腦血管供應(yīng)區(qū)域與腦梗死影像表現(xiàn)

1、腦血管供應(yīng)區(qū)域及其梗塞影像表現(xiàn),呂發(fā)金 李詠梅 李康重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科重慶市中山醫(yī)院放射科,前　言,血管供應(yīng)區(qū)域的知識(shí)非常重要有助于認(rèn)識(shí)動(dòng)脈區(qū)、分水嶺區(qū)梗死、靜脈性梗死有助于鑒別腦梗死與其他病變,主要內(nèi)容,,1、腦動(dòng)脈供應(yīng)區(qū) 2、腦動(dòng)脈性梗死的影像學(xué)表現(xiàn)3、腦靜脈引流區(qū)4、腦靜脈性梗死的影像學(xué)表現(xiàn),一、腦動(dòng)脈供血區(qū),腦動(dòng)脈,,1.頸內(nèi)動(dòng)脈：以頂枕溝為界，大腦前2/3 和部分間腦由頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)2、椎動(dòng)脈

2、：大腦后1/3和部分間腦、腦干和小腦由椎動(dòng)脈供應(yīng),,頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段走行較直，無分支；顱內(nèi)段在顱底彎曲走行，分為五段（圖4-1）：①C5段（巖骨段）；②C4段（海綿竇段）；③C3段（膝段）；④C2段（床突上段）；⑤C1段（終段）。C4段、 C3段和 C2段通常合稱頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)各段按先后順序發(fā)出以下主要分支：眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈。,腦動(dòng)脈分支,1、起源于腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端的皮質(zhì)支：供應(yīng)大腦皮質(zhì)及

3、其下方髓質(zhì)2、起源于腦動(dòng)脈近端的中央支或穿支：供應(yīng)基底核、內(nèi)囊及間腦等深部結(jié)構(gòu),腦底動(dòng)脈環(huán),腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）位于腦底池內(nèi)，由成對(duì)的大腦前動(dòng)脈（A1段）、頸內(nèi)動(dòng)脈（C1段）、大腦后動(dòng)脈交通前段、后交通動(dòng)脈和不成對(duì)的前交通動(dòng)脈組成。據(jù)統(tǒng)計(jì)國人約有48%的腦底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育不全或異常，腦底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育不全,使應(yīng)有的側(cè)支循環(huán)不能建立,易發(fā)生腦梗死,大腦前動(dòng)脈（ACA紅色）供應(yīng)區(qū)皮質(zhì)支：供應(yīng)頂枕溝以前的半球內(nèi)側(cè)面、部分額葉底部和半球凸

4、面額、兩頂葉上部中央支：又稱內(nèi)組豆紋動(dòng)脈，自大腦前動(dòng)脈近段發(fā)出，供應(yīng)尾狀核頭部、豆?fàn)詈饲安亢蛢?nèi)囊前肢,大腦中動(dòng)脈（MCA黃色）供應(yīng)區(qū)大腦半球外側(cè)面大部分皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì)均由大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng),大腦中動(dòng)脈中央支，即是外組豆紋動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支：內(nèi)側(cè)支供應(yīng)內(nèi)側(cè)蒼白球、內(nèi)囊膝和后肢；外側(cè)支供應(yīng)外側(cè)蒼白球、殼核、尾狀核體部豆紋動(dòng)脈行程呈S形彎曲上行,大腦后動(dòng)脈（PCA綠色）供應(yīng)區(qū)皮質(zhì)支：供應(yīng)顳葉下面、底面和外下緣以及枕葉內(nèi)側(cè)面和

5、枕葉凸面、部分海馬中央支： 又稱后組豆紋動(dòng)脈，供應(yīng)背側(cè)丘腦、下丘腦、底丘腦和中腦等,小腦后下動(dòng)脈（PICA藍(lán)色）供應(yīng)區(qū)1、內(nèi)側(cè)支或蚓支：小腦蚓2、外側(cè)支或半球支：小腦半球后面的下部3、延髓支：延髓后外側(cè)部小腦后下動(dòng)脈(PICA)位于小腦表面的下部，與紫色區(qū)域所指的位于外側(cè)的小腦前下動(dòng)脈(AIPA)相平衡，小腦后下動(dòng)脈區(qū)越大，小腦前下動(dòng)脈區(qū)就越小。反之亦然,PICA: blue partsAIPA: purple parts,小

6、腦上動(dòng)脈（SCA灰色）供應(yīng)區(qū)1、內(nèi)側(cè)支（蚓支）：小腦蚓2、外側(cè)支（半球支）：供應(yīng)小腦半球上部和大部分深部的髓質(zhì)、齒狀核3、其它分支：供應(yīng)橋腦、中腦和三腦室脈絡(luò)組織,脈絡(luò)叢前動(dòng)脈（AchA 藍(lán)色）供應(yīng)區(qū)：部分海馬，內(nèi)囊后肢，并向后上延伸至尾狀核尾部 椎基底動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)：椎動(dòng)脈發(fā)出脊髓前、后動(dòng)脈供應(yīng)延髓（藍(lán)色）基底動(dòng)脈發(fā)出橋腦動(dòng)脈，供應(yīng)腦橋基底部（綠色）,基底節(jié)區(qū)的供血血管,尾狀核頭及內(nèi)囊前肢：大腦前動(dòng)脈發(fā)出的內(nèi)組豆紋動(dòng)脈供應(yīng)豆

7、狀核、尾狀核體部、內(nèi)囊膝和后肢：大腦中動(dòng)脈發(fā)出的外組豆紋動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢、尾狀核尾部：脈絡(luò)叢前動(dòng)脈供應(yīng)丘腦：大腦后動(dòng)脈發(fā)出的后組豆紋動(dòng)脈供應(yīng),二、腦動(dòng)脈性梗死影像學(xué)表現(xiàn),腦動(dòng)脈性梗死影像學(xué)表現(xiàn),分類：動(dòng)脈閉塞性腦梗死(大或較大動(dòng)脈閉塞）分水嶺梗死(腦動(dòng)脈邊界區(qū)的梗死)腔隙性腦梗死（腦穿支小動(dòng)脈閉塞）影像學(xué)表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)楔形或扇形病灶，與某一血管供應(yīng)區(qū)一致，同時(shí)累及皮、髓質(zhì)，增強(qiáng)掃描呈腦回狀強(qiáng)化，此為缺血性腦梗死的典型表現(xiàn),小

8、腦左側(cè)后下動(dòng)脈半球支梗死,CT平掃：左小腦半球下面的后部呈低密度影，蚓部和延髓密度正常，說明小腦左側(cè)后下動(dòng)脈半球支受累，而蚓支和延髓支未受累腦梗塞原因：動(dòng)脈夾層（藍(lán)色箭頭）,,infarction,小腦左側(cè)后下動(dòng)脈區(qū)梗死,MRIT2WI：小腦左側(cè)后下動(dòng)脈(PICA)供血的全部區(qū)域，即小腦半球左側(cè)下部、蚓部和延髓均呈高信號(hào)，內(nèi)緣較直，沒有越過中線小腦后下動(dòng)脈區(qū)(PICA)單側(cè)梗死總是有明顯的中線分界，因?yàn)樾∧X后下動(dòng)脈蚓支沒有越過中線，

9、呈矢狀行走,,infarction,小腦右側(cè)后下動(dòng)脈區(qū)梗死,患者，女性，71歲。頭昏1天MRI：小腦右側(cè)后下動(dòng)脈蚓支和半球支供血區(qū)長T1長T2信號(hào)，內(nèi)緣較直，沒有越過中線,infarction,,左側(cè)小腦上動(dòng)脈(SCA)區(qū)部分性梗死,MRI T2WI：小腦半球左上部和中腦左側(cè)部高信號(hào)，小腦上動(dòng)脈半球支和中腦支受累，而蚓支未受累,,infarction,腦橋左側(cè)部梗死,,患者，女性，49歲。頭昏伴言語不清20小時(shí)在腦橋水平的梗塞通?？?/p>

10、近中央，且很早就可見明確的邊界，因?yàn)榛讋?dòng)脈的分支呈矢狀走行，不越過中線,,infarction,腦橋右側(cè)部梗死,患者，女性，61歲。左側(cè)肢體無力伴左側(cè)鼻唇溝變淺1天，左上肢肌力Ⅲ級(jí),,infarction,大腦右側(cè)前動(dòng)脈區(qū)梗死,患者，男性，62歲。突發(fā)左下肢無力3天,,右側(cè)海馬區(qū)梗死,MRI T2FLAIR:右側(cè)海馬區(qū)高信號(hào)脈絡(luò)叢前動(dòng)脈的一部分(頸內(nèi)動(dòng)脈)和脈絡(luò)叢后動(dòng)脈（大腦后動(dòng)脈）參與,,,右側(cè)海馬區(qū)梗死,患者，男性，65歲。頭昏

11、伴視力障礙4天MRI：右側(cè)海馬區(qū)長T1長T2信號(hào),,,大腦右側(cè)中動(dòng)脈區(qū)部分梗死,MRIT2WI：大腦中動(dòng)脈區(qū)出現(xiàn)異常高信號(hào)影，是大腦中動(dòng)脈皮層分支和橙色箭頭所指的外側(cè)支豆紋動(dòng)脈供血區(qū)受累，內(nèi)側(cè)支豆紋動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)未受累,大腦右側(cè)中動(dòng)脈區(qū)梗死,T2WI和DWI：右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支和內(nèi)外側(cè)支豆紋動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)高信號(hào)MRA（TOF）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈全程閉塞,大腦右側(cè)中動(dòng)脈外側(cè)支豆紋動(dòng)脈區(qū)出血性梗死,CT平掃：右外側(cè)蒼白球及尾狀核頭部混雜密度M

12、RI GRE：混雜信號(hào)，而內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈和皮質(zhì)支供應(yīng)區(qū)未受累,,,大腦左側(cè)中動(dòng)脈區(qū)梗死,CT增強(qiáng)掃描：整個(gè)大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)不均勻混雜密度灶， 因過度灌注造成廣泛性腦回樣增強(qiáng)。,左大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)梗死,臨床表現(xiàn)：右半視野急性視力喪失1天CT平掃：左枕葉皮質(zhì)深、淺層低密度影,分水嶺區(qū)及分水嶺區(qū)腦梗塞,腦外分支分為兩類：中央支和皮質(zhì)支，二者間不相銜接，不同血管未端分支和皮質(zhì)支、中央支間形成血液供應(yīng)相對(duì)薄弱區(qū)域，稱為分水嶺區(qū),分水嶺梗死,分水嶺

13、梗死，它是指發(fā)生在血管邊緣區(qū)之間的梗死，由于低灌注經(jīng)常發(fā)生在血管邊界區(qū)，所以分水嶺梗死較常見.分水嶺有2種：1、皮質(zhì)分水嶺：位于 ACA/MCA 和 MCA/PCA的邊界區(qū)2、內(nèi)部分水嶺：外組豆紋動(dòng)脈與MCA穿支動(dòng)脈之間或MCA/ACA深部白質(zhì)邊界區(qū),左側(cè)皮質(zhì)分水嶺梗死,MRIT2WI：雙側(cè)分水嶺區(qū)多發(fā)梗塞,,,,,右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致的分水嶺梗死,MRIT2WI：右側(cè)大腦半球內(nèi)部分水嶺高信號(hào)，（黃色箭頭）右大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)

14、分水嶺高信號(hào),右側(cè)皮質(zhì)分水嶺梗死,左、中圖MRI T2flair：左側(cè)大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分水嶺高信號(hào)右圖MRIT1WI增強(qiáng)：右頸內(nèi)動(dòng)脈高信號(hào)，提示右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,腔隙性腦梗死,腔隙性腦梗死是由于穿支動(dòng)脈閉塞引起的深部腦組織較小面積的缺血性壞死。最常見的原因是腦動(dòng)脈硬化好發(fā)部位：基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū),右基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死,患者，男性，59歲。左側(cè)肢體無為2天，左下肢肌力Ⅳ級(jí),雙側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞,MRI:雙側(cè)丘腦對(duì)稱性斑點(diǎn)狀長T

15、1長T2信號(hào),邊界不清,腔隙性腦梗死的鑒別診斷,1、同陳舊性小出血灶鑒別：兩者在CT上，不易區(qū)分。MRI上血腫吸收后周邊可見含鐵血黃素沉著所形成的鐵環(huán)，具有特征性，不難鑒別2、同腦變性、中毒和腦炎后期囊腔鑒別：這類囊腔類似腔隙性腦梗死，僅憑影像表現(xiàn)有時(shí)難以區(qū)別，鑒別診斷應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合臨床及其它資料綜合分析,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙,同血管周圍間隙（VRS）鑒別：后者多見于基底節(jié)區(qū)下1/3，直徑一般不超過5mm，在MRI各序列上均與腦脊液

16、等信號(hào)。而前者多位于基底節(jié)區(qū)上2/3，直徑多大于5mm，F(xiàn)LAIR:信號(hào)高于腦脊液,,,,右側(cè)基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙,CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)小卵圓形低密度灶MRI各序列上同腦脊液等信號(hào),可逆性腦病綜合征,可逆性腦病綜合征,又稱為可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征，它通常包括后循環(huán)區(qū)潛在可逆性血管源性水腫原因：多種，包括高血壓，免疫抑制藥物（如環(huán)孢素）等機(jī)制：未完全清楚，認(rèn)為與灌注狀態(tài)、血腦屏障的破壞以及由此產(chǎn)生的皮質(zhì)或皮質(zhì)下水腫有關(guān)典型的影像學(xué)

17、表現(xiàn)：壓水序列上可見頂枕部和額葉后部皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì)高信號(hào)，腦干、基底節(jié)和小腦較少受累,可逆性腦病綜合征,MRIFLAIR：后循環(huán)以及基底節(jié)區(qū)多發(fā)高信號(hào),可逆性腦病綜合征復(fù)查,四天后復(fù)查，大部分高信號(hào)已經(jīng)消失,,三、腦靜脈引流區(qū),腦靜脈,淺組收集腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下髓質(zhì)的靜脈血，直接注入鄰近的靜脈竇深組收集大腦深部髓質(zhì)、基底核、間腦、腦室脈絡(luò)叢等處的靜脈血兩組靜脈最終經(jīng)硬膜竇回流至頸內(nèi)靜脈,,Superficial group,Deep

18、group,,1、大腦上靜脈，注入上矢狀竇；2、大腦下靜脈，主要注入橫竇和海綿竇；3、大腦中靜脈，又分為淺深兩組，大腦中淺靜脈位于外側(cè)溝附近，大腦中深靜脈收集島葉的血液,,,,superior cerebral vein,inferior cerebral vein,Middle superficial cerebral vein,大腦淺靜脈,大腦深靜脈,包括大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈及其屬支，大腦大靜脈注入直竇，收集大腦深部靜脈血,

19、,,Deep group,internal cerebral veins,great cerebral vein,,,磁敏感加權(quán)成像（ SWI ）顯示大腦內(nèi)靜脈,SWI大腦內(nèi)靜脈及屬支血管成像,internal cerebral veins,,VCTDSA顯示腦靜脈,,紅色區(qū)域是上矢狀竇引流區(qū)：包括額葉大部和枕葉黃色區(qū)域是大腦中靜脈引流區(qū)：包括外側(cè)裂溝附近的額、顳、島葉綠色區(qū)域是拉-比靜脈引流區(qū)：包括顳葉后下部藍(lán)色區(qū)域是大腦內(nèi)靜脈

20、收集引流區(qū)：包括大腦半球深部髓質(zhì)、基底核、間腦和脈絡(luò)叢等處,腦靜脈引流區(qū),四、腦靜脈性梗死的影像學(xué)表現(xiàn),腦靜脈血栓形成,臨床上很難診斷CT平掃：閉塞的靜脈和/或靜脈竇呈高密度影，增強(qiáng)掃描閉塞的靜脈和/或靜脈竇不強(qiáng)化MRI掃描：急性期：直接征象，血栓本身，閉塞的靜脈和/或靜脈竇內(nèi)流空影消失，至少兩個(gè)不同的方位出現(xiàn)高或等信號(hào)，并見血栓(血栓信號(hào)隨時(shí)間而異)間接征象：病灶位于閉塞的靜脈和靜脈竇周圍腦水腫，非典型血管分布區(qū)特別是皮髓質(zhì)交

21、界區(qū)出現(xiàn)出血性腦梗死（靜脈壓力升高） ；慢性期，還可見閉塞靜脈和/或靜脈竇周圍的側(cè)支血管影,the left sigmoid sinus thrombosis,Axial section CT scan demonstrating hyperdensity in the left sigmoid sinus.MR venogram demonstrating occlusion of the left sigmoid and tra

22、nsverse sinuses.,,Deep cerebral venous thrombosis,Bilateral thalamic and caudate head hypertensities;MRV showing absence of the normal flow in the internal cerebral veins,vein of Galen and straight sinus. And some pre

23、sence of collateral cortial veins,直竇、竇匯、橫竇、乙狀竇慢性期血栓,,雙側(cè)乙狀竇血栓,,靜脈性腦梗死,腦靜脈竇血栓50%發(fā)展為靜脈性腦梗死臨床癥狀危重，死亡率高（20％－78％）CVI通常出現(xiàn)在受阻的皮層淺靜脈和(或) 大腦深靜脈引流區(qū) (3-8%),可伴有或不伴有靜脈竇的受累。常規(guī)MRI為首選檢查方法，DWI可以發(fā)現(xiàn)早期病變,靜脈性腦梗死(CVI)：影像學(xué)表現(xiàn),根據(jù)腦梗死分布與對(duì)應(yīng)靜脈栓塞的關(guān)

24、系, 共4型1) 表淺型:最常見，上矢狀竇是栓塞最好發(fā)部位。2) 深部中央型:次常見,栓塞位于直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈，常引起雙側(cè)基底節(jié)及丘腦腦梗死。3) 深部基底型:少見，血栓位于海綿竇, 常伴腦膜炎、腦膿腫等, 4) 孤立皮層型:少見，單純大腦皮層靜脈栓塞，常見灶性實(shí)質(zhì)出血。影像學(xué)表現(xiàn)：病灶位于常位于閉塞的靜脈和靜脈竇周圍腦腫脹，皮層腦溝消失，輕度占位效應(yīng)，以及非典型動(dòng)脈血管分布區(qū)特別是皮髓質(zhì)交界區(qū)出現(xiàn)出血性腦梗死。,

25、腦靜脈血栓合并靜脈性腦梗死,左圖MRA ：左側(cè)橫竇、乙狀竇未顯影右圖MRIT1WI：左側(cè)橫竇內(nèi)流空影消失，并可見血栓,右圖CT平掃：黃色箭頭：左側(cè)橫竇致密血栓 左圖MRI T1WI：綠色箭頭：左橫竇流空影消失中圖MRI FLAIR：左顳葉靜脈性梗死，表現(xiàn)為不均勻高信號(hào),腦靜脈血栓合并靜脈性腦梗死,A: Unenhanced CT images show thrombosis as hyperdensity (dense clot

26、 sign).B: Enhanced CT images show same structure as filling defect with enhancing rim (empty delta sign).C and D, Unenhanced CT scans show dense cortical veins (white arrows, A), an uncommon direct sign of cerebral ven

27、ous thrombosis (CVT) known as cordsign. Note also indirect signs of CVT, including subcortical hemorrhagic infarction,腦靜脈血栓合并靜脈性出血性腦梗死,,Fig. A-B Diagnosis was thrombosis of superior sagittal sinus, straight sinus, and i

28、nternal cerebral veins. Unenhanced CT scans show dense thrombosis.C : MR image shows replacement of signal void by thrombus (arrow) in superior sagittal sinus. Veins at internal capsules are engorged.D: contrast-enhan

29、ced T1WI shows filling defects in sagittal and straight sinuses, correlating with absence of flow on 2D phase (E)F: After catheter-directed thrombolysis, flow was partially reestablished,腦深部靜脈血栓伴靜脈性腦梗死,臨床特點(diǎn)：好發(fā)于年輕女性，具有嚴(yán)重

30、的腦功能障礙：昏迷、眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔反射異常影像學(xué)表現(xiàn)：病灶位于基底節(jié)和/或丘腦區(qū)，特別是雙側(cè)受累時(shí)，應(yīng)懷疑腦深部靜脈血栓;大腦大靜脈、直竇閉塞時(shí)，出現(xiàn)腦深部雙側(cè)性梗死灶.,腦深部靜脈血栓伴靜脈性腦梗死,plain CT shows symmetrical hypo-density of the deep nuclei bilaterally. 1b , internal cerebral veins and straight sin

31、us show hyperdense signs,DSA shows the absence of the opacification of the great cerebral vein of Galen and the straight sinus. 3a performing one month later, indicating prior haemorrhage in the deep nuclei,,,,,,腦深部靜脈血栓

32、伴靜脈性腦梗死,MRIT1WI：（藍(lán)色箭頭）大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、直竇、乙狀竇和右側(cè)橫竇，沒有流空效應(yīng)。MRA：（黃色箭頭）右橫竇不可見,隨著紅細(xì)胞溶解后血紅蛋白釋放出細(xì)胞外, T1WI及T2WI上均顯示為高信號(hào),,Differential Diagnosis Intrasinus arachnoid granulation may mimic thrombus,Figure 13 Arachnoid granulation may

33、 show centraland inhomogeneous contrast enhancement,Figure 13,differential diagnosis,動(dòng)脈性腦梗死后出血和靜脈性腦梗死后出血鑒別,,總 結(jié),腦梗死分為動(dòng)脈性梗死和靜脈性梗死。前者又分為動(dòng)脈閉塞性腦梗死；分水嶺梗死；腔隙性腦梗死腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)同血管供應(yīng)區(qū)域和引流區(qū)域關(guān)系密切正確認(rèn)識(shí)血管供應(yīng)區(qū)域和引流區(qū)域知識(shí)，有利于腦梗死的診斷及鑒別診斷,T