提高體溫單書寫合格率pdca剖析

1、提高電子體溫單書寫合格率,2024/3/8,,01,,,02,,,03,,,04,,,,,,問題聚焦,現狀與原因,PDCA循環(huán),總結,目錄,2024/3/8,問題聚焦,2024/3/8,,,,2015年3月份病歷書寫規(guī)范第二版的出臺，對病歷書寫和病歷管理提出了新的要求。,問題聚焦,,,三甲評審條款5.3.11規(guī)定，按照《病例書寫基本規(guī)范》要求書寫護理文書，對護理文書的質量有追蹤評價和持續(xù)改進。,2024/3/8,現狀與原因,2024/3

2、/8,現狀與原因,2016年3月21-27日，抽查我科運行病歷50例。計算公式：體溫單書寫不規(guī)范率=（書寫不規(guī)范病例數÷抽查病例數）×100%=（37÷50）×100%=74%,2024/3/8,體溫單書寫不規(guī)范統(tǒng)計表,現狀與原因,2024/3/8,現狀與原因,2024/3/8,環(huán),法,料,,,,,人,,,,,為何體溫單書寫不規(guī)范,,,,,,,,設備耗材,新系統(tǒng)性能不穩(wěn)定,干擾多,,交班本不能

3、定點放置,制度流程,簡化流程,流程執(zhí)行不到位,年輕護士未培訓,,護士不熟悉病歷書寫規(guī)范,護士對電子病歷的使用不熟練,病情不熟悉,法律意識不強,自我保護意識薄弱,護理人員,,,流程不夠具體,PDCA循環(huán),2024/3/8,,,,,,,,,,,,,Plane,PDCA循環(huán),計劃,2024/3/8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P,計劃甘特圖,2024/3/8,,,,,,,,,,,,,DO,實施,PDCA循環(huán),2024/3/

4、8,,,,,,,,,,,,,設備耗材,環(huán)境條件,體溫單監(jiān)控,科室人員培訓,DO,,D,實施,2024/3/8,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）每個人自學《病例書寫規(guī)范》第2版。（2）科室對體溫單書寫的統(tǒng)一培訓，及時掌握知識。（3）科室制定體溫單交接的相關規(guī)定，并組織學習。（4）對新護士、輪轉護士實行一對一帶教培訓，講授書寫標準，經書寫考核合格后方可單獨書寫。,科室人員培訓,,D,實施,,,,,2024/3/8,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,LOREM,LOREM,體溫單監(jiān)控,,,,（1）質控小組每日檢查體溫交接本的記錄是否正確。,,,D,實施,,（2）質控小組每天抽查2-4份病例中體溫單的書寫質量，有缺項遺漏者，及時記錄于科室質量控制檢查表上，督促改正。,（3）當班護士每日下班前檢查所負責病人的體溫單，有錯誤及時改正。,2024/3/8,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOREM,LOREM,體溫單監(jiān)控,,,,（4）質控小組每周將存在的問題統(tǒng)計

6、歸納，在晨會上進行反饋。,,,D,實施,,（5）加強科室團結合作，形成互相監(jiān)督，及時互相糾正，提高體溫單書寫的合格率。,（6）同種錯誤累計超過兩次者，指導老師對當事人進行一對一的指導培訓。,D,2024/3/8,2024/3/8,加強與信息科的溝通聯(lián)系，及時發(fā)現系統(tǒng)中的操作問題,將交接本定點放置，便于更好的工作銜接。,,實施,D,,,,,,,,,,,,,,Check,檢查,PDCA循環(huán),2024/3/8,經過改進，5月份檢查病歷50份，

7、存在缺陷項為：T、P記錄次數符合不要求8例；入量、排出量記錄有漏項有4例；血壓、身高、體重欄缺項2例。,,C,檢查,體溫單書寫不規(guī)范統(tǒng)計表,C,檢查,2024/3/8,,2024/3/8,,C,檢查,,,,,,,,,,,,,PDCA循環(huán),Action,處理,2024/3/8,總結,2024/3/8,,,,,總結,,,,,,03,02,,,,01,,我科通過QCI小組，制定電子體溫單繪制各項流程、通過培訓，更新護理人員知識結構。,科內護士