提高護理文件書寫合格率pdca

1、提高護理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進 提高護理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進一、背景 一、背景《三級甲等醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版） 》中，條款 病歷（案）管理與持續(xù)改進，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價，對護理文件的質量有追蹤評價和持續(xù)改進。為確保護理文件書寫規(guī)范，我科于2015 年第一季度進行科內護理文件質量監(jiān)控。二、現狀調查 二、現狀調查2015 年第一季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷 162 例，護理文件書

2、寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入 17 例；未按規(guī)定及時完成病歷 15例；醫(yī)護記錄不一致 10 例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字 7 例；藥物試敏結果未記錄在護理記錄單上 2 例；交班報告診斷寫錯 1 例；手寫簽名筆色錯誤 1 例。2015 年第一季度護理文件書寫不規(guī)范情況項目 例數 不合格率 所占百分比 累計百分比體溫提前錄入 17 10.49% 32.08% 32.08%未及時完成病歷 15 9.26% 28.30% 60.38%醫(yī)護記

3、錄不一致 10 6.17% 18.87% 79.25%醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字 7 4.32% 13.21% 92.45%藥物試敏結果未記錄 2 1.23% 3.77% 96.23%交班報告診斷寫錯 1 0.62% 1.89% 98.11%手寫簽名筆色錯誤 1 0.62% 1.89% 100%為何護理文件不規(guī)范率高？人環(huán) 法電子病歷使用不熟責任心不強電子病歷系統(tǒng)不完善 未嚴格執(zhí)行查對制度護理文書考核標準不完善護理文書書寫規(guī)范不健全督察不足工

4、作時間安排不合理計算機數量相對不足料相關考核過少工作繁重易分心周圍環(huán)境影響四、計劃 四、計劃1、整理護理文件存在問題，并進行分析，查找原因。2、規(guī)范護理文件書寫，全科實施并督察。3、組織護理人員培訓學習護理文件書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時間，按時完成護理文件書寫，不提前、不推后。護士長和責任組長加強督查。7、嚴格執(zhí)行查對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴格查