種原因暫時無法應(yīng)用TKI治療的或無法堅持長期使用TKI的慢性期患者。,異基因造血干細胞移植（ALLOHSCT）,唯一有機會治愈CML的治療方案雖然干細胞移植是唯一有機會治愈CML的治療方案，但由于受許多限制因素的影響，使得干細胞移植逐步被TKI所取代。,異基因造血干細胞移植（ALLOHSCT）,限制性因素供者來源的限制；費用昂貴；移植風(fēng)險大；移植初期生存質(zhì)量不高，23年內(nèi)不可工作及正常生活；患者年齡的限制（許多中心限制在65歲之前）；,異基因造血干細胞移植（ALLOHSCT）,適用人群1、新診斷的兒童和青年CML患者；2、慢性期患者如果SOKAL評分高危而歐洲骨髓移植登記組（EBMT）移植風(fēng)險積分≤2，且有HLA相合供者，可選擇一線ALLOHSCT治療；,異基因造血干細胞移植（ALLOHSCT）,適用人群3、對于標準的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者，可根據(jù)患者的年齡和醫(yī)院考慮行ALLOHSCT；4、在伊馬替尼治療中任何時候出現(xiàn)BCRABL基因T315I突變的患者，首選ALLOHSCT；,異基因造血干細胞移植（ALLOHSCT）,適用人群5、對第二代TKI治療反應(yīng)欠佳、失敗或不耐受的所有患者更換第二代TKI6個月后仍未獲得主要遺傳學(xué)反應(yīng)者，其12個月獲得MCYR以及長生存的可能性明顯降低，應(yīng)今早考慮ALLOHSCT；6、加速期及急變期的患者。,靶向治療,甲磺酸伊馬替尼（IM）二代TKI,靶向治療,甲磺酸伊馬替尼（IM）藥物簡介是第一個作用于CML的靶向藥物。作用機制是通過阻斷ATP結(jié)合位點選擇性抑制BCRABL蛋白的酪氨酸激酶的活性，抑制細胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡。,靶向治療,甲磺酸伊馬替尼（IM）適用人群,靶向治療,二代TKI主要的藥物有尼洛替尼（NILOTINIB）、達沙替尼（DASATINIB），博舒替尼（BOSUTINIB）。,靶向治療,二代TKI尼洛替尼,靶向治療,二代TKI達沙替尼,達沙替尼能夠與BCRABL活化及失活的構(gòu)象均結(jié)合，而伊馬替尼與尼洛替尼僅與其失活構(gòu)象結(jié)合，且對BCRABL激酶的抑制能力是伊馬替尼的325倍。能夠抑制除T315I外，包括BCRABL、SRC家族在內(nèi)的多種酪氨酸激酶（右圖）；,靶向治療,二代TKI博舒替尼,加速/急變期治療,首選伊馬替尼（600800MG/L）,THANKYOU,

簡介：血壓管理與臨床實踐201710安泰社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座,,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科CARDIOLOGY,UNIONHOSPITAL,FUJIANMEDICALUNIVERSITY福建省心臟醫(yī)學(xué)中心FUJIANHEARTMEDICALCENTER葉明芳YEMINGFANG,高血壓日,1998年起每年10月8日為中國高血壓日世界高血壓聯(lián)盟自2005年起每年5月17日為世界高血壓日,,,,我國高血壓“三率”變化,人群高血壓的知曉率、治療率及控制率比較（）,高血壓防控任重道遠我們?yōu)橹^斗,我國高血壓患病率275，約30億人群，其中15億未發(fā)現(xiàn),,83（25億）血壓未達標,高血壓發(fā)病率,高血壓前期流行病學(xué)情況各國高血壓前期患病率,美國30,葡萄牙133（13歲在校青少年）,日本33,韓國316,印度3835,中國395％,中國慢性病前瞻性研究（CKB研究）組對50萬人高血壓調(diào)查的結(jié)果表明，有395的居民為高血壓前期。,120/80MMHG,120129/8084MMHG,130139/8589MMHG,弗明漢心臟研究不同年齡、血壓狀況人群演變?yōu)楦哐獕旱?年觀察,年齡,高血壓前期向高血壓的演變,高血壓前期,,JNC7血壓分級正常血壓,,發(fā)生百分率,對61個前瞻性觀察研究進行薈萃分析，共入選100萬成年人基線時無血管疾病記錄，隨訪1270萬人年,LEWINGTONS,ETALLANCET200236019031913,血壓每升高20MMHG，心血管風(fēng)險倍增,降壓治療是降低心血管風(fēng)險的重要手段,LEWINGTONS,ETALLANCET2002,360934919031913,血壓下降幅度與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，每1MMHG的下降都意味著生命的挽救,NEJM高血壓領(lǐng)域的那些里程碑試驗,早期降壓臨床試驗,1963年美國VETERANSADMINISTRATIONVA合作研究組開展最早的降壓臨床試驗VA1，由，共納入143名男性，入選標準為舒張壓在115129MMHG范圍內(nèi)。通過三藥聯(lián)合治療，試驗組研究對象相較于安慰劑組，心血管事件發(fā)生率明顯降低。VA2將研究樣本擴大到380名，入選舒張壓在90114MMHG范圍內(nèi)的研究對象，驗證了之前的研究結(jié)果。兩次臨床試驗提示降壓治療的重要性，但是對于無癥狀的血壓升高者，是否需要進行降壓治療在當(dāng)時還存在爭議。,降壓重要性及必要性的確立獲得殺手稱號,1972年美國國家高血壓教育項目將高血壓稱為“沉默的殺手”，強調(diào)血壓升高的危險性及高血壓治療的重要性。但許多醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對于兩次VA試驗的結(jié)果并不完全信服，因此，研究者開展了HDFP研究，旨在解決臨床醫(yī)生的顧慮。此研究納入11000名研究對象，同時納入了男性和女性，舒張壓標準為大于90MMHG。試驗組為STEPPEDCARESC，要求研究對象到規(guī)定的地點進行降壓干預(yù)，且有降壓目標。對照組為REFERREDCARERC，保持研究對象原有降壓治療狀態(tài)（有干預(yù)或者無干預(yù)），無預(yù)設(shè)的干預(yù)地點和降壓目標。對于SC組，隨訪5年之后，567的人舒張壓降至90MMHG以下，而RC組中只有337的人舒張壓降至90MMHG以下。SC組相對于RC組，死亡率下降17。同期，在國際上分別開展了AUSTRALIANTHERAPEUTIC、EUROPEANWORKINGPARTY和MRC研究，對照組均給予安慰劑，結(jié)果表明合理的血壓控制可以減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。降壓治療的重要性被進一步強化。,降壓重要性及必要性的確立,1990年代開展的HOT臨床試驗納入了18790名研究對象，同樣以舒張壓的降低為目標，并且將降壓目標值細分為90、85和80MMHG，雖然三組之間主要心血管事件沒有顯著差異，但是研究結(jié)果表明將舒張壓降至90MMHG以下是非常必要的。所以，多個臨床試驗的證據(jù)表明降壓的重要性，對高血壓患者進行降壓治療刻不容緩。,18,舒張壓降低,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例,治療前舒張壓,冠心病,研究數(shù)事件數(shù)相對風(fēng)險（95CI）相對風(fēng)險（95CI）,治療前舒張壓,卒中,研究數(shù)事件數(shù)相對風(fēng)險（95CI）相對風(fēng)險（95CI）,LAWMR,ETALBMJ2009338B1665,降低舒張壓使患冠心病和卒中患者獲益,治療組更好對照組更好,治療組更好對照組更好,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例,,,051015,0,10,20,30,40,50,60,70,80,治療組更好安慰劑組更好,7079,6069,5059,7079,6069,5059,舒張壓降低MMHG,冠心病,卒中,05071142,收縮壓更重要,1985年到1991年開展的SHEP研究第一次將降壓治療的重點關(guān)注對象轉(zhuǎn)移到收縮壓上。研究樣本量為4736，納入的研究對象需要收縮壓在160219MMHG范圍內(nèi)，同時舒張壓小于90MMHG。隨訪2年之后，干預(yù)組與對照組之間收縮壓平均差值達到13MMHG，同時干預(yù)組卒中風(fēng)險降低36，復(fù)合終點結(jié)局（非致死性心梗、冠心病死亡和心衰）風(fēng)險降低33。,收縮壓更重要,隨后在歐洲開展的SYSTEUR臨床試驗納入收縮壓在160219MMHG范圍內(nèi)，同時舒張壓小于95MMHG的研究對象，中期分析時即發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較安慰劑組卒中風(fēng)險降低42、心衰和心梗風(fēng)險降低25，該試驗也因此被提前終止。同期STOP研究同時納入了收縮壓和舒張壓均升高的研究對象，經(jīng)2年隨訪后，干預(yù)組的心血管死亡、心梗或卒中的風(fēng)險降低38?；?980年代到1990年代的研究證據(jù)，收縮壓也被認為是降壓治療的重要靶標。所以在1993年JNC5更新高血壓的降壓目標值時，將標準定為舒張壓90MMHG，收縮壓140MMHG。,倫理,在研究的最開始，當(dāng)我們還不清楚降壓是否可以獲益時，對對照組給予安慰劑是合理的。但是隨著高血壓治療證據(jù)的積累，越來越多的證據(jù)表明降壓可以降低高血壓患者的心腦血管風(fēng)險，如果對對照組還是僅給予安慰劑就會出現(xiàn)倫理問題。因為同時考慮受試者的風(fēng)險和獲益，僅給予對照組安慰劑是不符合受試者的利益最大化原則的。2000至2007年HYVET研究僅納入了年齡在80歲以上的研究對象，因為既往對于這部分人群的研究報道較少，降壓治療的有效性尚不明確，故研究者仍然對對照組給予安慰劑。但是研究結(jié)果同樣為陽性，降壓可以降低此類高血壓人群21的死亡風(fēng)險。因此，認為在所有年齡階段的高血壓人群中開展降壓治療是必要的，同時安慰劑的使用也變得更加謹慎。,降壓目標值的選擇140MMHGOR120MMHG,近10年來開展的高血壓治療臨床試驗旨在解決的主要問題是確定降壓的起始值或降壓的目標值。1990年代進行的HOT研究提示舒張壓降的越低，人群獲益越大。但這是基于亞組分析的結(jié)果，需要進行驗證，于是ACCORD研究。,降壓目標值的選擇140MMHGOR120MMHG,ACCORD研究中研究對象分為強化降壓組（目標值收縮壓小于120MMHG）和正常降壓組目標值收縮壓小于140MMHG。到試驗結(jié)束時，雖然強化降壓組的平均收縮壓值比正常降壓組低14MMHG，但是主要的心血管結(jié)局（心血管死亡、心梗和卒中）之間沒有明顯差異。同時值得注意的是，在強化降壓組中，受試者還表現(xiàn)出更強的藥物副作用。提示強化降壓的目標值可能不是降壓的合理目標值。,降壓目標值的選擇140MMHGOR120MMHG,而在2015年發(fā)表的SPRINT研究結(jié)果顯示，強化降壓組（目標值收縮壓小于120MMHG）相較于正常降壓組（目標值收縮壓小于140MMHG）,心血管事件率和死亡率明顯降低，該臨床試驗因此提前終止。,降壓目標值的選擇140MMHGOR120MMHG,ACCORD和SPRINT試驗結(jié)果的不同可能主要是因為兩研究納入的人群不一致，SPRINT研究剔除了患有糖尿病或有卒中病史的研究對象，而ACCORD研究并沒有剔除糖尿病患者。后期還需要對SPRINT的研究結(jié)果進入深入分析和驗證才能考慮其是否可以改變當(dāng)前的降壓目標值。參考文獻NENGLJMED2016375175666PMID27806228,指南降壓目標值,全球第一部高血壓指南JNC1,,,2015年,2013年,,,,合并心血管疾病患者血壓降至130MMHG以下，有心血管結(jié)果獲益,薈萃分析包括1966年1月1日至2015年11月9日發(fā)表的降壓相關(guān)研究文獻，包括123項研究，共計613815例患者。提取有關(guān)研究特點和主要心血管疾病事件結(jié)果的匯總數(shù)據(jù)，包括心血管疾病時間，冠狀動脈心臟疾病，中風(fēng)，心臟衰竭，腎功能衰竭和全因死亡率。使用逆方差加權(quán)的固定效應(yīng)薈萃分析進行匯集評估。按照基線時是否合并心血管疾病分層，事件發(fā)生風(fēng)險隨血壓下降而下降的情況相似,LANCET,20151223,,,,,,,SPRINT研究引發(fā)新一輪熱議強化降壓還是標準降壓更優(yōu),NENGLJMED201537322210316,SPRINT研究旨在探索高血壓人群的最佳降壓目標，為隨機、單盲的多中心試驗。納入9361例收縮壓大于≥130MMHG、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項其他危險因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎病（EGFR20ML/MIN/173M2）人群將受試者隨機分入強化降壓組（目標收縮壓120MMHG）、標準降壓組（目標收縮壓140MMHG）。主要復(fù)合終點包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脈綜合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，實際平均隨訪326年,SPRINT研究結(jié)果顯示強化降壓可帶來更顯著的臨床獲益,NENGLJMED201537322210316,,P＜0001,P0003,,,強化降壓組患者獲益顯著，研究于2015年9月份提前終止,SPRINT研究強化降壓組多種不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險更高,致死性或危及生命的事件、導(dǎo)致重大或永久性殘疾事件、需要住院或延長住院時間，或重要醫(yī)學(xué)事件,NENGLJMED201537322210316,,,降壓的幅度,達標的速度,降壓治療幅度和速度,早期降壓，早期保護更大程度降低未來發(fā)生心血管疾病風(fēng)險,,正常血管老化,年齡,,早期檢測并成功干預(yù),完全損害,完全正常,血管壁,,,,,早期成功干預(yù),晚期干預(yù),,危險因素作用下的血管老化,PETERMETALHYPERTENSION200954310,早期血壓控制對心血管結(jié)局的益處FEVER試驗亞組分析YUQINGZHANG,XUEZHONGZHANG,LISHENGLIU和ALBERTOZANCHETTIFEVER研究組（中國北京和意大利米蘭）,早期達標來自中國的證據(jù),1個月內(nèi)血壓達標與未達標相比顯著降低卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險,FEVER試驗共納入9711例接受過HCTZ6周治療的中國高血壓患者，隨機分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)第1、3、6個月血壓是否達標進行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)1個月內(nèi)血壓達標患者的卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險均顯著低于1個月內(nèi)血壓未達標患者3個月及6個月內(nèi)血壓達標患者的卒中、心血管事件風(fēng)險顯著低于未達標患者，而全因死亡風(fēng)險無顯著差異,卒中事件,心血管事件,全因死亡,隨訪時間月,隨訪時間月,隨訪時間月,YUQINGZHANG,XUEZHONGZHANG,LISHENGLIU和ALBERTOZANCHETTIFEVER研究組中國北京和意大利米蘭,HR0672P00017,發(fā)生事件的患者比例,血壓達標＜140/90MMHG；血壓未達標＞140/90MMHG,發(fā)生事件的患者比例,HR0614P≤00001,發(fā)生事件的患者比例,HR0553P00007,治療1個月內(nèi)達標與16月內(nèi)達標相比顯著降低心血管事件及全因死亡風(fēng)險,發(fā)生事件的患者比例,發(fā)生事件的患者比例,所有心血管事件,全因死亡,HR0651P00110,HR0493P00075,FEVER試驗共納入9711例接受過HCTZ6周治療的中國高血壓患者，隨機分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)較早及較晚血壓控制進行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)1個月內(nèi)血壓達標患者的心血管事件及全因死亡風(fēng)險均顯著低于16月內(nèi)達標患者，心血管死亡和卒中無顯著差異,YUQINGZHANG,XUEZHONGZHANG,LISHENGLIU和ALBERTOZANCHETTIFEVER研究組中國北京和意大利米蘭,隨訪時間月,隨訪時間月,早期1個月內(nèi)SBP/DBP＜140/90MMHG；晚期16個月內(nèi)SBP/DBP＜140/90MMHG,,感謝聆聽,

簡介：艾滋病ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME，AIDS,溫州醫(yī)學(xué)院江凌翔,艾滋病獲得性免疫缺陷綜合征ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME，AIDS艾滋病病毒人類免疫缺陷病毒（HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS，HIV）,概述,病原學(xué),人免疫缺陷病毒HIV是本病的病原體。HIV主要感染CD4T淋巴細胞（通過GP120與CD4結(jié)合），也能感染其他多種細胞。,HIV顆粒,流行病學(xué),傳染源,AIDS病人和攜帶者是傳染源血液、體液（精液、陰道分泌物、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒體液中病毒顆粒含量從高到低依次為血漿或血清＞精液＞腦脊液＞唾液＞尿液,,具有傳染性的體液包括四種血液、精液、陰道分泌液和乳汁。不會傳播艾滋病病毒的體液糞便、尿液和嘔吐物。,傳播途徑,性接觸傳播約占70％80％經(jīng)血傳播①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻血員感染的傳播；④醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母嬰傳播經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等,高危人群,性亂者（男同性戀、娼妓與嫖客）靜脈藥癮者血友病、多次接受輸血或血制品者,發(fā)病機制,CD4T淋巴細胞破壞方式,病毒直接破壞HIV在細胞內(nèi)大量復(fù)制時導(dǎo)致細胞溶解或破裂非感染細胞被感染細胞破壞受感染的CD4T淋巴細胞表面有包膜蛋白表達，它可與未感染的CD4T淋巴細胞的CD4分子結(jié)合，形成融合細胞使細胞膜通透性改變，細胞發(fā)生溶解破壞。骨髓干細胞破壞使CD4T淋巴細胞產(chǎn)生減少免疫損傷游離的包膜蛋白可以和未感染的CD4T淋巴細胞相結(jié)合，作為介導(dǎo)抗體依賴性細胞毒作用的抗原，使CD4T細胞成為靶細胞，導(dǎo)致機體的免疫攻擊而損傷。,臨床表現(xiàn),臨床分期,急性感染期無癥狀感染期艾滋病期,1急性感染期,感染HIV后24周，出現(xiàn)上感樣及單核細胞增多癥樣表現(xiàn)感染后24周，逐漸出現(xiàn)HIV抗體，期間為“窗口期”隨后血漿病毒載量明顯下降，CD4細胞數(shù)量回升（但仍低于感染前水平），而后呈進行性減少癥狀的出現(xiàn)、持續(xù)時間以及病毒載量與預(yù)后相關(guān)平均持續(xù)22天，可自行消退,2無癥狀感染期,多無任何癥狀和體征血漿病毒載量穩(wěn)定在較低水平（波動很少超過1個對數(shù)值或10倍）CD4細胞數(shù)呈進行性減少（降低速度為50100個/ΜL?年）平均持續(xù)8年（數(shù)月數(shù)年）,3艾滋病期,持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大PGL）艾滋病相關(guān)綜合征（ARS）病毒載量開始上升，CD4細胞減少速度明顯加快,PGL綜合征,艾滋病期,CD細胞計數(shù)200個/ΜL或出現(xiàn)一種以上艾滋病指征性疾病卡氏肺孢菌肺炎、卡波濟肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隱球菌腦膜炎、腸道隱孢子蟲病、巨細胞病毒感染、HIV相關(guān)性腦病、單純皰疹病毒感染、組織胞漿菌病、淋巴瘤、結(jié)核病、弓形蟲腦病、HIV相關(guān)性消瘦綜合征,各種機會性感染,呼吸系統(tǒng)肺孢子菌肺炎、CMVMTB鳥分枝桿菌、念球菌、隱球菌肺炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病腦,最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的機會性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴散效率均減少典型胸片肺門周圍間質(zhì)性浸潤病原學(xué)診斷痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌,卡氏肺孢菌肺炎PCPPNEUMOCYSTISPNEUMONIA,,,消化系統(tǒng)白色念球菌食道炎、巨細胞病毒性食道炎、腸炎、沙門氏菌、痢疾桿菌等，鵝口瘡、食道炎、腸炎、潰瘍,,口腔鵝口瘡、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎皮膚帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎等。眼部巨細胞病毒性和弓形蟲性視網(wǎng)膜炎,尖銳濕疣,HPV感染,疣,帶狀皰疹,口腔真菌感染,,CMV導(dǎo)致口腔瘍，邊界充血，清晰，表面有白色分泌物,孢子絲菌病,真菌性角膜炎,腫瘤,卡波西肉瘤、惡性淋巴瘤等。,與人類皰疹病毒8型有關(guān)，可發(fā)生在HIV感染的各個階段，甚至在CD4細胞水平較高時可侵犯皮膚、黏膜、內(nèi)臟和淋巴結(jié),卡波西肉瘤KS，KAPOSI’SSARCOMA,,,,,淋巴結(jié)核,淋巴瘤,惡液質(zhì)表現(xiàn),艾滋病期,五種主要表現(xiàn)體質(zhì)性疾病即發(fā)熱、盜汗、體重下降，慢性腹瀉和易感冒等癥狀。全身淋巴結(jié)腫大外，艾滋病相關(guān)綜合征（ARS）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴重機會性感染繼發(fā)腫瘤并發(fā)其他疾病如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎,診斷,診斷依據(jù),流行病學(xué)史,診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)高危人群存在下列情況兩項或兩項以上，應(yīng)考慮艾滋病的可能①體重下降10％以上；②慢性咳嗽或腹瀉1個月以上；③間歇性或持續(xù)發(fā)熱L個月以上；④全身淋巴結(jié)腫大；⑤反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性皰疹⑥口腔念珠菌感染,診斷依據(jù),實驗室檢查1HIVL抗體檢查陽性標準為ELISA法連續(xù)2次陽性，經(jīng)免疫印跡法WB證實。2抗原檢查可用ELISA法檢測P24抗原。3病毒檢查從患者血漿或細胞分離HIV病毒或檢測HIVRNA。,治療,抗病毒治療藥物,核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）包括齊多夫定、雙脫胞苷及拉米夫定、司他夫定。非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）主要有NVP和EFV蛋白酶抑制劑（PI）包括英地那韋、利托那韋。,,可通過母嬰傳播的傳染病是A甲型病毒性肝炎B艾滋病C流行性腦脊髓膜炎D霍亂E細菌性痢疾答案B,,人類免疫缺陷病毒HIV在人體內(nèi)作用的靶細胞是ACD4T淋巴細胞BCD8T淋巴細胞CB淋巴細胞DNK細胞ECTL細胞答案A,,HIV與感染細胞膜上CD4分子結(jié)合的病毒刺突是AGP120BGP41CP24DP17EGP160答案A,,男，40歲，因反復(fù)機會性感染入院，檢查發(fā)現(xiàn)患者伴發(fā)卡波濟肉瘤，診斷應(yīng)首先考慮A先天性胸腺發(fā)育不全B腺苷脫氨酶缺乏癥CX性連鎖低丙球血癥D艾滋病E選擇性IGA缺乏癥答案D解析卡波濟肉瘤是HIV與人皰疹病毒8型共同感染所致，因此，該題應(yīng)選D。,,艾滋病患者肺部機會性感染最常見的病原體是2004A白色念珠菌B結(jié)核桿菌C皰疹病毒D巨細胞病毒E肺孢子蟲答案E2004,

簡介：醫(yī)學(xué)心理學(xué)與精神衛(wèi)生,韓姬鴻吉大通化醫(yī)藥學(xué)院,資料來源吉林省衛(wèi)生廳全科醫(yī)生培訓(xùn)師資班,一、概述（一）心理學(xué)與心理醫(yī)學(xué)心理學(xué)一詞來源于希臘文，意思是關(guān)于靈魂的科學(xué)。人在生活實踐中與周圍事物相互作用，必然有這樣或那樣的主觀活動和行為表現(xiàn)，這就是人的心理活動，簡稱心理。心理活動是人們在生活實踐中由客觀事物引起、在頭腦中產(chǎn)生的主觀活動。任何心理活動都是一種不斷變化的動態(tài)過程，可稱為心理過程。認識過程（知）包括感覺、知覺、記憶、思維、注意等心理過程情緒情感過程（情）包括情緒、情感意志過程（意）包括意志、目的、計劃、意向、行動等心理活動個性心理特征包括能力、氣質(zhì)、性格個性個性傾向性包括需要、動機、興趣、信念、人生觀等,,,,（二）心理醫(yī)學(xué)的研究對象醫(yī)學(xué)心理學(xué)是研究心理因素在健康和疾病中的作用及其規(guī)律的科學(xué)。醫(yī)學(xué)心理學(xué)在應(yīng)用方面，如同教育心理學(xué)、工業(yè)心理學(xué)和運動心理學(xué)一樣，把心理學(xué)的系統(tǒng)知識，包括它的理論、技術(shù)、方法和研究成果，結(jié)合醫(yī)療實踐，應(yīng)用到醫(yī)學(xué)各個部門，如綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、精神病院、診所、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院；工廠、學(xué)校和機關(guān)的保健室、基層衛(wèi)生院、各級衛(wèi)生防疫機構(gòu)等。,,（三）心理醫(yī)學(xué)的任務(wù)1研究在各類疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化過程中心理因素的作用規(guī)律第一類疾病致病因素直接或首先作用于大腦，病理改變主要在腦，所產(chǎn)生的精神癥狀雖程度不同，但一般是明顯的。這類疾病主要包括神經(jīng)病學(xué)中與腦損害有關(guān)的一些疾病和精神病學(xué)中絕大部分的疾病。第二類疾病致病因素直接或間接作用于大腦以外的軀體各系統(tǒng)器官，病理改變雖主要發(fā)生在各器官，但在病人的癥狀中，普遍存有心理障礙，有的還呈現(xiàn)不同程度的精神癥狀。第三類疾病致病因素大都是物理、化學(xué)因素直接作用于軀體各部分器官，病理改變是明顯的局部器官或組織損傷，患病后病人的不同心理狀態(tài)影響著疾病的進程，有的還產(chǎn)生明顯的心理障礙。,,2研究心理因素特別是情緒因素對身體各器官生理、生化功能的影響機體長期或反復(fù)處于消極情緒狀態(tài)，可使軀體某一器官或某一系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂。在循環(huán)系統(tǒng)可表現(xiàn)為血壓升高或降低、心律失常、心悸、顏面潮紅或蒼白、暈厥等；在消化系統(tǒng)可表現(xiàn)為厭食或貪食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等；在呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)為胸悶、氣短、哮喘等；在泌尿系統(tǒng)可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿潴留等；在內(nèi)分泌系統(tǒng)可表現(xiàn)為甲狀腺機能亢進或減退、肥胖癥、糖尿病等；在生殖系統(tǒng)可表現(xiàn)為性機能亢進或減退、陽萎、早泄、陰冷、經(jīng)前緊張癥、月經(jīng)不調(diào)等。,,3研究人的個性心理特征在疾病發(fā)生和康復(fù)中的作用每個人都具有自己的心理特點。它是以某種機能系統(tǒng)或結(jié)構(gòu)的形式在個體身上固定下來，而帶有經(jīng)常、穩(wěn)定的性質(zhì)，對人對事經(jīng)常表現(xiàn)出一定的傾向性和習(xí)慣的行為方式。這種在個體身上經(jīng)常地、穩(wěn)定地表現(xiàn)出來的心理特點稱為個性。個性影響著疾病的發(fā)生和康復(fù)過程。如何使病人的個性心理特點在各類疾病的康復(fù)中起促進作用，是醫(yī)學(xué)心理學(xué)所要研究的重要課題之一。,,4研究如何通過人的高級心理機能，認知、支配或調(diào)節(jié)自身的生理機能，以達到治病、防病和養(yǎng)生保健的目的人的心理活動不僅伴有生理機能的變化，而且還能通過調(diào)節(jié)后者使之受控于自己的意識。人在憤怒時，交感神經(jīng)系統(tǒng)高度興奮，出現(xiàn)心率增速、血壓升高、呼吸加快、面部發(fā)白等現(xiàn)象。如果能控制自己的憤怒情緒，就會使其植物性神經(jīng)系統(tǒng)（即交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)）的活動處于相對平衡的狀態(tài)，所支配的臟器的機能不至于受到損害。,,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)對健康和疾病的理解世界衛(wèi)生組織（WHO）曾對健康下了這樣的定義“健康不僅僅是沒有疾病，而且是身體上、心理上和社會上的完好狀態(tài)或完全安寧”。這與醫(yī)學(xué)心理學(xué)的觀點是相似的。醫(yī)學(xué)心理學(xué)為健康與疾病不是對立的概念，而是彼此相互依存、相互轉(zhuǎn)化的統(tǒng)一體。從疾病最嚴重狀態(tài)到健康最頂峰狀態(tài)是一個生命的連續(xù)過程，它處于經(jīng)常變化而非絕對靜止狀態(tài)，并呈現(xiàn)不同層次的適應(yīng)水平。如果個體與環(huán)境保持正常的適應(yīng)，就意味著正常的健康，如果適應(yīng)良好，就是健康良好；反之，如果適應(yīng)不良，陷入疾病狀態(tài)，就意味著健康不良。,,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)對健康和疾病的理解（一）心身統(tǒng)一的觀點一個完整的個體應(yīng)包括心、身兩個部分，兩者互相影響，以“心”為主要方面。對外界環(huán)境的刺激，心、身是作為一個整體來反應(yīng)的。（二）社會對個體影響的觀點一個完整的個體不僅是生物的人，而且也是一個社會的人。他生活在特定的社會環(huán)境和不同層次的人際關(guān)系之中。（三）認知和自我評價作用的觀點醫(yī)學(xué)心理學(xué)認為社會因素能否影響健康或?qū)е录膊。煌耆Q于社會因素的性質(zhì)和意義，還取決于個體對外界刺激怎樣認知和評價，有時后者占據(jù)主導(dǎo)地位。（四）主動適應(yīng)與調(diào)節(jié)的觀點個體在成長發(fā)育過程中，逐漸對外界事物形成了一個特定的反應(yīng)模式，構(gòu)成了相對穩(wěn)定的個性（人格）特點。這些模式和特點使個體在與周圍人和事物的交往中，保持著動態(tài)的平衡。,,三、心理障礙（一）概念心理障礙在臨床上，常采用“心理病理學(xué)”的概念，將范圍廣泛的心理異?；蛐袨楫惓＝y(tǒng)稱為“心理障礙”，或稱為異常行為。通常所說的“心理障礙”有一個比較一般的定義，是心理活動中出現(xiàn)的輕度創(chuàng)傷，是在特定情境和特定時段由不良刺激引起的心理異?，F(xiàn)象，屬于正常心理活動中暫時性的局部異常狀態(tài)。往往是過度應(yīng)用防衛(wèi)機制來自我保護，且表現(xiàn)出一系列適應(yīng)不良的行為。如果長期持續(xù)的心理障礙得不到適當(dāng)?shù)恼{(diào)適或從中解脫出來易導(dǎo)致精神疾病的產(chǎn)生。有精神障礙的心理異常群體（占人群總體比例1347）有精神障礙的人的心理活動并不全是異常的，而且經(jīng)過系統(tǒng)治療，心理異常部分也能得到改善或完全被矯正。這說明正常心理活動和異常心理活動之間是可以互相轉(zhuǎn)化的。,,（二）學(xué)科簡史1、對心理異?，F(xiàn)象的早期關(guān)注,,公元前400年，古希臘醫(yī)生希波克里特（HIPPOCRATES）提出體液學(xué)說。已經(jīng)包含了現(xiàn)代心理學(xué)所謂“心理是腦的功能”這一判斷的雛形。17世紀被宗教扼殺，文藝復(fù)興促進了自然科學(xué)的出現(xiàn)，再次把心理異常現(xiàn)象與腦的功能聯(lián)系起來。,1861年，法國醫(yī)生布羅卡BROCA發(fā)現(xiàn)，大腦額下回萎縮后，人的語言運動功能就會完全喪失。幾乎與此同時，帕斯德PASTEUR提出了“細菌理論”。這些醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，促使人們更傾向用唯物的思維對待心理異常的問題。,2、對心理異?，F(xiàn)象的現(xiàn)代說明,精神分析的理論解釋弗洛伊德兩個基本命題出發(fā)點1認為心理過程主要是潛意識的2認為性的沖動都是神經(jīng)癥的重要起因依據(jù)上述命題，弗洛伊德又推出以下判斷1人類的生物本能，是心理活動的動力，這一動力冠名為“力比多”2“力比多”在幼年期驅(qū)動人的性心理發(fā)展，自出生到發(fā)展結(jié)束，有三個發(fā)展階段口腔欲階段、肛門欲階段和生殖器欲階段3人的心理結(jié)構(gòu)由潛意識，前意識和意識構(gòu)成。與此相對應(yīng)的人格由本我、自我和超我構(gòu)成。4本我遵循快樂原則自我遵循現(xiàn)實原則超我遵循道德原則5人們?yōu)榱朔乐箾_突引起焦慮，具有防止焦慮的能力，這種能力叫“防御機制”（壓抑或克制能力）精神分析理論對心理異?，F(xiàn)象的說明在性心理發(fā)展的每個階段接受的刺激過分或太少會造成“退化”或“固著”，由此造成未來人格的變態(tài)、異常。,,簡評弗洛伊德的功績堅定的抵制宗教思想和支持人本主義思想；用“力比多”替代了上帝的意志。既人的動機和行為不是上帝啟示的結(jié)果，而是人類自身的生物本能。此學(xué)說所受打壓來自宗教。心理學(xué)界對弗洛伊德方法論的批評當(dāng)時心理學(xué)絕對重視實驗研究，將邏輯演義式的心理分析現(xiàn)象的理論不被視為真正的心理學(xué)。而弗洛伊德的解釋是“精神分析最初就是以強迫癥和癔病的研究為基礎(chǔ)的”。19世紀末經(jīng)典的精神分析被所謂的新精神分析理論所替代。艾里克森將關(guān)注重點從本我移到了自我，將兒童的發(fā)展論修正為終身發(fā)展論。20世紀50年代人們的注意力更集中于異常心理的腦機制方面?？茖W(xué)理論替代新精神分析理論與經(jīng)典精神分析理論為漸進性替代；現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)的解釋與經(jīng)典精神分析理論為革命性替代。,,2、對心理異?，F(xiàn)象的現(xiàn)代說明行為主義的解釋巴甫洛夫用高級神經(jīng)活動學(xué)說直接說明人的異常心理現(xiàn)象。巴甫洛夫先是通過動物實驗，判斷出高級神經(jīng)系統(tǒng)功能的病理生理機制后，再通過對臨床病人的觀察，最后用類比的方法來解釋人的異常心理現(xiàn)象。對于神經(jīng)癥和精神病的原因，他認為是興奮和抑制這兩個基本神經(jīng)過程的沖突造成的。巴甫洛夫認為，生活事件使我們極為興奮，但我們同時又必須努力克制自己，于是我們大腦兩半球的興奮過程與抑制過程發(fā)生沖突，沖突一旦持久不消除并打破神經(jīng)過程的平衡，我們的神經(jīng)功能便會紊亂并產(chǎn)生神經(jīng)癥或精神病。巴甫洛夫認為，同樣的刺激對神經(jīng)系統(tǒng)較強的人來說，并不引起這類疾病后果。,2、對心理異?，F(xiàn)象的現(xiàn)代說明存在人本主義心理學(xué)的解釋,存在人本主義心理學(xué)派首先提出“潛能”概念，“潛能”不論就生理還是心理方面，都具有趨向完善的性質(zhì)和特點。心理問題和心理異常就是由于“潛能”趨向完善的特征受到了阻礙，是“自我”無法實現(xiàn)的結(jié)果。馬斯洛認為心理異常最基本的表現(xiàn)是“存在焦慮”。這種“存在焦慮”就是“存在”和“責(zé)任”的沖突。嚴格地說，存在人本主義心理學(xué)目前仍然是一種哲學(xué)理念。它不需要采取任何科學(xué)手段去證明任何東西。它只要提出一種假設(shè)并賦予這種假設(shè)某種固有的特性，再進一步從這種特性推論開來，就能解釋一切，便可構(gòu)成一種“學(xué)說”。,,（三）正常心理與異常心理及其區(qū)分正常心理與異常心理的概念正常的心理活動具有三大功能1能保障人作為生物體順利地適應(yīng)環(huán)境，健康地生存發(fā)展。2能保障人作為社會實體正常地進行人際交往。3能使人類正常地、正確地反映、認識客觀世界的本質(zhì)極其規(guī)律性。異常心理活動是喪失了正常功能的心理活動，喪失了正常心理活動的三大功能。,（三）正常心理與異常心理及其區(qū)分,常識性區(qū)分1離奇怪異的言談、思想和行為2過度的情緒體驗和表現(xiàn)3自身社會功能不完整4影響他人的正常生活標準化的區(qū)分（李心天）1醫(yī)學(xué)標準2統(tǒng)計學(xué)標準3內(nèi)省經(jīng)驗標準4社會適應(yīng)標準心理學(xué)的區(qū)分原則（郭念鋒）根據(jù)心理學(xué)對心理活動的定義，即“心理是客觀現(xiàn)實的反映，是腦的機能”我們有理由提出以下三條原則，作為確定心理正常與異常的依據(jù)主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則心理活動的內(nèi)在協(xié)調(diào)性原則人格的相對穩(wěn)定性原則,常見異常心理的癥狀認知障礙一、感知障礙一感覺障礙1感覺過敏由于病理性或功能性感覺閾限降低而對外界低強度刺激的過強反應(yīng)。多見于神經(jīng)癥或感染后虛弱狀態(tài)患者。2感覺減退由于病理性或功能性感覺閾限增高而對外界低強度刺激的感受遲鈍，此癥狀多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)、和意識障礙患者，神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病時常常有感覺減退。3內(nèi)感性不適軀體內(nèi)部性質(zhì)不明確、部位不具體的不舒適感，或難以忍受的異常感覺。多見于精神分裂癥、抑郁狀態(tài)、神經(jīng)癥和腦外傷后綜。,,知覺是客觀事物作用于感覺器官，其各種屬性在人腦中經(jīng)過綜合、借助于以往經(jīng)驗所形成的一種整體印象。1錯覺對客觀事物歪曲的知覺。正常人偶有錯覺發(fā)生，但經(jīng)現(xiàn)實驗證后，可加以糾正。精神疾病患者的錯覺不能接受現(xiàn)實檢驗，在意識障礙的譫妄狀態(tài)時，錯覺常帶有恐怖性質(zhì)。2幻覺無對象性的知覺。感知的形象不是由客觀事物引起。（是一種虛幻的知覺，是在沒有現(xiàn)實刺激時而出現(xiàn)的知覺體驗?；糜X的內(nèi)容源于以往感知的痕跡）根據(jù)感受器官不同分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸和內(nèi)臟性幻覺。按幻覺體驗的來源分為真性幻覺和假性幻覺兩種。真性幻覺產(chǎn)生于患者生活的客觀空間，是通過感官感知的，幻覺形象鮮明,與真實的事物完全相同；假性幻覺產(chǎn)生于患者主觀腦內(nèi)或體內(nèi)，不通過感官而獲得,感知的形象不鮮明生動。,（二）知覺障礙,感知綜合障礙患者能夠正確感知某一客觀事物的整體，但對個別屬性感知歪曲。常見的有視物變形癥，患者感到外界事物的形狀、大小、體積出現(xiàn)改變，如臉變長、鼻子變大、眼變小、分別稱視物變大癥和視物變小癥空間知覺障礙，患者感到周圍事物的距離發(fā)生改變，如車來了,仍覺得很遠,從而錯過上車的機會感知綜合障礙患者還會出現(xiàn)非真實感,覺得周圍事物變得模糊不清。精神分裂癥患者對自己軀體結(jié)構(gòu)會感知異常，如感到身體變輕，一陣風(fēng)會吹到天上去，感到手臂變長，伸手可達屋頂,感到自己臉變丑,為此出現(xiàn)窺鏡癥狀。,三感知綜合障礙,二、思維障礙思維是人腦對客觀現(xiàn)實的概括和間接的反映。思維障礙主要通過言語來發(fā)現(xiàn)。思維障礙是變態(tài)心理的主要癥狀也是精神科醫(yī)師診斷疾病的重要依據(jù)。思維障礙的分類（1）思維速度障礙包括思維過程加快（意念飄忽）或遲緩。（2）思維形式障礙主要表現(xiàn)聯(lián)想結(jié)構(gòu)的松弛、散漫或破裂。（3）思維控制障礙指病人感到思維不屬于自己，思維活動失去自主性，或覺得為外力控制。例如思維剝奪、思維插入。（4）思維內(nèi)容障礙例如妄想、強迫觀念、超價觀念等。,常見異常心理的癥狀,①妄想是一種患者個人所獨有、與患者自己有切身關(guān)系，且與事實不符的病理信念，這種信念不能被有力的事實證據(jù)和理智所糾正，與其所接受的教育和所處的社會文化背景不相稱。常見的妄想關(guān)系妄想患者把與他無關(guān)的一些現(xiàn)象認為與自己有關(guān)，并堅信不移，如刮風(fēng)下雨都與他有關(guān)。被害妄想患者堅信自己或家人受到打擊、陷害、監(jiān)視、圍攻，或在食物中放了毒，或者財物被竊等。物理影響妄想患者堅信自己的精神活動被人用雷達、無線電、超聲波或某種儀器所操縱，使他有各種不舒適的感覺。夸大妄想患者認為自己有驚人的能力、大量的財富、很高的職位、許多發(fā)明創(chuàng)造等。罪惡妄想患者毫無根據(jù)地認為自己犯了嚴重錯誤和罪行，以致國家和人民遭受了不可彌補的損失。鐘情妄想患者堅信自己已被異性愛上了，并有相應(yīng)的行為，如寫信、打電話、約會等以表示愛情，雖遭拒絕仍不灰心。嫉妒妄想患者認為自己愛人對他不忠實，總懷疑愛人與他人有不正當(dāng)男女關(guān)系。疑病妄想患者堅信自己患了某種疾病，雖經(jīng)多方證實并無此病，但他仍堅信不疑。,,①,二、思維障礙,②強迫觀念即某種聯(lián)想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。其主要內(nèi)容有強迫聯(lián)想反復(fù)回憶一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。強迫回憶反復(fù)回憶曾經(jīng)做過的無關(guān)緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。強迫疑慮對自己的行動是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實。強迫性窮思竭慮對自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進行反復(fù)思考，明知毫無意義，卻不能克制。③超價觀念是指由某種強烈情緒加強了的，在意識中占主導(dǎo)地位的個人信念。,,常見異常心理的癥狀三、注意、記憶與智能障礙（一）注意障礙（二）記憶障礙1記憶增強2記憶減退3遺忘4錯構(gòu)5虛構(gòu)（三）智能障礙1精神發(fā)育遲滯2癡呆（四）自知力障礙,常見異常心理的癥狀情感障礙,一、以程度變化為主的情感障礙（一）情感高漲（二）情感低落（三）焦慮（四）恐怖二、以性質(zhì)變化為主的情感障礙（一）情感遲鈍（二）情感淡漠（三）情感倒錯三、腦器質(zhì)性損害的情感障礙（一）情感脆弱（二）易激惹（三）強制性哭笑（四）欣快,情感障礙焦慮焦慮是指一種內(nèi)心緊張，預(yù)感到似乎即將發(fā)生不幸時的心境。癥狀表現(xiàn)①緊張不安和憂慮的心境。②注意困難、記憶不良、對聲音敏感以及易激惹。③胸悶、氣促、肌緊張、肢體顫抖、口干、多汗、尿頻等。臨床類型廣泛性焦慮表現(xiàn)為廣泛而持久的焦慮。常見有失眠、緊張、不能放松、易驚跳、出汗、心悸、口干、頭昏、喉部梗塞感等。病程時間超過3個月方能滿足診斷標準驚恐發(fā)作（急性焦慮發(fā)作）患者突然發(fā)生強烈不適，可有胸悶、透不過氣來的感覺、心悸、出汗、胃不適、肢體顫抖、瀕死感、要發(fā)瘋感或失去控制感，每次發(fā)作約一刻鐘左右。某些人可在特殊情境發(fā)作，如擁擠人群、密閉的空間中發(fā)作。,,情感障礙恐懼恐懼是指個體面臨危險情境時的情感體驗。與焦慮的不同在于，焦慮時危險尚未出現(xiàn)，而恐懼時個體已意識到危險的現(xiàn)實存在，并且認為自己是無力克服這種危險的，因而試圖回避。臨床類型①場所恐怖包括對廣場、人群擁擠場合、商店、劇院、車廂或機艙等感到恐懼，以及害怕空曠地方，害怕離家或獨自一人在家。②社交恐怖常起病于少年，表現(xiàn)為害怕被人審視、回避社交的情境。如在公共場所吃飯、講話或與異性交談感到緊張不安，害怕被人觀看、注視。③特定恐怖指特殊物體或情境引起的不合理焦慮。如接近某些動物、登高、雷雨、黑暗、銳器、外傷或出血、害怕接觸到某些疾病等。,,情感障礙抑郁抑郁是一種特殊的心境，是一種低沉、灰暗的情感基調(diào),可從輕度心情煩悶、消沉、郁郁寡歡、狀態(tài)不佳、心煩意亂、苦惱、憂傷到悲觀、絕望。臨床表現(xiàn)感覺生活沒有意思,高興不起來，心情沉重，提不起精神，做事缺乏動力，對外界的興趣減退或消失，自信心下降。整日憂心忡忡、郁郁寡歡、度日如年、不能自拔。抑郁還會呈現(xiàn)生物學(xué)的癥狀，表現(xiàn)為思維遲鈍甚至動作遲緩、失眠、食欲不振、體重減輕、性欲下降等癥狀，甚至出現(xiàn)自殺欲望及自殺行為。抑郁個體在抑郁心境的背景上還可出現(xiàn)焦慮、激越癥狀。臨床類型心境障礙抑郁癥,,常見異常心理的癥狀意志行為障礙,一、意志增強二、意志缺乏三、意志減退四、精神運動性興奮五、精神運動性抑制1木僵2違拗3蠟樣屈曲4緘默5被動性服從,6刻板動作7模仿動作8意向倒錯9作態(tài)10強迫動作,四、心身疾?。ㄒ唬└拍钚纳砑膊∈侵敢孕睦?、社會因素為重要病因引起有一定病理生理和病理形態(tài)學(xué)改變的某些軀體疾病。故與神經(jīng)癥等是有區(qū)別的。（二）病因1心理因素即生活事件。如家庭、經(jīng)濟、生活、職業(yè)、工作、子女、夫妻等引起各種心理因素。2社會因素一般包括社會、環(huán)境、文化等。如空氣污染、居住擁擠、交通繁雜、噪音干擾、環(huán)境衛(wèi)生不佳、人際關(guān)系等因素。3生物學(xué)因素遺傳、性格、體型和文化、教育、教養(yǎng)等素質(zhì)也有一定關(guān)系。,,（三）發(fā)病機理1神經(jīng)生理機理心理社會因素的應(yīng)激可傳入腦內(nèi)，若主觀認為是恐懼的信息，就會引起驚恐、焦慮或憤怒。長期持續(xù)的心理反應(yīng)能使交感和副交感的對立統(tǒng)一出現(xiàn)失調(diào)。2神經(jīng)內(nèi)分泌機理內(nèi)分泌系統(tǒng)具有使機體適應(yīng)環(huán)境的作用，下丘腦垂體激素有調(diào)節(jié)腎上腺、甲狀腺等激素的作用。心理因素能改變激素水平，因而影響所有的代謝過程。可導(dǎo)致心身疾病的產(chǎn)生。3神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)在情緒應(yīng)激時都伴有中樞兒茶酚胺濃度的升高，另一中樞神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺的水平下降。這些改變在心身疾病的發(fā)生發(fā)展過程中都起到一定的作用。4免疫機理中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫有密切關(guān)系。心理因素影響激素的分泌，從而可使免疫功能降低而引起疾病。,四、心身疾病,（四）范圍早期提出的典型心身疾病有消化性潰瘍、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲亢、支氣管哮喘、冠心病等等。近年來范圍有所擴大，幾乎包括所有軀體疾病，按各器官和學(xué)科分類主要有1心血管系統(tǒng)冠心病、原發(fā)性高血壓、心率不齊等。2消化系統(tǒng)胃、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、胃痙攣、精神性（心因性）厭食等。3呼吸系統(tǒng)支氣管哮喘、過度換氣綜合征，慢性胰腺炎等。4內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺機能亢進癥，肥胖癥等。5神經(jīng)系統(tǒng)緊張性頭痛、偏頭痛、痙攣性斜頸、植物神經(jīng)障礙等。6泌尿生殖系統(tǒng)遺尿、陽萎、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前緊張癥等。7肌肉骨骼系統(tǒng)包括免疫機制疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌痛、頸臂綜合癥等。8皮膚科蕁麻疹、濕疹、過敏性皮炎，皮膚搔癢癥等。9眼科青光眼、弱視等。10耳鼻科美尼爾氏綜合癥、口吃、咽部異物感等。11婦科功能性子宮出血、不孕癥等。12口腔科舌痛、口炎、口臭等。,,（五）常見的心身疾病1原發(fā)性高血壓由于長期持續(xù)精神緊張或焦慮因素，使血管阻力增加，便產(chǎn)生血壓上升。同時，交感神經(jīng)的長期興奮，使腎小球動脈持續(xù)收縮，久的形成高血壓。2冠狀動脈硬化性心臟病目前發(fā)現(xiàn)膽固醇增高主要原因是情緒因素。3胃和十二指腸潰瘍心理因素可改變胃液分泌，如憤怒、緊張、驚慌和憎恨等使胃酸增加，而抑郁、焦慮等胃液減少。4支氣管哮喘心理因素可引起副交感神經(jīng)興奮而致支氣管細支氣管平滑肌收縮，從而增加氣流阻力。5甲狀腺機能亢進癥本癥的發(fā)生與患者性格特征有關(guān)，在強烈、急劇的心理因素影響下，使促甲狀腺激素分泌過多或因周圍組織對甲狀腺的利用加速，因而引起甲狀腺機能亢進。6蕁麻疹尋麻疹雖屬過敏性疾病，與過敏緊張、焦慮、煩悶等心理因素也有關(guān)。,,（六）診斷首先要采集詳細病史，進行全面的軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)、物理、生化檢查。還要考慮有關(guān)實驗室檢驗和心理檢測，最后確定診斷。下述幾條可作為參考依據(jù)。1確定心理社會因素存在；2心理社會因素與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系；3存在軀體上的病變；4排除神經(jīng)癥，特別是癔癥、疑病癥、焦慮癥等。,,（七）治療1心理治療保證解除患者的疑慮等治療外，還應(yīng)根據(jù)具體病情使用以下方法（1）行為治療是以學(xué)習(xí)原理為基礎(chǔ)的一種治療方法。讓患者學(xué)會和適應(yīng)新的反應(yīng)方式，消除或克服舊的病態(tài)的反應(yīng)方式，以糾正、克服或消除病態(tài)癥狀。（2）生物反饋治療籍助于儀器，讓患者能通過學(xué)習(xí)來改變自己的行為或矯正內(nèi)臟的反應(yīng)。（3）自我訓(xùn)練內(nèi)容有自我矯正、自我中和。2環(huán)境治療社會心理因素（面對與適應(yīng)）3藥物治療在對患者進行心理治療的同時，可根據(jù)病情，配合用一些抗焦慮或抗抑郁藥。,,常見精神障礙精神分裂癥及其他妄想性障礙一、精神分裂癥是一組病因未明的常見精神疾病，具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面的障礙，以精神活動的不協(xié)調(diào)或脫離現(xiàn)實為特征。臨床常見類型青春型、偏執(zhí)性、緊張型、單純型二、偏執(zhí)性精神障礙是一種以系統(tǒng)妄想為突出臨床表現(xiàn)的精神性障礙。三、急性短暫性精神障礙,心境障礙又稱情感性精神障礙，是以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙。伴有相應(yīng)的認知和行為改變，嚴重著可有幻覺、妄想等精神病性癥狀。一、燥狂發(fā)作二、抑郁發(fā)作三、雙向障礙四、持續(xù)性心境障礙（發(fā)作形式環(huán)性心境障礙、惡劣心境、混合狀態(tài)）,常見精神障礙心境障礙,常見精神障礙神經(jīng)癥神經(jīng)癥，舊稱神經(jīng)官能癥，是一組非精神病性功能性障礙。一、恐怖癥二、焦慮癥三、強迫性障礙四、軀體形式障礙（軀體化障礙、疑病癥軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂、軀體形式的疼痛障礙）五、神經(jīng)衰弱,常見精神障礙應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙，舊稱反應(yīng)性精神障礙或心因性精神障礙，是指一組主要心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙。一、急性應(yīng)激障礙二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙三、適應(yīng)障礙,一、人格障礙是指人格明顯偏離正常，形成了一貫的反映個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式明顯影響其社會功能和職業(yè)功能，可造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良，病人為此感到痛苦。（偏執(zhí)性人格障礙、分裂樣人格障礙、反社會性人格障礙、沖動性人格障礙、表演性人格障礙、強迫性人格障礙、焦慮性人格障礙、依賴性人格障礙）二、性心理障礙既往稱為性變態(tài)，是指以性行為的心理和行為明顯偏離正常，并以這種性偏離作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙，不包括單純的性欲減退或亢進及性功能障礙。（性身份障礙、性偏好障礙、性指向障礙）,常見精神障礙人格障礙及性心理障礙,五、心理咨詢（一）心理咨詢的基本概念心理咨詢是求助者與心理咨詢師之間，就求助者提出的問題和要求進行共同分析、研究和討論，把整理出來的問題進行分類、定性、找出問題的癥結(jié)，經(jīng)過心理咨詢師的啟發(fā)和指導(dǎo)，共同協(xié)商，找出擺脫困境和情緒危象的辦法，以克服情緒障礙，恢復(fù)與社會環(huán)境的協(xié)調(diào)適應(yīng)，維護心身健康。簡而言之，心理咨詢是心理咨詢師協(xié)助求助者解決心理問題的過程。,,,（二）心理咨詢的對象、任務(wù)和分類1．心理咨詢的對象心理咨詢的對象不僅是患有某種心身疾病的病人，更多的是來自有這樣或那樣心理、社會因素困擾的正常人群；還有來自代為咨詢的家屬或組織；也有來自學(xué)?；驈S礦單位的集體咨詢。心理咨詢的主要對象可分為三大類（1）精神正常，但遇到了與心理有關(guān)的現(xiàn)實問題并請求幫助的人群。（2）精神正常，但心理健康出現(xiàn)問題并請求幫助的人群。（3）特殊對象，即臨床治愈的精神病患者。2心理咨詢的任務(wù)心理咨詢的任務(wù)，是幫助正常人群在生活中化解各類心理問題，克服種種心理障礙，矯治不良行為，理順人格結(jié)構(gòu)，糾正不合理的認識模式和非邏輯思維，學(xué)會調(diào)整人際關(guān)系，深化自我認識，端正處事態(tài)度，構(gòu)建健康的生活方式，強化適應(yīng)能力等等。,,3心理咨詢的分類（1）發(fā)展咨詢與健康咨詢發(fā)展咨詢提高學(xué)習(xí)和工作能力、保持最佳工作狀態(tài)、維護安寧的生活環(huán)境、協(xié)調(diào)家庭成員和社會成員的人際關(guān)系。健康咨詢因為某些心理社會刺激而引起心理狀態(tài)緊張，并且明確體驗到軀體或情緒上的困擾者是健康心理咨詢的對象。（2）個體咨詢與團體咨詢個體咨詢咨詢的形式是面對面咨詢。是咨詢師與求助者兩者發(fā)生的，著重幫助解決求助者個人的心理問題。團體咨詢在團體情境中提供心理幫助與指導(dǎo)的一種心理咨詢與治療的形式。（3）門診咨詢、電話咨詢與互聯(lián)網(wǎng)咨詢門診心理咨詢主要是個別咨詢，也可以進行團體咨詢

簡介：全科醫(yī)生基層實踐,天心區(qū)新開鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心肖圭林,重性精神疾病管理,目錄精神疾病概述重性精神疾病篩查重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指標,精神疾病概述,定義精神病PSYCHOSIS指嚴重的心理障礙，患者的認識、情感、意志、動作行為等心理活動均可出現(xiàn)持久的明顯的異常；不能正常的學(xué)習(xí)、工作和生活。動作行為難以被一般人理解；在病態(tài)心理的支配下，有自殺或攻擊、傷害他人的動作行為。發(fā)病率精神病人有多少1997年WHO疾病的全球負擔(dān)顯示，全球約5000萬人患精神分裂癥。1997年，北京，60萬精神病患者；1997年，上海，75萬精神病患者。中國，1600萬精神病人。,,病因總體是病因不明主要與遺傳、精神刺激、個人性格等因素有關(guān),,重性精神疾病的基本概念概念是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重的心理障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。分類精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病分裂情感障礙、癲癇所致精神疾病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙共同點造成社會功能嚴重損害,,重性精神疾病危害行為分級危險性評估分為6級0級無符合以下15級中的任何行為。1級口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。,,重性精神疾病危險因素1、既往有攻擊、沖動行為或犯罪史，既往有嚴重自傷、自殺行為史，有藥物、酒精濫用史。2、目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀，有攻擊性、威脅性語言或行為，有明顯的社會心理刺激，有藥物、酒精濫用史。3、缺乏較好的社會支持系統(tǒng)4、早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待,重性精神疾病管理,目錄精神疾病概述重性精神疾病篩查重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指標,重性精神疾病篩查,重性精神疾病社區(qū)篩查依據(jù)及注意事項1、重性精神疾病社區(qū)篩查依據(jù)（1）公安部門的記錄（2）精神?？漆t(yī)院的網(wǎng)報系統(tǒng)（3）居委會、村委會的線索調(diào)查2、重性精神疾病社區(qū)篩查的注意事項一定要納入曾有肇事肇禍行為的患者，盡量把目前癥狀不穩(wěn)、處于興奮狀態(tài)、有肇事肇禍傾向的患者納入。流浪病人雖然不在登記中，但仍要按照緊急情況處理。,,重性精神疾病社區(qū)篩查內(nèi)容精神?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院精神科的住院及門診病人社區(qū)人群中排查登記的患者符合6種重性精神疾病診斷的有肇事肇禍傾向的患者,,重性精神疾病社區(qū)篩查內(nèi)容操作流程,上級衛(wèi)生行政部門,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,登記確診患者,全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng),線索調(diào)查,縣級精防機構(gòu),診斷與診斷復(fù)核,精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu),患者報告,危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病,,,,重性精神疾病管理,目錄精神疾病概述重性精神疾病篩查重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指標,重性精神疾病管理策略,建立重性精神疾病患者健康檔案除建立居民健康檔案外，還應(yīng)包括監(jiān)護人姓名、電話，初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往診斷、治療，最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響等。,,重性精神疾病患者隨訪流程圖,,流程圖,,隨訪中的注意事項根據(jù)病情，定期訪視，做好隨訪記錄督促服藥，注意復(fù)發(fā)征兆，及時采取措施危機干預(yù)。當(dāng)患者出現(xiàn)肇事苗頭時，一方面加強看管，另一方面需要和?？漆t(yī)生聯(lián)系，采取措施。協(xié)助并督促轉(zhuǎn)診提供心理疏導(dǎo)，解決具體困難指導(dǎo)康復(fù)。鼓勵和幫助病人進行生活訓(xùn)練，參與社會活動、接受職業(yè)訓(xùn)練?？破招蹋笇?dǎo)家屬,,重性精神疾病患者免費服藥管理對象1、在二級以上（含二級）精神?？漆t(yī)院明確診斷為重性精神疾病患者2、無業(yè)貧困亨受城鎮(zhèn)或農(nóng)村低保的各類精神疾病患者3、在冊登記的精神障殘人員,,社區(qū)免費服藥流程（流程圖）,,社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,民政部門、村、居委會注冊病人,監(jiān)護人,相關(guān)部門審核、蓋章,監(jiān)護人簽訂知情同意書、建卡,每月一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,患者未就診,患者正常就診,相關(guān)專職人員隨訪,精神科醫(yī)師、隨訪、發(fā)藥,相關(guān)專職人員隨訪,發(fā)藥,,,社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（發(fā)申請表、監(jiān)護人填寫申請表）,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,重性精神疾病管理策略,重性精神疾病基礎(chǔ)用藥1、重性精神疾病急性期處理2、與抗精神病藥物相關(guān)的副作用及處理3、抗精神病藥物中毒的處理,緊急轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院了解有抗精神病藥物,支持、對癥處理后緊急轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院,重性精神疾病管理策略,重性精神疾病危重情況應(yīng)急處理1、突發(fā)、或原有疾病急劇惡化的重性精神疾病，出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害、或?qū)λ嗽斐蓚?、或?qū)ω斘镌斐芍卮髶p失、或嚴重擾亂社會治安等情況2、急性或嚴重藥物不良反應(yīng)具體見流程圖（圖213）,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略精神康復(fù)的概念又稱社會心理康復(fù)目的是使患者的生活、工作、學(xué)習(xí)、社交等能力全面恢復(fù)到病前水平，而絕對不僅僅是去除疾病康復(fù)治療應(yīng)與臨床治療同步實施,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略精神康復(fù)在醫(yī)學(xué)中的地位,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略精神康復(fù)的內(nèi)容醫(yī)學(xué)康復(fù)（祛除癥狀，防止復(fù)發(fā)）心理康復(fù)（客觀對待疾病，提高心理承受能力，糾正性格缺陷）社會康復(fù)（提高社交技能）職業(yè)康復(fù)（技能培訓(xùn)、就業(yè)咨詢等）,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略康復(fù)措施生活技能訓(xùn)練文娛治療社會技能訓(xùn)練作業(yè)治療,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略健康教育（1）、設(shè)置健教專區(qū)（2）、開展個性化健康教育,重性精神疾病管理策略,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各司其職社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)精神分裂癥病例的管理和康復(fù)；專科醫(yī)生確診和制定并調(diào)整治療方案，以及對急癥（暴力攻擊、自傷自殺、拒絕治療等）患者的處置，并對社區(qū)醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生之間形成雙向轉(zhuǎn)診的合作制度。以社區(qū)現(xiàn)患病例的個案管理為主要方法，以精神癥狀是否改善、自知力是否恢復(fù)和社會功能是否恢復(fù)為標準，通過提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，控制醫(yī)療費用，促進精神疾病患者早日融入社會，達到真正的康復(fù)。,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略目前社區(qū)康復(fù)形式1、基層精神衛(wèi)生科2、精神病人社區(qū)康復(fù)中心與職業(yè)康復(fù)3、家庭病床與隨訪服務(wù)4、家庭看護與社區(qū)自助社團5、家庭教育及其他心理社會干預(yù)精神疾病康復(fù)模式1殘聯(lián)搭臺衛(wèi)生唱戲的模式2政府出資的送醫(yī)送藥到社區(qū)的模式3申請慈善資金、引進“會所模式,重性精神疾病管理,目錄精神疾病概述重性精神疾病篩查重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指標,重性精神疾病管理考核指標,（1）患者管理率患者管理率＝所有登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率100（2）患者規(guī)范管理率患者規(guī)范管理率＝每年按照規(guī)范要求進行管理的患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)100（3）穩(wěn)定率穩(wěn)定率＝最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)100,公衛(wèi)考核指標,公衛(wèi)考核指標,公衛(wèi)考核指標,重性精神疾病管理考核指標,（4）社會活動參與率參與率（最近一次隨訪時參與社會活動患者數(shù)/每年按照規(guī)范要求進行管理的患者數(shù)）100（參與社會活動患者數(shù)是指生活上能處理、參加家務(wù)勞動，社會中能夠參加社會生產(chǎn)和社會活動的精神病患者數(shù)。）,重性精神疾病管理考核指標,（5）管理患者輕度滋事率管理患者輕度滋事率（已管理患者中輕度滋事人次數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)）100（輕度滋事是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。）（6）管理患者肇事肇禍率管理患者肇事肇禍率（已管理患者中肇事肇禍人次數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)）100,重性精神疾病管理考核指標,（7）患者肇事肇禍率患者肇事肇禍率患者中肇事肇禍人次數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率100肇事肇禍包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類。肇事行為是指患者行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯我國刑法，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的；肇禍行為是指患者行為觸犯了我國刑法，屬于犯罪行為的,重性精神疾病管理考核指標,治療率治療率＝已治療患者數(shù)/已管理患者數(shù)100“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)治療率≥70，其他地區(qū)治療率≥50治療脫落率治療脫落率＝（自動停藥患者數(shù)＋治療總劑量≤20患者數(shù)）/已治療患者數(shù)100“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)≤20，其他地區(qū)治療率≤30,,謝謝聆聽,WPSOFFICE,MAKEPRESENTATIONMUCHMOREFUN,WPS官方微博KINGSOFTWPS,

簡介：全科醫(yī)學(xué)中的康復(fù)醫(yī)療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科王健,,什么叫康復(fù),康復(fù)醫(yī)學(xué)的定義,1恢復(fù)（RECOVERY）一般是指傷殘或疾病后，患者健康水平下降，經(jīng)過治療或休息后健康狀況又能恢復(fù)到病前水平,康復(fù)醫(yī)學(xué)的定義,2康復(fù)REHABILITATION是指傷殘或疾病后雖然經(jīng)過積極治療，但已形成殘疾或衰弱，健康不能恢復(fù)到病前水平我國習(xí)慣地將康復(fù)作為疾病后完全“恢復(fù)”的同義詞,康復(fù)的定義,1981年WHO醫(yī)療康復(fù)專家委員會給康復(fù)的定義“康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施，以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會?！逼駷橹箛H上仍沿用這一定義,康復(fù)醫(yī)學(xué)的目的,利用醫(yī)學(xué)技術(shù)和措施，想方設(shè)法治療因外傷或疾病而遺留于人體的功能障礙，努力使他們的功能最大限度的復(fù)原，使傷殘者能夠和健全人一樣地重新參與社會生活和工作，做到真正意義上的重返社會,康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性,卒中后進行積極的康復(fù)治療能重新走路和生活自理的患者大約可達90可恢復(fù)一些輕便工作的患者為30卒中后不進行康復(fù)治療能重新走路和生活自理的患者大約為60可恢復(fù)一些輕便工作的患者為5,康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性,以嚴重創(chuàng)傷引起的截癱為例1950年前截癱的平均存活29年1952年后截癱的平均存活59年1976年有53的截癱患者能重返工作崗位1980年有83的截癱患者能重返工作崗位,,什么叫殘疾,殘疾的概念,殘疾又可分成病損、失能、殘障病損（IMPAIRMENT）傷病后僅有生理解剖上的缺陷或功能障礙，沒有影響個人生活自理能力，特征是組織器官功能的障礙或異常，可以是暫時性也可以是永久性的,殘疾的概念,失能（DISABILITIES）源于病損，累及個人生活自理和就業(yè)能力，以致獨立生活發(fā)生困難。特征是個體能力缺乏或受限,殘疾的概念,殘障（HANDICAPS）是由于病損、失能對個體造成的不利條件，導(dǎo)致社會活動受限，影響社會生活，它是病損或失能在文化、社會、經(jīng)濟和環(huán)境方面的后果我國習(xí)慣將病損、失能、殘障三者合稱為殘疾,殘疾的概念,疾病病損失能殘障,,殘疾的分類,原發(fā)性、繼發(fā)性,原發(fā)性殘疾概念,包括先天性殘疾及兒童、青、中、老年期某些慢性疾病所引起的殘疾,原發(fā)性殘疾病因,1、因胎兒發(fā)育異常而引起的先天性智力障礙或身體殘損近親結(jié)婚先天性聾啞、遺傳性共濟失調(diào)妊娠前三個月先天性心臟病、先天性耳聾,原發(fā)性殘疾病因,2、藥物致殘15先天性缺陷與藥物有關(guān)激素、化學(xué)藥物、抗甲狀腺藥物等存在導(dǎo)致胎兒畸形發(fā)育異常的危險性分娩不當(dāng)（如高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)程時間延長）可導(dǎo)致腦性癱瘓或不同程度的智力障礙,原發(fā)性殘疾病因,3、因急性脊髓前角灰質(zhì)炎或營養(yǎng)不良、養(yǎng)護不當(dāng)、意外創(chuàng)傷等引起畸形、失明、肢體功能障礙是兒童殘疾的常見原因4、交通事故、工傷、意外傷害等造成的各種殘疾是成人致殘的主要因素5、慢性病以及老年病,繼發(fā)性殘疾的病因,可由原發(fā)殘疾本身引起如癱瘓引起的廢用性肌萎縮、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)攣縮和長期服用皮質(zhì)類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥、長期臥床造成深靜脈血栓形成等,,全科醫(yī)生對人的健康與疾病進行全過程、全方面管理，應(yīng)針對生命各階段采用相應(yīng)的預(yù)防措施，減少殘疾的發(fā)生,,康復(fù)的方式有哪兩種各有何優(yōu)缺點,康復(fù)的方式,專業(yè)康復(fù)（INSTITUTEBASEDREHABILITATION，IBR）社區(qū)康復(fù)或基層康復(fù)（COMMUNITYBASEDREHABILITATION，CBR）,專業(yè)康復(fù),是指專業(yè)康復(fù)技術(shù)醫(yī)務(wù)人員利用較復(fù)雜、先進的設(shè)備在康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所、康復(fù)醫(yī)學(xué)中心、綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，進行康復(fù)治療,專業(yè)康復(fù)的優(yōu)點,（1）人才、技術(shù)比較集中,能解決復(fù)雜疑難的康復(fù)問題（2）是培養(yǎng)康復(fù)專業(yè)人才,同時又是研究發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)的基地,專業(yè)康復(fù)的缺點,（1）投資多、費用高，不利于節(jié)省醫(yī)保資源（2）過分專業(yè)化，服務(wù)面狹窄，患者只能得到短期效果，缺乏長期的康復(fù)照顧（3）不利于老年人、殘疾人方便就診,社區(qū)康復(fù),社區(qū)是以家庭為單位、共同生活在一個區(qū)域中的人群，他們具有比較相同的文化背景、生活方式和自然環(huán)境,社區(qū)康復(fù),我國著名社會學(xué)家費孝通給社區(qū)下的定義“社區(qū)是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關(guān)、團體）聚集在某一地域里形成一個生活互相關(guān)聯(lián)的大集體?！?社區(qū)康復(fù),在中華人民共和國殘疾人保障法中對社區(qū)康復(fù)有明確規(guī)定，國家要大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)已納入國家社會經(jīng)濟發(fā)展計劃中，中國殘疾人事業(yè)“八五”和“九五”計劃綱要中指出了社區(qū)康復(fù)工作的任務(wù)、目標、主要措施和實施步驟,社區(qū)康復(fù)的優(yōu)點,康復(fù)費用低廉，服務(wù)范圍大，就近治療，受益面廣，簡便易行,社區(qū)康復(fù)的優(yōu)點,IBR和CBR是相輔相成的沒有IBR，CBR將缺乏培訓(xùn)基地，CBR人員得不到規(guī)范化學(xué)習(xí)，康復(fù)技術(shù)水平無法提高，復(fù)雜疑難的問題無法解決沒有CBR，則大多數(shù)殘疾者和需要康復(fù)者得不到有序的康復(fù)計劃和有效的康復(fù)措施和指導(dǎo),社區(qū)康復(fù)中全科醫(yī)生的優(yōu)勢,掌握需要康復(fù)者的資料及其家庭情況，有利于制定合適又個性化的家庭康復(fù)計劃良好的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患之間的信任感有助于康復(fù)措施得到有效執(zhí)行能做好隨訪、監(jiān)督、指導(dǎo)工作，恰當(dāng)處理心理、社會適應(yīng)等問題，給予心理的有效支持,康復(fù)醫(yī)學(xué)中的三級預(yù)防,一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防,一級預(yù)防,病因預(yù)防是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點，是全科醫(yī)生的重要職責(zé)，是從根源上消除減少殘疾發(fā)生的最好途徑,1、做好計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育工作2、建立孕產(chǎn)婦保健卡，督促按時產(chǎn)前檢查，對高齡、高危孕產(chǎn)婦實行重點監(jiān)護，防止胎位異常、胎兒畸形3、做好預(yù)防接種工作，預(yù)防傳染病的發(fā)生,一級預(yù)防,一級預(yù)防,4、加強安全意識，重視勞動防護，盡可能減少交通事故和意外傷害、職業(yè)病和工傷發(fā)生5、開展健康教育，改變不良生活方式，積極控制慢性病和老年病，減少因病致殘的發(fā)生6、注意精神衛(wèi)生教育，盡量祛除或緩解各方面壓力所造成的抑郁和焦慮，倡導(dǎo)心理健康,二級預(yù)防,是指在疾病的臨床前期做好“三早”工作重視各種具有致殘性的傷病和疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，把握時機合理治療至關(guān)重要,三級預(yù)防,是指防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘積極的治療可使輕度殘疾得到控制，使已經(jīng)受到障礙的功能得到代償，防止發(fā)展成嚴重功能障礙，影響生活質(zhì)量,第二節(jié)、康復(fù)的實施,常用康復(fù)療法包括運動療法作業(yè)療法言語療法心理療法康復(fù)工程,,什么叫運動療法運動療法的作用是什么運動中應(yīng)該注意哪些問題,一、運動療法,運動療法KINESIOTHERAPY,EXERCISETHERAPY，又稱治療訓(xùn)練THERAPEUTICEXERCISE是康復(fù)醫(yī)療的重要措施之一是一種局部和全身相結(jié)合的治療，利用人體肌肉關(guān)節(jié)的運動，并根據(jù)患者的具體情況，以運動處方的形式，在醫(yī)生和家屬的指導(dǎo)幫助下，患者自己進行鍛煉的一種方法,運動療法,簡便易行，徒手或借助一些簡單器械和設(shè)備便能進行，可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也可在家庭中進行，值得推廣,運動療法,運動療法能改善心功能調(diào)節(jié)呼吸，增加肺活量增進食欲有利于脂肪代謝，膽汁合成與排出減少，減少膽石癥的發(fā)生促進腸蠕動的增快，利于糞便排出,運動療法,運動療法對骨代謝的平衡起了重要作用局部固定不動如骨折后石膏固定可使局部脫鈣，臥床6周以上的患者，尿中排出的鈣量可增加1倍以上截癱、腦血管意外所致的半身不遂的患者，最常見的并發(fā)癥是由于骨質(zhì)脫鈣而造成骨折和尿路結(jié)石,運動療法,營養(yǎng)軟骨使關(guān)節(jié)周圍肌群結(jié)實有力維護關(guān)節(jié)形態(tài)和功能改變?nèi)说木駹顟B(tài),正?；顒佣?主要肢體關(guān)節(jié)的正?；顒佣戎怅P(guān)節(jié)屈90o，前臂呈旋轉(zhuǎn)中間位，即掌心向內(nèi)，手位于垂直面腕關(guān)節(jié)腕背伸40o45o，內(nèi)收15o，相當(dāng)于各手指肌，尤其是指屈肌的最大效能位髖關(guān)節(jié)伸直位，防止內(nèi)外旋膝關(guān)節(jié)伸直位，可有2030的屈曲踝關(guān)節(jié)足底和小腿縱軸至垂直位，即中間位,正?；顒佣?活動可使關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、結(jié)締組織、關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌層等保持彈性，使結(jié)締組織處于一種疏松網(wǎng)狀狀態(tài)，限制活動則使疏松變?yōu)橹旅軤顟B(tài)出現(xiàn)纖維化導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。因此傷病后要盡早在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行被動或主動活動,運動療法,剛開始時，動作要輕柔、緩慢、有節(jié)律，可逐漸增大活動范圍。美國運動醫(yī)學(xué)會建議實用標準以不引起疼痛為標準，并建議每次活動1030S，反復(fù)35次，每周23次,運動療法,病情改善或緩解后，被動運動逐漸向主動運動轉(zhuǎn)化，并增加一定阻力的活動訓(xùn)練，注意勿引起肌損傷。如果在訓(xùn)練中出現(xiàn)速度減慢，幅度下降，顯著的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象或自覺疲乏氣促等應(yīng)停止,靶心率,訓(xùn)練運動量一般可以接近靶心率為宜簡便的靶心率計算方法靶心率TARGERHEARTRATE,THR180或170年齡通過運動試驗得到個人最高安全心率的7085為每次運動中的THR。比如運動試驗得到最高安全心率是160次/分，那么THR應(yīng)是110130次/分,運動處方,包括運動強度、類型、持續(xù)時間、頻度，以及運動時需要注意的事項運動處方應(yīng)根據(jù)不同的疾病、不同的病期，并結(jié)合病人當(dāng)時的功能狀態(tài)和體能狀況作出相應(yīng)內(nèi)容的運動處方,運動療法,運動量由運動強度、持續(xù)時間及頻度三因素構(gòu)成。這三者之間互相調(diào)節(jié)，達到平衡骨關(guān)節(jié)病和神經(jīng)肌肉疾病為主的病人主要是鍛煉肌力、使關(guān)節(jié)活動度達到正常范圍為目標臟器疾病的病人可應(yīng)用靶心率來調(diào)節(jié)合適的運動量,運動中應(yīng)注意的問題,1、運動強度要逐步增加，不要求一次運動即達到要求的強度，但也不能拖延過長時間，一般35次內(nèi)達到比較好。一次運動心率以不超過120130次/分為適宜2、有感冒、發(fā)熱等應(yīng)暫時停止運動，注意休息3、運動前最好先作1015分鐘的熱身準備，以免驟然運動引起肌肉關(guān)節(jié)痙攣,運動中應(yīng)注意的問題,4、運動后切勿立即洗澡。洗澡應(yīng)等出汗基本停止，身體恢復(fù)到平時休息狀態(tài)方可進行，水溫最好能接近人的體溫5、運動時出現(xiàn)氣急、汗多、疲勞、兩腿沉重等不適反應(yīng)，應(yīng)中止運動。同時也提示運動強度可能過大，需修正運動量6、運動時避免穿過緊過小的衣服7、定期檢查訓(xùn)練效果,中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療,二千多年的中醫(yī)學(xué)積累了許多獨具風(fēng)格的康復(fù)治療方法,被世界所認可中醫(yī)具有整體觀念和辨證施治的特點，以達到陰陽平衡、氣血調(diào)和,中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療,針灸推拿按摩氣功傳統(tǒng)運動療法,中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療針灸,針灸共同作用于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使之運行于氣血而營潤全身，其功能通經(jīng)活絡(luò)，活血舒經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為針灸可產(chǎn)生物理性刺激，具有鎮(zhèn)痛、活血、雙向調(diào)節(jié)人體的功能。安全可靠，靈活簡便擅長治療運動功能損傷的疾患，如腦血管意外引起的癱瘓后遺癥、小兒麻痹癥、頸、肩、腰、腿痛等以及各種急性、慢性的扭傷性疼痛,能行氣活血，疏通經(jīng)脈，消除肌肉疲勞，舒緩痙攣，通利關(guān)節(jié)，調(diào)和臟腑，促進新陳代謝臨床常用于頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥、慢性腰肌勞損、骨關(guān)節(jié)炎以及急、慢性扭傷以及消化不良、便秘等疾患,中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療推拿按摩,是一種自我身心鍛煉的方法,需要學(xué)習(xí)養(yǎng)生之道，修生養(yǎng)性，性情平和，順應(yīng)自然，自我調(diào)節(jié)，提高免疫，機體康復(fù)適用于慢性病和體質(zhì)虛弱、神經(jīng)衰弱癥,中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療氣功,從春秋戰(zhàn)國時的“熊經(jīng)鳥伸”，華佗的“五禽戲”，唐宋時代的“八段錦”，明代的“太極拳”以及現(xiàn)代的“練功十八法”等，一脈相承，逐步完善通過運動舒展經(jīng)脈,使全身氣血恢復(fù)正常運行“八段錦”和“練功十八法”旨在增強肌力，活絡(luò)關(guān)節(jié)，適用頸、肩、腰腿痛等,中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療傳統(tǒng)運動療法,重視心理康復(fù),對客觀事物的認識和思維決定人的情緒和行為發(fā)生意外時的心理創(chuàng)傷是深刻而又持久的心理治療的目的是改善認知障礙，及時矯正不良情緒和行為，讓患者盡情地宣泄內(nèi)心深處的痛苦和壓力，給予理解支持，重新點燃希望,重視心理康復(fù),建立在良好醫(yī)患關(guān)系上的彼此信任、尊重和理解，醫(yī)者懷有幫助患者的至誠之心，嫻熟的談話技巧，患者才有可能毫無保留地向醫(yī)生傾吐心靈深處的痛楚和煩惱全科醫(yī)生要細心體察患者的心情、表情和動作，善于引導(dǎo)，千方百計消除郁悶,重視心理康復(fù),康復(fù)的道路艱辛而又漫長，患者常會遇到挫折和困難而氣餒，喪失康復(fù)信心，醫(yī)護人員要鼓勵、支持他們堅持到底個別談話、康復(fù)俱樂部、互動、介紹康復(fù)的心得體會、接觸朋友、接觸社會、擺脫孤獨，讓他們看到希望,,日常生活活動的定義日常生活活動能力評定的意義日常生活活動評定的內(nèi)容日常生活活動能力的分級,日常生活活動的定義,日常生活活動ACTIVITIESOFDAILYLIVING,ADL是人們?yōu)榱松疃刻毂仨氝M行的，其包含衣、食、住、行、個人衛(wèi)生以及能獨立地在社區(qū)中生活所必需的一系列基本活動,日常生活活動能力評定的意義,傷殘的程度越大，對日常生活活動能力的影響也越嚴重。如腦卒中半身不遂的患者在準確了解患者各項基本功能狀態(tài)的基礎(chǔ)上，給予ADL能力評定，有利于制定個性化的康復(fù)目標、康復(fù)計劃，評估康復(fù)效果,日常生活活動評定的內(nèi)容,日常生活活動能力評定的內(nèi)容繁多，大致分以下幾類1、個人生活自理類洗漱、進食、穿脫衣褲、梳飾、入廁、沐浴等2、軀體活動類床上活動（體位變換、翻身、坐起等）、身體移動、坐姿平衡、步行、上下樓梯等。用輪椅的患者需包括輪椅活動，對輪椅各部件的掌握及使用輪椅的方法3、室內(nèi)活動使用電燈、電話、看電視、看報和雜志、服藥、燒水沏茶、洗菜做飯等4、室外活動乘車、使用錢幣、采購物品、社區(qū)活動、與人交際等,日常生活活動能力的分級,日常生活活動能力的分級就是對患者獨立生活能力及功能殘損狀況定出的度量標準，是評估患者日常生活基本功能的定量和定性的指標,日常生活活動能力的分級,從內(nèi)容、可信度、效果度、簡明、實用性等方面來看，目前ADL能力評定常首先選用BARTHEL指數(shù)。其內(nèi)容比較全面，記分簡便明確，可以敏感反映出病情的變化或成功的進展，適用于作療效觀察和預(yù)后判斷的手段,BARTHEL指數(shù),BARTHEL指數(shù)是通過進食、洗澡等10項日?；顒拥莫毩⒊潭却蚍值姆椒▉韰^(qū)分等級的記分為0100分，100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，0分表示功能很差，沒有獨立生活能力，日常生活活動全部依靠他人幫助,BARTHEL指數(shù)記分法,BARTHEL指數(shù),BARTHEL指數(shù)記分，將日常生活活動能力分成良、中、差三級良大于60分，有輕度功能障礙，部分日?；顒幽塥毩⑼瓿?，部分需幫助中4160分，有中度功能障礙，日常生活活動需要他人極大的幫助才能完成差40分以下，有重度功能障礙，日常生活大部分不能完成，需要他人照顧,日常生活活動能力的評定,ADL能力的評定結(jié)果，即為患者日常生活基本功能的評估，不同的級別即表明不同的功能水平，級別的變化可以反映經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后功能的改變。因此醫(yī)務(wù)人員在作記錄中應(yīng)盡量客觀，確保評定可靠,第三節(jié)、常見疾病的康復(fù),腦血管意外的康復(fù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)頸椎病的康復(fù),腦卒中,腦卒中是指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，是由于急性腦動脈破裂或栓塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間超過24H或者死亡，主要包括腦梗死、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可單獨或混合存在，也可反復(fù)發(fā)作,腦血栓形成,常于安靜狀態(tài)下發(fā)病大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐發(fā)病可較緩慢,多逐漸進展或呈階段性進展,多與腦動脈粥樣硬化有關(guān),也可見于動脈炎、血液病等一般發(fā)病后12天內(nèi)意識清楚或輕度障礙有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和或椎基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征腰穿腦脊液一般不含血鑒別診斷困難時,如有條件可做CT或MRI等檢查,腦栓塞,多為急驟發(fā)病多數(shù)無前驅(qū)癥狀一般意識清楚或有短暫性意識障礙有頸動脈系統(tǒng)和或椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征腰穿腦脊液一般不含血,若有紅細胞可考慮出血性梗死栓子的來源,可分為心源性或非心源性,也可同時伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞的表現(xiàn),腦出血,好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他常于體力活動或情緒激動時發(fā)病發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高病情進展迅速,常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征多有高血壓病史腰穿腦脊液多含有血且壓力增高腦超聲波檢查多有中波移動鑒別診斷有困難者,若有條件可做CT檢查,蛛網(wǎng)膜下腔出血,主要為先天性腦動脈瘤破裂、腦血管畸形和腦動脈硬化出血等引起發(fā)病急驟常伴劇烈頭痛、嘔吐一般意識清楚或有意識障礙,可伴有精神癥狀多有腦膜刺激征,少數(shù)可伴有顱神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征腰穿腦脊液呈血性腦血管造影可幫助明確病因有條件時可進行CT或MRI檢查,腦血供變化與后果,根據(jù)受累血管不同，臨床表現(xiàn)不同頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球的前3/5血供，一旦缺血，出現(xiàn)意識障礙（嗜睡或昏迷）、失語、失用、失認、偏癱、偏盲、一側(cè)身體感覺障礙、一側(cè)視力障礙、癲癇等椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球的后2/5血供，一旦缺血出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、皮質(zhì)盲、短暫遺忘綜合癥、面部運動及感覺障礙、偏癱、半身感覺障礙、一側(cè)共濟失調(diào)、吞咽及構(gòu)音障礙、緘默、猝倒及閉鎖等,腦血供變化與后果,大腦缺血缺氧5分鐘,（正常成年人的平均腦血流量大約為50/5ML/100G腦組織）100G腦組織血流量1820ML/分時，腦細胞就會出現(xiàn)不可逆壞死,病變的部位就會喪失原有功能,腦卒中,腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率均高,在我國分別為219/10萬、719/10萬、116/10萬及80、401999年我國農(nóng)村和城市男性35～74歲人群中腦卒中死亡率分別為243/10萬和217/10萬同期美國同年齡段男性人群腦卒中死亡率為41/10萬我國每年新發(fā)病例約150萬，平均發(fā)病率130－200/10萬,腦血管意外（CEREBRALVASCULARACCIDENT,CVA）,對于腦血管意外是否進行康復(fù)治療，它的預(yù)后是明顯不同的WHO1984年的資料已顯示,腦血管意外經(jīng)康復(fù)治療后第一年末60患者可以達到日常生活自理20只有在復(fù)雜活動中需要幫助15需較多幫助僅5需完全幫助30在工作年齡的患者可以恢復(fù)工作,康復(fù)治療,是指對發(fā)生中風(fēng)以后所遺留下的半身不遂、語言障礙等殘疾癥，綜合協(xié)調(diào)地采用各種有效措施，減輕殘疾和殘疾帶來的后果，使殘疾者的殘存功能和潛在能力在治療后獲得最大的發(fā)揮，重返家庭和社會，提高生活質(zhì)量,個性化的康復(fù)目標,發(fā)生了腦卒中后，過去認為康復(fù)治療是“后療法”，即對后遺癥的治療，稱康復(fù)治療?，F(xiàn)在認識到，康復(fù)治療和臨床治療須同時進行,腦血管意外（CEREBRALVASCULARACCIDENT,CVA）,CVA早期康復(fù)CVA中期康復(fù)CVA后期康復(fù)CVA中醫(yī)康復(fù)腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與,CVA早期康復(fù),對患者及早采取康復(fù)措施，對神經(jīng)功能、運動功能、日常生活活動能力都有益，并可改善患肢血液流動，促進靜脈與淋巴回流，改善腦供血，降低血粘度，防止腦血栓再形成,CVA早期康復(fù),1958年COVALT就主張在腦卒中急性期注意床上的體位，腦溢血發(fā)生后56天，腦梗死發(fā)病后23天，就應(yīng)該積極進行康復(fù)治療,CVA早期康復(fù),1986年HAGES和CARROLL認為康復(fù)不是在其他方法之后開始而是綜合到整個治療計劃中。他們回顧性研究了發(fā)病72小時開始康復(fù)和發(fā)病4－15天才開始康復(fù)的兩組患者，發(fā)現(xiàn)前者住院時間短，獨立步行容易，功能獨立水平也明顯地高,CVA早期康復(fù),統(tǒng)計資料還證明，在發(fā)病后3－7天內(nèi)開始康復(fù)治療所需的康復(fù)平均時間為21－55天，而1個月后開始康復(fù)治療，所需的平均時間需6個月，因此早期康復(fù)對腦卒中患者很重要,CVA早期康復(fù),CVA早期給予系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)治療可以顯著提高癱肢運動功能及日常生活活動能力，減少并發(fā)癥已成為共識生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不再發(fā)展后48小時開始早期康復(fù)，但要求病人對痛和不適有一定反應(yīng)，并有一些交流早期康復(fù)基本目的是防止關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)活動受限以免嚴重影響康復(fù)進程,CVA早期康復(fù),1良肢位擺放患者上肢應(yīng)自然下垂，前臂旋前，掌心朝向體側(cè)，防止上肢固定于內(nèi)旋屈曲位。防止下肢外旋位可穿丁字鞋或用枕頭固定2練習(xí)翻身床墊軟硬要適中，每2小時翻身1次可防止壓瘡發(fā)生。腳跟、肘部、各骨突處要注意保護。定期清潔皮膚，保持皮膚干燥,CVA早期康復(fù),3患肢各關(guān)節(jié)的被動運動在開始被動活動前對無力或長期制動的肌群，進行輕揉和輕拍，使之逐漸適應(yīng)后再活動4積極訓(xùn)練健側(cè)以代償患側(cè)5坐位平衡可先床頭抬高半臥位逐漸可在床邊坐起足觸及地板，從有背靠到無背靠達到坐位平穩(wěn)6在不引起異常反應(yīng)的情況下進行肌力鍛煉,CVA早期康復(fù),一般情況下要求腦梗死患者在3－4天后達到床上或床邊坐位，2周內(nèi)可訓(xùn)練站立腦出血患者也應(yīng)盡量在2周內(nèi)達到床邊坐位，4周內(nèi)達到站立,CVA中期康復(fù),目的主要是盡可能訓(xùn)練肌肉關(guān)節(jié)能夠隨意獨立的活動，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，逐漸恢復(fù)患者的運動能力要發(fā)揮患者主觀能動性，在無痛或患者能耐受的疼痛范圍之內(nèi)進行最大關(guān)節(jié)活動限度，完成肢體各關(guān)節(jié)各肌肉群的被動到主動的訓(xùn)練，手法輕柔，避免粗暴，輔助力量由大到小，鼓勵患者獨立完成,CVA中期康復(fù),日?；顒又邪藦?fù)雜的上肢活動和手的功能，約964的患者手功能在發(fā)病后3個月不再有恢復(fù)，因此盡量爭取在前三個月最大限度康復(fù)手功能手功能和許多精細動作有關(guān)，不僅活動要靈活，知覺、感覺、體像感都要良好，才能做好握筆、端碗、拿筷、扣衣鈕等日常生活活動,CVA中期康復(fù),將手功能的訓(xùn)練帶入日常生活中，增加鍛煉興趣，鼓勵運用患肢完成一些可完成的動作,CVA中期康復(fù),在坐起、移動、站立平衡的基礎(chǔ)上可練習(xí)走步先用健腿邁步，然后患腿跟進，家屬可以站在患者身后在雙上臂處保護，按有節(jié)律的口令緩慢而行逐漸增加難度，如拿著東西走或和別人說話走，速度也可逐漸加快。可以使用助行架（三足杖、平行杠等）幫助達到平衡,CVA后期康復(fù),此期患者由于活動范圍增加，但活動能力尚未完全正常，故易出現(xiàn)跌倒等意外應(yīng)注意防護主要目的在于使患者更加自如地使用患肢，更好地在日常生活中應(yīng)用通過訓(xùn)練掌握的技能，提高日常生活活動能力，最大限度地提高生活質(zhì)量,CVA后期康復(fù),進一步鞏固前一階段的訓(xùn)練，加強手指精細動作的訓(xùn)練，如打撲克、拿筷子夾菜等。改善步態(tài)，促進患側(cè)下肢支撐能力和行走能力。盡量獨立進行洗刷、打掃、烹飪等日常生活活動,CVA中醫(yī)康復(fù),當(dāng)急性期過后，意識恢復(fù)，應(yīng)不失時機采用多種康復(fù)措施，中藥、針灸、按摩推拿等旨在活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)，促進機體各功能康復(fù),CVA中醫(yī)康復(fù),早期可用中藥湯劑針刺治療可提高療效，若加強針感還可加用電針刺激。早期使用頭針治療不僅方便易行而且療效極為顯著后期適當(dāng)配合按摩、氣功導(dǎo)引和情志調(diào)理，飲食療法,康復(fù)鍛煉的注意事項,提高病人的積極性嚴格遵守體育運動的基本生理規(guī)則（1）經(jīng)常鍛煉（2）循序漸進（3）個別對待（4）運動與休息交替注意心血管情況,腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與,病情穩(wěn)定出院后在家庭或社區(qū)進行體力、功能、心理各方面的康復(fù)。要根據(jù)病情嚴重程度、年齡等因素，制定個體化的康復(fù)目標。年齡對于制定康復(fù)目標有一定影響,腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與,全科醫(yī)生應(yīng)與康復(fù)專科醫(yī)生一起結(jié)合病人以往的健康情況、病史以及家庭狀況包括居住和經(jīng)濟條件、生活習(xí)慣、運動愛好等來制定個性化的康復(fù)目標全科醫(yī)生不僅自己要學(xué)習(xí)康復(fù)技術(shù)，還要教會病人及家庭成員如何進行功能鍛煉，并經(jīng)常隨訪，做好督促、指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決,腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與,要實現(xiàn)CVA康復(fù)的目標，需要一個長期的過程。如在生活中出現(xiàn)不良反應(yīng)或者功能恢復(fù)到一定水平階段后出現(xiàn)停滯而喪失信心，以及因害怕而使運動量未達到要求等。這些往往能導(dǎo)致制定的目標中途夭折，計劃無法落實全科醫(yī)生應(yīng)及時消除不良因素，不斷評定康復(fù)計劃實施效果和制定下一階段的計劃并作出運動處方的調(diào)整,腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與,腦卒中病人的康復(fù)不僅需要自身的努力，還需要家庭成員的支持。全科醫(yī)生應(yīng)該積極調(diào)動患者的積極性和家庭成員的支持，為病人創(chuàng)造一種適應(yīng)康復(fù)的環(huán)境,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)炎為主要的慢性全身炎癥性疾病,臨床表現(xiàn),我國發(fā)病率16，男女比為145病變常呈對稱性，主要侵犯小關(guān)節(jié)，如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)軟骨和骨組織受破壞，關(guān)節(jié)強直畸形，致殘率較高,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準（1978）,早晨關(guān)節(jié)僵硬至少1小時（≥6周）3個以上關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）手掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）對稱性關(guān)節(jié)腫脹手X線改變皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性如果具備4項即可確診,康復(fù)治療,目的緩解疼痛維持或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能防止發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙和畸形保持日常生活活動能力的獨立性,康復(fù)治療,急性期亞急性期慢性期,急性期,目的減輕疾病癥狀，改善全身健康狀況治療臥床休息藥物治療夾板固定受累關(guān)節(jié)的輕微活動,夾板固定,目的消炎止痛、保護關(guān)

簡介：第一講怎樣認識中醫(yī)學(xué)的歷史1戰(zhàn)國秦漢黃帝內(nèi)經(jīng)2東漢神農(nóng)本草經(jīng)3東漢末年張仲景傷寒雜病論4晉皇甫謐針灸甲乙經(jīng)5唐蘇敬等新修本草6宋陳無擇三因極一病癥方論,金元四大家代表人物、學(xué)術(shù)觀點,1劉完素字守真,創(chuàng)河間學(xué)派,以火熱立論,力倡“六氣皆從火化”,“五志過極皆能生火”,用藥多用寒涼,所以被稱為“寒涼派”。其火熱理論對溫病學(xué)說的形成給以深刻影響。2張從正字子和,傳河間之學(xué),力倡“攻邪論”,主張“邪去則正安”,臨證善于用汗、吐、下三法以攻邪,被稱之為“攻下派”。他還十分重視社會環(huán)境、精神因素的致病作用,豐富和發(fā)展了黃帝內(nèi)經(jīng)關(guān)于心身醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)的思想。3李杲字明之,號東垣老人,提出了“內(nèi)傷脾胃,百病由生“的學(xué)術(shù)觀點,創(chuàng)“脾胃論“,治病重在“調(diào)理脾胃,升舉清陽“,被稱之為“補土派“。4朱震亨字彥修,號丹溪。力主“相火論“,其學(xué)術(shù)思想的根本觀點為“陽常有余,陰常不足“。治病以滋陰降火為主,被稱之為“養(yǎng)陰派“。,明清時期1明李時珍本草綱目2明吳有可瘟疫論3清葉天士溫?zé)岵∑l(wèi)氣營血4清吳鞠通溫病條辨三焦辨證,新中國時期中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,1確立了三大方針2建立了高等中醫(yī)院校3對中醫(yī)積極進行整理、挖掘、提高4大搞了中草藥運動5積極開展了中醫(yī)理論的研究6立法進行保護,中醫(yī)學(xué)理論的系統(tǒng)性中華民族優(yōu)秀文化的代表,第二講中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點,一整體觀念1人是一個有機整體人體以五臟為中心,通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),把六腑、五體、五宮、九竅、四肢百骸等全身組織器官有機地聯(lián)系起來,構(gòu)成一個表里相聯(lián),上下溝通,密切聯(lián)系,協(xié)調(diào)共濟,井然有序的統(tǒng)一整體,并且通過精、氣、神的作用來完成機體統(tǒng)一的機能活動。,2人與外界環(huán)境的統(tǒng)一性（1）人與自然環(huán)境的適應(yīng)。（2）人與社會環(huán)境的相適應(yīng)。,（二）辨證論治,區(qū)別三個概念證、病、癥辨證、論治、辨證論治同病異治異病同治,恒動觀念個體診療觀點,第三講陰陽五行的唯物性和方法論,第一節(jié)陰陽學(xué)說陰陽的基本概念是自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物及現(xiàn)象的對立雙方的概括。陰陽學(xué)說的基本內(nèi)容1對立統(tǒng)一2相互依存3消長平衡4相互轉(zhuǎn)化,陰陽學(xué)術(shù)在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用1說明人體的組織結(jié)構(gòu)2說明人體的生理功能3說明人體的病理變化1陰陽偏勝陽盛則熱、陰盛則寒2陰陽偏衰陽虛生外寒、陰虛生內(nèi)熱,4用于疾病的診斷“善診者、察色按脈，先別陰陽”。5用于說明藥性6用于疾病的治療和護理熱證熱者寒之，寒證寒者熱之陽虛內(nèi)寒證益火之源，以消陰翳陰虛內(nèi)熱證壯水之主，以制陽光,第二節(jié)五行學(xué)說,五行學(xué)說的基本內(nèi)容一、事物屬性的五行歸類水曰潤下、火曰炎上、木曰曲直、金曰從革、土爰稼穡。取象比類五行系統(tǒng),二、五行的生克乘侮規(guī)律五行之間相互聯(lián)系及其協(xié)調(diào)平衡相生、相克五行之間相互聯(lián)系協(xié)調(diào)平衡破壞相乘、相侮相生、相克正常規(guī)律1相生促進、助長、資生木?火?土?金?水?木（我生、生我母子關(guān)系）2相克相互制約、克制、抑制木?土?水?火?金?木?土（所勝、所不勝）五行制化化相生；制相克“無生則發(fā)育無由、無制則亢而為害”,3相乘相乘即相克太過,超過正常制約的程度,使事物之間失去了正常的協(xié)調(diào)關(guān)系。相乘現(xiàn)象可分兩個方面其一,五行中任何一行本身不足受克土虛木乘其二,五行中任何一行本身過度亢盛過克木乘土4相侮欺侮,有恃強凌弱之意。任何一行本身太過,使原來克它的一行,不僅不能去制約它,反而被它所克制,即反克,又稱反侮。相侮現(xiàn)象也表現(xiàn)為兩個方面其一,當(dāng)木過度亢盛時,金原是克木的。但由于木過度亢盛,則金不僅不能去克木,反而被木所克制,使金受損,這叫木反侮金。其二,當(dāng)木過度衰弱時,金原克木,木又克土。但由于木過度衰弱,則不僅金來乘木,而且土亦乘木之衰而反侮之。習(xí)慣上把土反侮木稱之為“土塞木郁“。,三、五行學(xué)說在中醫(yī)學(xué)中的運用（一）說明臟腑的生理功能及其相互關(guān)系1劃分人體結(jié)構(gòu)系統(tǒng)木肝火心土脾金肺水腎2說明臟腑生理功能3說明臟腑相互關(guān)系相生相克互相資生、互相制約，共同維持機體功能的發(fā)揮,（二）說明五臟病變的傳變規(guī)律1發(fā)病春風(fēng)外感病夏火熱中暑長夏暑濕暑濕病秋燥燥證冬寒寒證2傳變相生相克順序肝病脾病木乘土相乘過克肝病心病母病及子相生肝病肺病母侮金相克,（三）說明藥性歸經(jīng)（四）指導(dǎo)疾病的診斷“有諸內(nèi)必形諸外”1確定臟腑病變部位從本臟所主之色、昧、脈來診斷本臟之病。如面見青色,喜食酸味,脈呈弦象,可以診斷為肝病面見赤色,口味苦,脈象洪,可以診斷為心火亢盛。2推斷臟腑相兼病變從他臟所主之色來推測五臟病的傳變。脾虛的病人面當(dāng)黃色,若見青色,為木來乘土心火亢盛的病人,當(dāng)赤色,若見黑色,為水來克火。3推斷病變的預(yù)后從脈與色之間的生克關(guān)系來判斷疾病的預(yù)后。,（五）指導(dǎo)疾病的防治1控制疾病的傳變“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣”2制定治療原則與方法“虛則補其母、實則瀉其子”培土生金、壯水制火、資水涵木,第三節(jié)陰陽與五行學(xué)說的關(guān)系,1認識事物的兩種不同方法2陰陽五行學(xué)說應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)，均以臟腑經(jīng)絡(luò)等為客觀依據(jù)，用自然現(xiàn)象的變化來分析、研究、歸納、解釋人體的生理活動和病理變化，并指導(dǎo)臨床的辨證與治療。,中國古代樸素的辯證法樸素的唯物主義認識世界的方法論,謝謝,,

簡介：“全科醫(yī)師”藥事管理培訓(xùn)藥學(xué)部丁孝良,大綱目錄,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,衛(wèi)生部令第84號,醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)抗菌藥物管理工作制度二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專（兼）職技術(shù)人員，負責(zé)具體管理工作,,抗菌藥物管理工作組職責(zé)（制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄等文件，監(jiān)督實施，監(jiān)測，定期分析評估，培訓(xùn)和宣傳）,,經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。,非限制使用級,,經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較大的抗菌藥物。,限制使用級,,1具有明顯或嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物2需要嚴格控制使用，免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物3療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4價格昂貴的抗菌藥物,特殊使用級,實行抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案,,嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理二級以上醫(yī)院定期對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格；其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由縣級以上衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格,,（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家基本藥物處方集、國家處方集和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）常見抗菌藥物的藥理學(xué)特點與注意事項；（四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。,嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格限制使用級高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥物,緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例,,,,,衛(wèi)生部,省級衛(wèi)生行政部門,醫(yī)療機構(gòu),,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系,,加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況縣級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對本行政區(qū)域內(nèi)機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查建立抗菌藥物應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度,衛(wèi)生行政部門應(yīng)對將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人任用考核指標體系，并作為醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價的重要指標，考核不合格，視情對醫(yī)療機構(gòu)做出降級、降等、評價不合格處理。,加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員考核依據(jù),二、處方管理辦法,處方管理辦法,目錄,,,,本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。本辦法適用于與處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)及其人員衛(wèi)生部負責(zé)全國處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理，縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理。醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。,正文以RP或R（拉丁文RECIPE“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。,衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定處方標準省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定處方格式醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制處方,前記包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。,后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,處方顏色普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。,經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格，方可在本機構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品,19,一般藥品、第二類精神藥品醫(yī)師處方權(quán)審批流程,20,麻醉藥品、第一類精神藥品醫(yī)師處方權(quán)審批流程,21,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。（見麻醉藥品和精神藥品管理條例國務(wù)院令第442號）醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應(yīng)當(dāng)同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應(yīng)當(dāng)核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳椤?處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對本機構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，及時予以干預(yù)。出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由提出警告，限制其處方權(quán)；限制后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消處方權(quán)。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消處方權(quán)被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；因開具處方牟取私利。,醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照麻醉藥品和精神藥品管理條例第七十三條的規(guī)定予以處罰未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；藥師未按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方的。,三、特殊藥品管理,麻醉藥品和精神藥品管理條例,29,1、麻醉藥品、一類精神藥品二類精神藥品的管理麻醉藥品和精神藥品管理條例中華人民共和國國務(wù)院令第442號2、高危藥品的管理高危藥品分級管理策略及推薦目錄中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會,特殊藥品的管理,30,麻醉藥品、精神藥品的管理,麻醉藥品第一類精神藥品五專管理專人負責(zé)、專柜加鎖、專用處方專用賬冊、專冊登記第二類精神藥品四專管理專人負責(zé)、專柜加鎖專用賬冊、專冊登記,31,高危藥品的管理,高危藥品的定義由于使用錯誤而可能對病人造成嚴重傷害的藥品。臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。分類1、高濃度電解質(zhì)制劑；2、肌肉松弛劑3、細胞毒性藥品等,32,高危藥品的管理,一、高危藥品的貯藏與保管1、各調(diào)劑部門需設(shè)置專門藥架存放高危藥品，不得與其他藥品混合存放。2、護理單元需設(shè)高危藥品專柜放置。高危險藥品存放藥架（藥柜）應(yīng)標識醒目，設(shè)置“紅底黑字”警示牌提醒藥學(xué)及護理人員注意。3、高危藥品實行專人管理。藥庫、調(diào)劑室指定藥師以上技術(shù)職稱專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)高危藥品的養(yǎng)護、清點等工作，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養(yǎng)。護理單元護士長指定專人負責(zé)本單元高危藥品的管理，保證高危藥品質(zhì)量安全。4、加強高危險藥品的效期管理，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質(zhì)量。,33,高危藥品的管理,二、高危藥品的監(jiān)管1、護理單元原則上不常備高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可少量存放，嚴格管理。2、加強高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測。3、藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新，并將新引進高危藥品信息及時告知相關(guān)科室和護理單元。4、定期對高危藥品管理及使用情況進行督導(dǎo)檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、反饋、整改。,34,服用相應(yīng)藥物進行治療的患者、,醫(yī)生提出治療藥物監(jiān)測申請的患者,,鄭州市中心醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室常規(guī)開展的治療藥物監(jiān)測項目,謝謝,

簡介：1我有我的精彩教材分析我有我的精彩是第一單元一一“做好我自己”中的第一課，也是三年級學(xué)生的第一節(jié)課。本課通過不同的活動，引導(dǎo)學(xué)生認識自己的外貌，了解自己的性格與愛好，發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和缺點。三年級的學(xué)生正值對自己好奇的階段，通過本課的學(xué)習(xí)，使同學(xué)們認識到每一個人都是獨特的個體，增加大家對自己外貌、性格、特點等方面的認識，從而使大家喜愛自己教學(xué)目標知識與能力目標1、正確認識自己的外貌特征2、正確、簡單的畫出描述出〉自己最喜歡的表情3、理解每一個人都有自己的特點，有長處也有短處4、發(fā)現(xiàn)自己的興趣愛好。過程與方法目標通過自主學(xué)習(xí)、小組合作探究的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生用各種形式的學(xué)習(xí)本課內(nèi)容，達到了解自己、喜愛自己的學(xué)習(xí)目的。情感態(tài)度價值觀目標1、發(fā)現(xiàn)自己的可愛之處，學(xué)會夸獎自己、喜歡自己2、通過對自己的性格、興趣愛好等方面的分析，了解自己的特點，感受到每個特別的自己都會有特別的收獲。教學(xué)重難點教學(xué)重點1、理解教材內(nèi)容，認識到自己是獨特的2、引導(dǎo)學(xué)生了解自己的性格與愛好，激發(fā)對自己的喜愛。教學(xué)難點1、正確的觀察自己、認識自己、了解每一個人都是獨特的個體2、正確的對待自己的優(yōu)點和缺點，培養(yǎng)好的興趣愛好。課前準備1、準備多媒體課件2、學(xué)生準備自己的照片或一面小鏡子、畫紙3、學(xué)生課前列舉自己的興趣愛好教學(xué)過程、創(chuàng)設(shè)情景，激情導(dǎo)入1當(dāng)“自己”一詞進入你的腦海時，你會想到那些詞語來描述自己請學(xué)生各抒己見2、觀察自己的照片或照一下鏡子，請同學(xué)說出自己的可愛之處，并夸夸自己。二、寫寫西畫，探入了解1、準備畫紙嘗試畫出自己最喜歡的表情也可以用簡單的文字來描述自己喜歡的表情2、在班級里展示自己的作品，并向同學(xué)們介紹自己喜歡這個表情的原因3、通過活動內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)每個人都是獨特的，激發(fā)學(xué)生們對自己的喜愛。三、細講內(nèi)容，整體感知小組討論自己的性格特點，并派小組代表總結(jié)發(fā)盲2、認識到自己有長處也有不足3、討論自己的興趣愛好，發(fā)現(xiàn)這些興趣愛好給自己的影響4、引導(dǎo)學(xué)生增養(yǎng)正確的興趣愛好。五、課堂總結(jié)本課通過多種觀察活動，引導(dǎo)學(xué)生認識自己、了解自己。激發(fā)自己的喜愛之情，學(xué)會欣3我介紹嗎2、學(xué)生自我介紹。二、游戲猜猜他是誰1、首先請四人為一個小組，以班里的一位同學(xué)為對象，寫下他最可愛的地方和不足之處。2、請大家一起來猜猜他是誰。3、猜對以后，問被猜的同學(xué)，“你是這樣的人嗎”回答不是時，提出問題為什么別人眼里的“我”和自己心里的“我”有些不一樣呢多媒體展示①認為這是我應(yīng)該做的，所以沒有把它當(dāng)作優(yōu)點。②因為我沒有注意到這些。③我自己不覺得我是個這樣的人。④同學(xué)沒有完全了解我。回答時，提出問題當(dāng)被人指出了你的缺點時候，你會怎么想三、現(xiàn)場采訪1、請全班同學(xué)做小記者，就“你會怎樣對待你的缺點改正還是繼續(xù)容忍它”等問題去采訪同學(xué)或在場的老師。2、學(xué)生現(xiàn)場進行采訪。3、請他們發(fā)表采訪心得。4、小結(jié)讓我們拿出行動來，改正自己的缺點，讓自己做的更好5、創(chuàng)設(shè)情境，解決問題。四、總結(jié)同學(xué)們，每個人都不是十全十美的，但我們可以通過自己的努力使自己更加完美，要相信自己一定能行學(xué)會揚長避短學(xué)會揚長避短教學(xué)目標1、讓學(xué)生學(xué)會揚長避短，體驗自我實現(xiàn)的愉悅。2、引導(dǎo)學(xué)生大膽地表現(xiàn)自己，積極參與社會生活，尋找能發(fā)揚自己優(yōu)勢，提高自我的生角色。3、幫助學(xué)生制定計劃，有意識地進行自我完善，能看到自己的進步。教學(xué)時間一課時教學(xué)過程一、亮出我自己展示“我自信嗎”小卡片。老師要為學(xué)生創(chuàng)設(shè)情境，創(chuàng)造機會，幫助學(xué)生“亮出我自己”。小活動黃金廣告亮出我自己二、毛遂自薦聽“毛遂自薦”的故事

簡介：醫(yī)學(xué)影像科未來五年發(fā)展規(guī)劃醫(yī)學(xué)影像科未來五年發(fā)展規(guī)劃未來五年醫(yī)學(xué)影像科將始終堅持“以病人為中心、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題，強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)管理，認真貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項重點任務(wù)，嚴格執(zhí)行我院制定的各項規(guī)章制度和科內(nèi)各項操作規(guī)程，不斷提高各級醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，全面提升我科的診斷、技術(shù)、服務(wù)水平，緊緊圍繞年初制定的業(yè)務(wù)目標，同心同德堅決完成醫(yī)院下達的各項指令性任務(wù)，為做好以上工作，特制定未來5年發(fā)展規(guī)劃。1、科室管理科室管理1）嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)劃，嚴把技術(shù)質(zhì)量關(guān)，杜絕醫(yī)療差錯，確保醫(yī)療安全，2）強調(diào)急診意識，嚴格執(zhí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的晨會讀片制度，報告雙簽審核制度，疑難病例登記隨訪討論制度，回顧性讀片制度，科會制度，危急值登記匯報制度，確保診斷質(zhì)量，3）加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強化服務(wù)意識，強調(diào)窗口服務(wù)職能，簡化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，使窗口服務(wù)更加合理化、人性化，4）發(fā)揮黨員干部、中青年骨干先鋒模范帶頭作用，樹立良好的職業(yè)價值觀及行為規(guī)范，建立互學(xué)互幫、團結(jié)和諧的科室整體隊伍，2）乳腺鉬靶攝片機使用年限已久，而且是CR系統(tǒng)，圖像質(zhì)量較差，計劃在未來5年時間內(nèi)申請報損新購。4、新技術(shù)開展、新技術(shù)開展1）繼續(xù)積極開展各項新技術(shù)的臨床應(yīng)用，包括64排螺旋CT冠狀動脈血管成像技術(shù)、MSCT血管成像技術(shù)、MSCT尿路成像技術(shù)、磁共振LAVA多期動態(tài)增強技術(shù)、乳腺磁共振檢查、前列腺磁共振檢查、磁共振功能成像檢查等，2心臟磁共振檢查技術(shù)還未開展，計劃2016年完成此項技術(shù)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培順工作，并與相關(guān)科室協(xié)作，逐步開展此項技術(shù)，滿足臨床需求。5、科研協(xié)作、科研協(xié)作1）每年申報12項院三新項目，2）繼續(xù)積累已申報的院三新項目病例，并總結(jié)整理，3）申報并完成市級科研課題12項6、學(xué)術(shù)基地建設(shè)、學(xué)術(shù)基地建設(shè)1）影像教研室工作根據(jù)教學(xué)大綱要求及科教科工作安排，做好每年度皖南醫(yī)學(xué)院臨床本科教學(xué)工作，做好實習(xí)生及進修人員帶教工作，做好池州職業(yè)人口學(xué)院臨床大專影像課教學(xué)工作，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，2）繼續(xù)教育工作申報市級繼續(xù)教育項目12項，申請協(xié)辦省級放射學(xué)術(shù)會議1次。

簡介：全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)大綱全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)大綱INTRODUCTIONINTRODUCTIONTOTOGENERALGENERALPRACTICEPRACTICE（供五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)使用）前言全科醫(yī)學(xué)是臨床二級學(xué)科，是面向社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)?？?。全科醫(yī)學(xué)概論（INTRODUCTIONTOGENERALPRACTICE）主要介紹全科醫(yī)學(xué)的基本概念和基本理論，強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責(zé)式照顧，并將醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進有機結(jié)合，將個體保健與群體保健融為一體。開設(shè)本課程的目的是使學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)的思想、觀念、原則以及核心知識和技能，培養(yǎng)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的興趣，真正理解以人為中心以及防治結(jié)合的醫(yī)療照顧新觀念；懂得全科醫(yī)療服務(wù)在國家衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要功能、地位，全科醫(yī)生是高素質(zhì)的基層醫(yī)生，是國家最急需的人才，醫(yī)學(xué)生應(yīng)初步認識到自己為滿足國家和人民健康的需要負有相應(yīng)的職責(zé)；希望他們將來能認同全科醫(yī)生的工作，與全科醫(yī)生密切合作；更希望他們畢業(yè)后能選擇全科醫(yī)療服務(wù)、全科醫(yī)學(xué)研究作為自己的終身職業(yè)。本次使用的教材是祝墡珠主編的第四版全科醫(yī)學(xué)概論，全書共有18章，總學(xué)時為36學(xué)時，理論學(xué)時。本課程為?？颊n，學(xué)生理論課考核采用筆答考試方式為主，其成績占總成績的50％。平時成績占50％，以階段理論測試為主。課堂出勤占5，階段理論測試占45。教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時分配教學(xué)內(nèi)容理論學(xué)時數(shù)實驗學(xué)時數(shù)第一章全科醫(yī)學(xué)的歷史與基本概念2第二章全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點2第三章全科醫(yī)學(xué)的人文精神2第四章以人為中心的健康照顧2第五章以家庭為單位的健康照顧2第六章以社區(qū)為范圍的健康照顧2第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧2第八章以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧2第九章全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系與溝通2第十章健康評價與健康管理2第十一章全科醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究2第十二章心、腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2第十三章惡性腫瘤的全科醫(yī)學(xué)處理2第十四章呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2第十五章糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理2第十六章社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理2第十七章精神衛(wèi)生問題的全科醫(yī)學(xué)處理2第十八章重點人群的全科醫(yī)療服務(wù)2合計360總計363醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的具體要求文化素質(zhì)、思想道德素質(zhì)、社會適應(yīng)能力。第四章第四章以人為中心的健康照顧以人為中心的健康照顧目的要求目的要求1掌握全科醫(yī)生應(yīng)診中的四項主要任務(wù)及全科醫(yī)療的問診方式。2熟悉健康信念模式與健康照顧。3了解醫(yī)學(xué)模式。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容1病人與疾病是兩個不同的關(guān)注中心醫(yī)生的關(guān)注中心；生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心；生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心。2以人為中心的健康照顧。（1）全科醫(yī)生應(yīng)診中的四項主要任務(wù)；（2）以患者為中心的接診模式LEARN模式；（3）全科醫(yī)療問診方式BATHE問診方法。3健康信念模式與健康照顧。（1）健康的概念軀體健康、心理健康。（2）健康信念模式是運用社會心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的理論模式。第五章第五章以家庭為單位的健康照顧以家庭為單位的健康照顧目的要求目的要求1掌握家庭的定義和家庭照顧中的三級預(yù)防。2熟悉家庭的功能和結(jié)構(gòu)以及家庭評估。3了解家庭治療方法。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容1家庭與健康的關(guān)系。2以家庭為單位的健康照顧家庭照顧中的三級預(yù)防第一級預(yù)防1生活方式相關(guān)問題指導(dǎo)2健康維護3家庭生活教育；第二級預(yù)防醫(yī)患共同監(jiān)測健康，心理咨詢鼓勵及時就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)、早治療；監(jiān)督遵醫(yī)性，治療及管理。第三級預(yù)防慢性病成員，持續(xù)性管理，督促遵醫(yī)性，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)幕顒幽芰Α?家庭評估針對原因不明、與家庭相關(guān)的個體、家庭健康問題進行評估。4家庭治療對家庭的功能、角色、互動模式的調(diào)適，涉及心理、行為問題的治療。家庭治療以家庭為對象，通過對家庭所有成員的協(xié)調(diào)，達到家庭和諧、功能運轉(zhuǎn)正常。第六章第六章以社區(qū)為范圍的健康照顧以社區(qū)為范圍的健康照顧目的要求目的要求1掌握社區(qū)醫(yī)學(xué)和社區(qū)診斷概念。2熟悉影響社區(qū)人群健康的因素。3了解社區(qū)調(diào)查步驟。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容1社區(qū)醫(yī)學(xué)通常采用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法進行社區(qū)調(diào)查，做出社區(qū)診斷，確定社區(qū)群眾健康問題及其醫(yī)療保健的需求，以達到預(yù)防疾病促進健康的目的。2影響社區(qū)人群健康的因素環(huán)境因素；生物因素；生活方式及行為；健康照顧系統(tǒng)。3社區(qū)診斷以社區(qū)為范圍的服務(wù)，其一是社區(qū)醫(yī)療，其二是社區(qū)診斷。以社區(qū)診斷評估社區(qū)的健康問題，制定衛(wèi)生計劃，實施群體干預(yù)的措施，是有目的、有針對性地改善社區(qū)人群的健康面貌，提升整體的健康水平。

簡介：（一）全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)（GENERALFAMILYMEDICINE）是集生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)于一體的一門獨特的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。其服務(wù)涵蓋不同性別、年齡的對象及他們所涉及的生理、心理、其服務(wù)涵蓋不同性別、年齡的對象及他們所涉及的生理、心理、社會各個層面的健康問題。能在所有的與健康相關(guān)的事物上為所有的人群服務(wù)。社會各個層面的健康問題。能在所有的與健康相關(guān)的事物上為所有的人群服務(wù)。全科醫(yī)生（GENERALPRACTITIONER）是全科醫(yī)療的主要執(zhí)行者，是受過正規(guī)全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的科班醫(yī)生。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，全科醫(yī)生是病人首次接觸的（FIRSTCONTACT）醫(yī)生。也稱之為“健康的守門人”。全科醫(yī)療是由全科醫(yī)生所從事的醫(yī)療實踐活動它是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)。社區(qū)全科醫(yī)療的特點首診服務(wù)“六位一體”服務(wù)以門診為主體的服務(wù)協(xié)調(diào)性服務(wù)連續(xù)性服務(wù)個性化、人性化服務(wù)（三）20世紀60年代以后，全科醫(yī)學(xué)的回歸醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變健康觀念的轉(zhuǎn)變?nèi)丝诶淆g化慢性病發(fā)病率增高醫(yī)療費用的上漲1、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史背景答①人口老齡化帶來了一系列健康和社會問題；②疾病譜的變化，慢性非傳染性疾病成為危害人民健康的主要問題，各種新舊傳染病頻頻制造威脅，精神病人數(shù)增多，影響健康的因素日益復(fù)雜；③醫(yī)療資源配置不合理與費用增長過快；④民眾健康需求的增高，促使醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療衛(wèi)生體系改革勢在必行。一基本素質(zhì)人格魅力與高尚醫(yī)德深厚的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識扎實的臨床醫(yī)療功底熟練的公共衛(wèi)生技巧良好的人際交流溝通不斷的繼續(xù)學(xué)習(xí)欲望二基本理念樹立以人為本改善醫(yī)患關(guān)系全面了解病人正確診斷處理實行長期關(guān)懷注重健康教育僅遵古訓(xùn)修合無人見存心有天知（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程三個階段。定位于社區(qū)，服務(wù)于居民，以預(yù)防為導(dǎo)向。初級衛(wèi)生保健的基本內(nèi)容健康促進社區(qū)康復(fù)預(yù)防保健合理治療四個方面對喪失功能和有功能缺陷的人士，提供醫(yī)學(xué)的、教育的、職業(yè)的和社會的幫助，盡量恢復(fù)其功能，使他們重新獲得生活和社會活動能力健康教育、環(huán)境保護、合理營養(yǎng)、飲水衛(wèi)生、體育鍛煉、促進心理衛(wèi)生、建立良好的生活方式及早發(fā)現(xiàn)疾病、及早提供有效治療、防止疾病惡化、爭取早日痊愈采取有效措施預(yù)防各種疾病的發(fā)生、發(fā)展和流行1、針對主要健康問題的預(yù)防和控制的健康教育2、改善食品供應(yīng)與合理營養(yǎng)3、供應(yīng)衛(wèi)生的飲用水和有基本環(huán)境衛(wèi)生措施4、婦幼保健與計劃生育5、針對主要傳染病的預(yù)防接種6、預(yù)防和控制地方病7、對常見病與外傷給予合理的治療8、提供基本藥物9、預(yù)防與控制非傳染性疾病和促進精神衛(wèi)生九個要點HFA的提出給醫(yī)學(xué)提出了一個新的命題，即醫(yī)學(xué)應(yīng)衛(wèi)生所有的人提供衛(wèi)生保健服務(wù)，其目標是促進人的健康，而不僅是對疾病的醫(yī)療。健康促進是指個人及社會增加對健康影響因素的控制能力和改善其整體健康的全過程以達健康促進是指個人及社會增加對健康影響因素的控制能力和改善其整體健康的全過程以達到身體的、精神的和社會適應(yīng)的完善狀態(tài)，確保個人或群體能夠確定和實現(xiàn)自己的愿望，到身體的、精神的和社會適應(yīng)的完善狀態(tài)，確保個人或群體能夠確定和實現(xiàn)自己的愿望，滿足自己的需求，改變和處理周圍環(huán)境。滿足自己的需求，改變和處理周圍環(huán)境。

簡介：20132013年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核全科醫(yī)學(xué)科試卷全科醫(yī)學(xué)科試卷姓名參訓(xùn)時間所在基地考試成績一、單選題（每題只有一個正確答案，共一、單選題（每題只有一個正確答案，共8080道題，每題道題，每題0505分，共分，共4040分）分）1、丘腦的特異性投射系統(tǒng)的主要作用是（D）A、引起本體感覺B、引起觸、壓覺C、引起痛覺D、引起特定感覺E、維持大腦皮層的興奮狀態(tài)2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因是（C）A、腦栓塞B、細菌性動脈瘤破裂C、心力衰竭D、腎衰竭E、脾破裂3、急性細菌性痢疾可引起（A）A、濾泡性腸炎B、腸壁的蜂窩織炎C、腸壁的出血性梗死D、腸壁肉芽腫形成E、腸梗阻4、女性，35歲，因發(fā)熱服用解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹，尿常規(guī)示蛋白，白細胞3～7個HP，紅細胞5～8個HP，血常規(guī)血紅蛋白108GL，白細胞47109MLL，分類中性粒細胞062，淋巴細胞028，嗜酸性粒細胞010，血小板120109MLL，臨床診斷首先考慮（D）A、狼瘡腎炎B、急性腎小球腎炎C、慢性腎小球腎炎D、急性間質(zhì)性腎炎E、急性腎盂腎炎5、急性有機磷農(nóng)藥中毒死因，最主要為（C）A、中毒性休克B、急性腎功能衰竭C、呼吸衰竭D、中毒性心肌炎E、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂6、哮喘持續(xù)狀態(tài)如果動脈血氣分析提示患者有CO2潴留，其治療應(yīng)選擇（D）A、應(yīng)用呼吸興奮劑如尼可剎米，增加呼吸驅(qū)動，改善通氣B、應(yīng)用堿性藥物，糾正酸中毒C、立即氣管插管，機械通氣D、盡快緩解支氣管痙攣，恢復(fù)通氣代償。若仍無效則應(yīng)用氣管插管機械通氣E、應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑，抑制CO形成碳酸，防止酸中毒7、上消化道出血患者，下列哪種情況需作選擇性動脈照影（E）A、十二指腸球部憩室反復(fù)出血B、出血量低于5MLMINB、空腹及夜間痛加劇后排黑便，繼而腹痛緩解C、排黑便后出現(xiàn)腹水及意識障礙D、高熱右上腹絞痛周期性排黑便E、口服激素數(shù)天后嘔吐咖啡樣物及黑便16、中年男性，突發(fā)惡心，頭暈，嘔新鮮血1000ML，出虛汗，無腹痛。查體BP7560MMHG（108KPA），無鞏膜黃染，心率120次分，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，最可能的診斷是（B）A、十二指腸潰瘍B、食管靜脈曲張破裂C、胃癌D、MALLYWEISS綜合征E、急性胃黏膜病變17、正常膳食時體內(nèi)儲存的脂肪主要來自（BD）A、生糖氨基酸B、脂肪酸C、酮體D、葡萄糖E、類脂18、以下哪種細胞不是自律細胞（E）A、竇房結(jié)P細胞B、浦肯野細胞C、房結(jié)區(qū)細胞D、結(jié)希區(qū)細胞E、心房肌19、動脈導(dǎo)管未閉聽診雜音性質(zhì)（A）A、連續(xù)性機器樣B、遞減型C、遞增遞減型D、遞增型E、較輕，不伴震顫20、風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄合并心房顫動控制心室率首選（AD）A、胺碘酮B、普羅帕酮C、維拉帕米D、地高辛E、利多卡因21、柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎的機制是（EB）A、降低腸腔酸度，促進潰瘍愈合B、抑制炎癥反應(yīng)C、促進腸上皮細胞再生D、抑制細菌生長E、免疫抑制作用22、皮質(zhì)醇增多癥時，下列哪項不正確（AC）A、抑制脂肪合成B、抑制蛋白質(zhì)合成C、嗜酸性粒細胞絕對值增高D、血漿腎素增高E、抑制垂體促性腺激素23、引起大葉性肺炎最常見病原菌為（C）A、葡萄球菌B、溶血性鏈球菌C、肺炎球菌D、肺炎克雷白桿菌E、結(jié)核菌24、成人心肺復(fù)蘇時胸外心臟按壓的有效頻率為（E）

簡介：第一課時地球家園中有什么第一課時地球家園中有什么【教學(xué)目標教學(xué)目標】11科學(xué)概念目標科學(xué)概念目標知道地球是一個球體，人類賴以生存的地方。22科學(xué)探究目標科學(xué)探究目標能根據(jù)自己的觀察說一說地球上有山川、河流、土地、森林、陽光、動植物、人類、空氣等。33科學(xué)態(tài)度目標科學(xué)態(tài)度目標愿意傾聽和分享，樂于表達對于地球的了解。要珍惜和愛護我們的地球。44科學(xué)、技術(shù)、社會與環(huán)境目標科學(xué)、技術(shù)、社會與環(huán)境目標意識到仔細觀察思考可以更好的了解地球。自己動手畫一畫自己所了解的地球。意識到保護地球家園的重要性?！窘虒W(xué)重難點教學(xué)重難點】11教學(xué)重點教學(xué)重點讓學(xué)生能大概了解地球（其實是地表）是由植物、土壤（大地）、海洋、空氣、動物等很多方面組成的。22教學(xué)難點教學(xué)難點學(xué)生自己通過觀察說出地球上的東西?！窘虒W(xué)準備教學(xué)準備】11小組活動小組活動每人一支彩筆。22教師準備教師準備班級記錄單，地球家園圖，相關(guān)的圖片與視頻?！窘虒W(xué)過程教學(xué)過程】一、視頻或圖片導(dǎo)入（預(yù)設(shè)一、視頻或圖片導(dǎo)入（預(yù)設(shè)3分鐘）分鐘）播放一些地球在宇宙中的視頻，讓學(xué)生簡單了解一下地球是一個球體，是宇宙中的一顆行星。二、深入了解地球上有什么（預(yù)設(shè)二、深入了解地球上有什么（預(yù)設(shè)1010分鐘）分鐘）在浩瀚的宇宙中，我們賴以生存的的地球是其中的一顆行星，大家誰可以說一說你知道的地球都有什么呀學(xué)生回答。想不想多了解一些我們的地球呢播放地球簡介的視頻或者地形地貌植物動物海洋的圖片。觀看后再提問學(xué)生“地球上都有什么呀”學(xué)生回答。三、動手畫一畫。三、動手畫一畫。（預(yù)設(shè)（預(yù)設(shè)2020分鐘）分鐘）老師我想畫一張地球家園圖，但是我不知道上面要畫什么同學(xué)們知道么學(xué)生回答可以畫什么小組交流老師你們想不想畫一張屬于自己的地球家園圖現(xiàn)在每位同學(xué)拿出自己的彩筆，將本組的地球家園圖描繪出你心中的樣子吧組長領(lǐng)取繪畫材料。各組開始繪制自己的地球家園圖，教師巡視指導(dǎo)。四、交流和總結(jié)（預(yù)設(shè)四、交流和總結(jié)（預(yù)設(shè)5分鐘）分鐘）各組完成后，進行交流觀看，最后每組一名代表展示作品并說一說自己的地球家園圖上都有什么那我們的地球家園缺少一樣可不可以呢大家討論一下。學(xué)生交流發(fā)言教師小結(jié)地球是我們賴以生存的地方，我們要珍惜和愛護她，不能讓他缺少教學(xué)目標教學(xué)目標1科學(xué)概念目標土壤是地球家園的重要資源；許多動植物依賴土壤生存或生活。2教學(xué)探究目標學(xué)會搜集證據(jù)，并能夠進行簡單的信息處理；學(xué)會用自己的語言清楚的表達自己的觀點。3科學(xué)態(tài)度目標能對事物產(chǎn)生一定的好奇心，對土壤中的動植物產(chǎn)生興趣；能夠如實的描述土壤中的動植物，尊重事實，養(yǎng)成實事求是的意識；學(xué)會傾聽，愿意分享，樂于表達，小組間做到團結(jié)合作。4科學(xué)、技術(shù)、社會與環(huán)境目標能夠意識到人與自然是和諧的整體，密不可分。教學(xué)重難點教學(xué)重難點教學(xué)重點通過觀察和認識，讓學(xué)生意識到許多動植物依賴土壤生存或生活。教學(xué)難點通過觀察理解讓學(xué)生意識到人與自然是和諧的整體，密不可分。教學(xué)準備教學(xué)準備土壤、水槽（放土壤的容器）、放大鏡、鑷子、鏟子、記錄表等。教學(xué)過程教學(xué)過程（1）創(chuàng)設(shè)情境，談話引入。出示土壤的圖片土壤是一種我們既熟悉又陌生的事物，熟悉的是每天我們都能看見，在路上、在院里、在校園的角落。而陌生在于即便我們經(jīng)?？吹?，但很少有人蹲下身來仔細的觀察過土壤。所以這節(jié)課，我們就一起來觀察土壤以及土壤中的動植物。（出示課題）（設(shè)計意圖讓學(xué)生真正意識到土壤隨然在我們身邊，但大多沒有仔細觀察過土壤的世界，調(diào)動學(xué)生觀察土壤的興趣）（2）觀察土壤。1每組拿出事先準備好的土壤。土壤中都有什么如何進行觀察如何運用這些工具在觀察的過程中我們需要注意什么問題（設(shè)計意圖帶著問題去觀察，有針對性的做實驗，能夠達到意想不到的效果）生1土壤中可能會有小生物和一些枯葉子生2觀察要仔細認真，有順序，細致到每一個角落生3放大鏡是放大一些小東西的，鑷子用來夾物體，鏟子用來鏟土，觀察土壤里的動植物生4在觀察中要認真仔細，不漏掉每一個角落，要按一定的順序，不要傷害土壤里的小生物（設(shè)計意圖讓學(xué)生猜測土壤中有什么，從而激發(fā)去挖掘的欲望，并讓學(xué)生能夠再說的過程中，組織好自己的語言，能夠清楚的表達自己的觀點，說明自己的的想法）出示注意事項做補充。2觀察土壤并做好記錄。