腦血管病影像診斷

1、腦血管病,北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院馬俊芳,頭顱CT正常解剖,常規(guī)頭顱CT掃描包括顱底蝶鞍層面鞍上池層面第三腦室下部層面第三腦室上部層面內(nèi)囊層面,側(cè)腦室體部層面?zhèn)饶X室上部層面大腦皮質(zhì)下部層面大腦皮質(zhì)上部層面,,,,,,,,,,,,額葉,蝶骨小翼,鞍背,橋腦,內(nèi)聽道,,小腦半球,前床突,顳葉,顳骨巖部,橋腦小腦腳池,第四腦室,枕內(nèi)隆突,蝶鞍層面,,,,,,,,,,,,大腦鐮,側(cè)裂池,側(cè)腦室顳角,橋腦,小腦半球,額葉

2、,顳葉,鞍上池,環(huán)池,第四腦室,小腦蚓部,鞍上池層面,第三腦室下部層面,,,,,,,,,,,額葉白質(zhì),側(cè)腦室前角,第三腦室,第四腦室,上失狀竇,尾狀核頭部,側(cè)裂池,豆?fàn)詈?環(huán)池,枕葉,,,,,,,,,,,,大腦鐮,側(cè)腦室前角,豆?fàn)詈?第三腦室,四疊體,額葉,尾狀核頭部,內(nèi)囊膝部,內(nèi)囊后肢,四疊體池,枕葉,第三腦室上部層面,內(nèi)囊層面,,,,,,,,,,,額葉灰質(zhì),內(nèi)囊前肢,內(nèi)囊后肢,松果體鈣化,脈絡(luò)叢,側(cè)腦室前角,尾狀核頭部,丘腦,大腦大

3、靜脈池,枕葉,,胼胝體膝部,,縱裂池,側(cè)腦室體部層面,,,,,,,,額葉灰質(zhì),尾狀核體部,頂葉,大腦鐮,額葉白質(zhì),放射冠,枕葉,側(cè)腦室上部層面,,,,,,,,額葉,胼胝體,側(cè)腦室體部,大腦鐮,放射冠,頂葉,枕葉,大腦皮質(zhì)下部層面,,,,,,額葉,頂葉,中央溝,半卵圓中心,大腦鐮,大腦皮質(zhì)上部層面,,,,,額葉,頂葉,大腦鐮,上失狀竇,腦血管病病因,血管壁病變： 高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化； 動(dòng)脈炎：結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾

4、病等； 先天血管疾病：動(dòng)脈瘤、血管畸形及先天性狹窄； 其他原因：外傷、顱腦手術(shù)、穿刺、藥物、毒物及惡性腫瘤等。心臟和血管動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、白血病或血壓的急驟波動(dòng)，心功能障礙等。血液成分：各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥，高纖維蛋白原血癥等。其他：空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子。部分CVD病因不明。,CVD分類---12類（1986年）,顱內(nèi)出血腦梗死短暫性缺血發(fā)作腦供血不足高血壓性腦病顱內(nèi)動(dòng)

5、脈瘤顱內(nèi)血管畸形腦動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈盜血綜合癥顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥顱內(nèi)靜脈竇及腦動(dòng)脈血栓形成腦動(dòng)脈硬化癥,顱內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血硬膜外出血硬膜下出血,腦梗死,腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死血管性癡呆,短暫性缺血發(fā)作,頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng),腦部血管供應(yīng),動(dòng)脈系統(tǒng),,靜脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）,起自頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈→,,,眼動(dòng)脈脈絡(luò)前動(dòng)脈后交通支

6、大腦前動(dòng)脈→頸內(nèi)動(dòng)脈終支大腦中動(dòng)脈→頸內(nèi)動(dòng)脈直接延續(xù),供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額、顳部及鞍結(jié)節(jié)）的血液,椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）,起于椎骨下動(dòng)脈根部,,基底動(dòng)脈,雙側(cè)椎動(dòng)脈,,小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦后動(dòng)脈→基底動(dòng)脈終末支,頸動(dòng)脈和椎—基底動(dòng)脈通過吻合支形成豐富的側(cè)支循環(huán)，其中最重要的是腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）。該環(huán)由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通支動(dòng)脈和后交通支動(dòng)脈組成。使兩

7、側(cè)大腦半球及一側(cè)大腦的前后部分有充分的側(cè)支循環(huán)，具有腦血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和代償作用。,腦的靜脈系統(tǒng),腦靜脈及靜脈竇的組成,乙狀竇,大腦淺靜脈,大腦深靜脈—大腦大靜脈,大腦上靜脈：匯集大腦皮質(zhì)大部分血流，注入矢狀竇,大腦中靜脈：匯集大腦外側(cè)溝附近的血液，注入海綿竇。,大腦下靜脈：匯集大腦半球外側(cè)面下部和底部血液，注入海綿竇和大腦大靜脈,,,,大腦內(nèi)靜脈基底靜脈,均注入頸內(nèi)靜脈---出顱,短暫性腦缺血發(fā)作,指歷時(shí)短暫并經(jīng)常發(fā)作的腦局部供血障礙

8、，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至一小時(shí)，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)，但經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查大多正常，部分病例可見腦內(nèi)小梗死灶或缺血灶，彌散加權(quán)MRI或PET可見片狀缺血區(qū)。,腦梗死,又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。,臨床常見類型：,,腦血栓形成腔隙性腦梗死,腦血栓形成,是腦梗死中常見的類型，又稱動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死。定義

9、：腦動(dòng)脈主干或其皮層支因動(dòng)脈硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,分類：1、大面積腦梗死。2、分水嶺腦梗死：于腦動(dòng)脈供血交界區(qū)出現(xiàn)的梗死。3、出血性腦梗死：常發(fā)生于大面積腦梗死之后。發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)出血稱出血性梗塞，2-14天后發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)t為出血性改變。4、多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)或兩個(gè)以上梗死灶，多為反復(fù)發(fā)生腦梗死的后

10、果。,腦血栓形成,影像學(xué)表現(xiàn),顱腦CT：多數(shù)病例于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯影，24～48小時(shí)后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度灶。 病灶較小時(shí)或腦干、小腦梗死CT不能顯示，需MRI檢查。 病后2～3周為亞急性期，病灶處于吸收期，病灶可與腦組織等密度，導(dǎo)致CT不能見到病灶，稱模糊效應(yīng)。需要CT增強(qiáng)掃描。,雙側(cè)放射冠區(qū)腔梗，左頂葉腦梗塞,左側(cè)顳、枕葉大面積腦梗塞,雙側(cè)額、顳葉腦梗塞（同一病人）,雙側(cè)額、顳、頂葉，左側(cè)枕葉腦梗

11、塞（同一病人）,左側(cè)大腦半球梗塞,右側(cè)顳葉梗塞,左側(cè)顳葉、基底節(jié)大面積腦軟化灶,橋 腦 梗 塞,橋腦梗死,T1WI T2WI,,,小腦梗死,,,男56右側(cè)基底節(jié)腦梗塞（新鮮病變）,女86左顳頂葉出血性梗塞（梗塞后出血性轉(zhuǎn)變）,2010-9-28,同一人，2010-9-28,2010-10-8治療后復(fù)查，出血部分吸收,2010-10-8復(fù)查,MRI檢查：腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)，MR

12、I即有信號(hào)改變。呈長T1及長T2信號(hào)。與CT比較：MRI具有顯示病灶早，早期發(fā)現(xiàn)。大面積腦梗死，清晰顯示小病灶及后顱凹梗死灶。病灶檢出率達(dá)95%。彌散加權(quán)MRI可于發(fā)病后半小時(shí)，即可顯示長T1及長T2梗死灶。,影像學(xué)表現(xiàn),右側(cè)顳頂葉交界區(qū)分水嶺腦梗死,T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，無血管區(qū) 。,腔隙性梗死,指發(fā)生于大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死。占腦梗死20%。影像：CT：可見深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)直徑2～15mm病灶。形

13、態(tài)：圓形、卵圓形、長方形或楔形腔隙性低密度灶，邊界清晰，無占位效應(yīng)，強(qiáng)化呈斑片狀強(qiáng)化。以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦和腦干。MRI：T1呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2高信號(hào)；T2加權(quán)像顯示幾乎可達(dá)100%，并能區(qū)分陳舊或新發(fā)病灶。,皮層下動(dòng)脈硬化性腦病雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔梗,皮層下動(dòng)脈硬化性腦病雙側(cè)放射冠區(qū)腔梗,左基底節(jié)、放射冠區(qū)腔隙性腦梗死,腔隙性腦梗死（Lacunar Infarction),高血壓病史30年，多發(fā)腔隙性梗塞，

14、皮層下動(dòng)脈硬化性腦病,左側(cè)顳葉梗塞的模糊效應(yīng),,腦栓塞,指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙，占腦梗死的15%。影像：頭顱CT及MRI：出現(xiàn)缺血性梗死或出血性梗死的改變，出現(xiàn)出血性梗死更支持腦梗塞的診斷。MRI可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈輕度狹窄。,腦出血（ICH）,是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓是最常見的原因。部位：絕大多數(shù)ICH發(fā)生于基底節(jié)、殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%，腦

15、葉、腦干及小腦齒狀核10%。影像：CT：發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，圓形或卵圓形高密度，一次出血通常在30分鐘內(nèi)停止，但有20～40%患者病后24小時(shí)內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大，為活動(dòng)性出血或早期再出血，多發(fā)性腦出血通常繼發(fā)于血液病，腦淀粉樣血管病等。,右外囊區(qū)血腫（急性期）,右側(cè)丘腦出血,右側(cè)丘腦出血破入側(cè)腦室,頂葉腦出血,左側(cè)顳葉腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔,左側(cè)顳葉腦出血,男82，左顳頂葉腦出血（75ml）2010-4-21,我院保守治療后2010

16、-5-18復(fù)查，出血量10.5ml,2010-5-28復(fù)查，出血量4.1ml,2010-6-22復(fù)查，出血基本吸收,2010-9-28復(fù)查，出血灶完全吸收,MRI：急性期：對(duì)幕上及小腦價(jià)值不如CT；對(duì)腦干出血優(yōu)于CT。 病灶4～5周后，CT不能區(qū)分腦出血時(shí)，MRI仍可明確診斷，故可區(qū)分陳舊性腦出血和腦梗死。MRA較CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤及腫瘤等出血原因。MRI在腦出血各個(gè)期的信號(hào)表現(xiàn)：超急期＜24小時(shí)，等T1，長T

17、2信號(hào)，與腦梗死水腫不易鑒別，此期出血適合CT檢查；急性期：24～48小時(shí)，為等T1，短T2；亞急期：3天～2周，短T1，長T2；慢性期：＞3周，長T1，長T2信號(hào)。,影像學(xué)表現(xiàn),小腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,多種原因所致腦底部或腦干及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；此外因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜外及硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱繼發(fā)性SAH

18、。,影像：頭顱CT是首選診斷方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征。多位于外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等。大量出血時(shí)，腦室、腦池呈鑄型高密度改變，增強(qiáng)CT可顯示大的動(dòng)脈瘤和腦血管畸形。出血量不多，病變?cè)诤箫B凹或貧血患者，CT可能看不到，臨床高度懷疑SAH，而頭顱CT陰性者，需CSF檢查。MRI和MRA：在SAH急性期不易做MRI檢查，可誘發(fā)再出血；MRA對(duì)直徑3～15mm動(dòng)脈瘤檢出率可高達(dá)84～100%。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,左側(cè)腦

19、出血開顱術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,高血壓腦病,指血壓驟然急劇升高引起的一種暫時(shí)性急性全面腦功能障礙綜合癥。影像：頭顱CT：腦血腫所致彌漫性白質(zhì)密度減低、腦室變小。頭顱MRI：較頭CT敏感，呈長T1與長T2信號(hào)。有人認(rèn)為：CT和MRI顯示的頂枕葉水腫是高血壓性腦病的特征。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈的局灶性異常擴(kuò)大，約1/5的病例為多發(fā)。先天性動(dòng)脈瘤約占80％。約90％起自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，10％起自椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

20、。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤出血破入蛛網(wǎng)膜下腔,左側(cè)裂區(qū)動(dòng)脈瘤,無血栓動(dòng)脈瘤，T1WI與T2WI均為無信號(hào)流空影。有血栓形成時(shí)多呈環(huán)形層狀排列的高低相間的混雜信號(hào)，亞急性血栓T1WI、T2WI像均為高信號(hào)，慢性期血栓含鐵血黃素沉著呈瘤周及壁內(nèi)黑環(huán)形影。MRA上動(dòng)脈瘤顯示為與載瘤動(dòng)脈相連的囊狀物。,MRI影像,鞍上池區(qū)動(dòng)脈瘤,頭部外傷的CT診斷,顱骨骨折：凹陷骨折、多發(fā)骨折、顱底骨折、開放性骨折，并導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。,臨床 顱骨骨折

21、或腦膜血管斷裂形成。最常見腦膜中動(dòng)脈因顳部骨折而斷裂，形成中顱窩血腫，95%伴顱骨骨折。典型表現(xiàn)：原發(fā)昏迷→短暫清醒→再度昏迷，形成中間清醒期。CT表現(xiàn) ①顱板下邊緣光滑的凸向腦面的梭形高密度影，CT值50-70Hu。 ②血腫不超越顱縫，但在失狀竇處由于失狀竇破裂出血可越過中線。 ③血中下腦組織受壓，致同側(cè)腦室受壓、移位，但由于有硬膜阻擋，占位效應(yīng)相對(duì)輕。 ④慢性時(shí)，血腫機(jī)化形成較厚纖維組織膜，

22、鈣化后形成殼壁,硬膜外血腫,左頂部硬膜外血腫，同側(cè)腦實(shí)質(zhì)受壓，側(cè)腦室受壓、移位。,硬膜下血腫,臨床 血腫聚集于硬膜下層與蛛網(wǎng)膜間，主要由于腦組織處于快速運(yùn)動(dòng)時(shí)突然受阻，造成對(duì)側(cè)部位的減速性損傷，又稱對(duì)稱性損傷，半數(shù)合并腦搓裂傷。是最常見的死亡原因。癥狀呈進(jìn)行性加重，傷后可有短短暫中間清醒期，繼而顱壓增高、腦水腫癥狀。 血腫在傷后不同時(shí)間形態(tài)變化各異，分為三個(gè)時(shí)期：急性、亞急性、慢性期。,CT表現(xiàn)

23、 ⑴急性硬膜下血腫：傷后3天內(nèi)，顱骨內(nèi)板下均勻新月形高密度影，CT值約50-80Hu?？煽缭斤B縫。 ⑵亞急性硬膜下血腫：傷后4天-3周內(nèi)，顱骨內(nèi)板下新月形等密度、高密度混雜密度影，可見下部致密、上方低密度的液體界面。鄰近腦皮質(zhì)均勻受壓、腦溝消失，灰白質(zhì)交界區(qū)被均勻推向內(nèi)側(cè)，同側(cè)腦室受壓移位、閉鎖，中線結(jié)構(gòu)移向?qū)?cè)。 ⑶慢性硬膜下血腫：傷后3周，血腫包膜形成，凝血塊液化，形成顱骨內(nèi)板下新月形低密度影，密度接近腦脊液。,

24、急性硬膜下血腫,亞急性硬膜下血腫,慢性硬膜下血腫,左側(cè)亞急性硬膜下血腫,同一病人，慢性硬膜下血腫,男91左側(cè)亞急性硬膜下血腫，2010-4-7,2010-5-5復(fù)查,2010-7-7復(fù)查，,2010-8-3復(fù)查,2010-10-8復(fù)查,腦挫裂傷,臨床 受傷后腦組織水腫、靜脈淤血、滲血及毛細(xì)血管點(diǎn)狀出血。多數(shù)因頭部運(yùn)動(dòng)中受撞擊造成的對(duì)沖性損傷引起。典型表現(xiàn)：意識(shí)障礙，一時(shí)性昏迷、清醒后有傷前情景記憶力喪失。顱高壓、腦膜刺激征。C

25、T表現(xiàn) ⑴皮質(zhì)區(qū)水腫，伴點(diǎn)片狀出血灶，稱灶狀出血，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大、融合引起腦疝。 ⑵腦內(nèi)血腫。 ⑶血腫周圍水腫伴占位效應(yīng)。 ⑷遲發(fā)性血腫：最晚可在傷后72h。,雙額葉腦搓裂傷,腦外傷后遺癥,腦積水腦萎縮腦室穿通畸形囊腫,左側(cè)基底節(jié)腦軟化灶，與鄰近側(cè)腦室形成穿通畸形，左額部局限性腦萎縮，并蛛網(wǎng)膜下腔出血。,思考題,腔隙性腦梗塞的定義？急診懷疑腦血管病的病人，CT掃描為正常時(shí)，是否可以排除腦梗塞？臨