急性缺血性腦卒中的診治ppt課件

1、急性缺血性腦卒中的診治,,院前處理,院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識別二、院前處理,一、診斷：什么??？ 二、處理：向哪個科室送？,院前及急診室診斷處理,接診病人后，首先進(jìn)行簡短的問診及體格檢查。包括發(fā)病時間，生命體征及心肺腹部情況，四肢情況。包括（A,B,C ，必要時建立靜脈通路，檢查血糖。,,檢查病人時候，首先讓病人“笑一笑”觀察病人面部情況F；“動一動”觀察肢體情況A；“說一

2、說”觀察言語情況S；識別腦卒中后，在短時間內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運T。也就是平時說的FAST,,另一種識別方法：六個“突然”,病人突然出現(xiàn)七個“突然”癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：,一：突然出現(xiàn)頭疼,突然出現(xiàn)持續(xù)劇烈的頭疼,首先考慮缺血性腦卒中；雖然還有蛛網(wǎng)膜下腔出血，可逆性腦血管收縮綜合征，頸動脈夾層，垂體卒中，高血壓腦病，腦腫瘤，腦炎，腦出血，腦靜脈血栓形成。,二：突然出現(xiàn)頭暈,突然出現(xiàn)持續(xù)的天旋地轉(zhuǎn)，走路不穩(wěn),顳葉，頂葉，島葉，小腦及腦

3、干梗死都能出現(xiàn)持續(xù)眩暈,首先考慮缺血性腦卒中，如果不是，再考慮良性位置性眩暈，前庭神經(jīng)原炎，梅尼埃病，迷路炎，腦炎，腦腫瘤。,三：患者突然出現(xiàn)黒蒙,病人出現(xiàn)黒蒙，可以是前循環(huán)頸內(nèi)動脈分支眼支缺血，閉塞；也可以是后循環(huán)大腦后動脈狹窄，閉塞出現(xiàn)皮質(zhì)盲。,四：患者突然出現(xiàn)言語不利，吐字不清。,五：患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體無力,六：患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木,七：昏迷,首先考慮1：大面積腦梗死； 2：基地動脈尖綜合征；

4、3：無動緘默癥：腦干上部 梗死；4：閉鎖綜合征：腦橋基底部雙側(cè)梗死；,如果不是缺血性腦卒中，再考慮：腦出血，癲癇，阿斯綜合征，肝性腦病，肺性腦病，低血壓，低血糖，藥物中毒，尿毒癥,,同時進(jìn)行簡要處理。觀察的內(nèi)容包括：T P R BP 神智 血糖,,也可以觀察A：氣道air；B：呼吸breathing；C：循環(huán)circulation；BP：blood pressureBS：blood sugar,通過檢查，發(fā)現(xiàn),有

5、神經(jīng)損害，并且是突然出現(xiàn)（近期出現(xiàn)的體征），高度懷疑腦卒中；及時進(jìn)行轉(zhuǎn)運。,,轉(zhuǎn)運過程中，要注意：1：鎮(zhèn)靜；給予鎮(zhèn)靜藥物后，影響NIHSS；2：降壓；降壓后，減少腦部供血；3：輸糖：葡萄糖升高，局部缺血，組織進(jìn)行無氧酵解，出生乳酸，直接損害腦神經(jīng)；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亞硝酸生成增加，破壞血腦屏障，加重腦水腫；葡萄糖升高，刺激產(chǎn)生興奮性氨基酸，損害腦神經(jīng)。,,4：輸液速度快：加重腦水腫；5：輸液量大：加重腦水腫；6：

6、低氧血癥；及時吸氧；7：沒有家屬陪護(hù)；不能及時補(bǔ)充病情。,到急診室后,高度懷疑腦卒中的，通知CT室醫(yī)師和卒中中心醫(yī)師；讓病人佩戴綠色通道標(biāo)志，護(hù)送病人到CT室（5分鐘）。同時抽血化驗血糖，血分析及凝血四項。卒中中心醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同閱片（20分鐘內(nèi)）；頭部CT檢查沒有顱內(nèi)出血，啟動溶栓程序。,2018指南要求,大腦中動脈高密度影，不是靜脈溶栓的禁忌癥。急查血糖其他檢查不能延誤靜脈溶栓。6小時以內(nèi)，進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查；6-2

7、4小時以內(nèi)，進(jìn)行多模式影像學(xué)檢查。,指南指出：,繞過最近醫(yī)院把病人直接送到能提供更高水平救治的醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療，病人從中的獲益不確定。,病理分期,超早期（缺血1-6小時）：病變不明顯急性期（缺血6~24小時）：蒼白，輕度腫脹，各細(xì)胞呈明顯缺血改變壞死期（缺血1~2日）：細(xì)胞脫失，壞變，明顯水腫軟化期（3日-3周）：液化恢復(fù)期（3-4周后）：瘢痕或中風(fēng)囊形成主要影響因素：缺血速度、耐受性,,緊急處理,需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增

8、高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。,指南意見,指南推薦意見：所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。,急性期診斷與治療,一、評估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、急性期并發(fā)癥的處理,卒中中心醫(yī)師職責(zé),（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。超出溶栓時間的（3小時；3-4.5小時），由神經(jīng)科醫(yī)師做相應(yīng)檢查后，再做出決定。2．評估呼吸和循

9、環(huán)功能，進(jìn)行一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3．可用腦卒中量表(NIHSS)評估病情嚴(yán)重程度。,NIHSS評分美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表,0-1分表示正常或趨近于正常，1-4分表示輕微中風(fēng)，5-15分表示中度中風(fēng)，15-20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病況越嚴(yán)重。,檢查內(nèi)容,1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)，CTP PWI2．血管病變檢查：頸動脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSA,,CT:疑似腦卒中患者首選

10、，急性腦出血首選MRI:識別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時就診者首選CTP:30分鐘內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)異常。DWI :在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘-105分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶?？稍缙诖_定大小、部位,,懷疑血管狹窄或閉塞及動脈瘤或動靜脈畸形需做血管檢查DSA:當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)CTA、MRA：可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息TCD:評估顱內(nèi)外血管情況，監(jiān)測微栓子頸動脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變（狹窄，斑塊）,,所有患

11、者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；⑤凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X 線檢查,,對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Tr

12、eatment)病因分型,常用分型,TOAST分型法大動脈粥樣硬化型(LAA)（最新：動脈粥樣硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小動脈閉塞型(SAA)其他明確病因型(SOE)不明原因型(SUE),分水嶺梗死,,大腦中動脈梗死,,,在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時的復(fù)流時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。 按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗

13、塞，其中大腦梗塞有可分為：1. 大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。2. 中梗塞：小于一個腦葉，3.1 ～ 5cm。3. 小梗塞：2 ～ 3cm。4. 腔隙梗塞：2cm以下。5. 多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。,各型腦梗死的治療,1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗（3～4.5小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓（本型易出血）。2. 中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須

14、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3. 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。（不溶栓。風(fēng)險與收益比）4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)，控制危險因素（尤其是高血壓）。5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。,,分水嶺梗死：病因治療, 1.全身性疾?。喝缧菘?、血液病等導(dǎo)致腦低灌注；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等所致低灌注。擴(kuò)容升壓、腦保護(hù)劑 。心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療（本型易出

15、血）。,指南指出：,少量微出血，可以進(jìn)行阿替普酶溶栓；大量微出血病人進(jìn)行靜脈溶栓獲益不明顯；,,腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。低血壓增加預(yù)后不良的可能性 低血壓的原因應(yīng)該查明，潛在的原因是主動脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失常,三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán),溶栓,靜脈溶栓分三種情況：,3小時內(nèi)的靜脈溶栓適應(yīng)證：A．年齡大于18歲；B．腦功能損害的體征持續(xù)存在

16、，且比較嚴(yán)重；有致殘可能。C．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變，無昏迷；E．患者或家屬簽署知情同意書。國外不溶栓才簽知情同意書。,同時，病人不能有：,A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷或腦卒中史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝

17、、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5； 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖 180 mmhg，或舒張壓>100 mmhg。H，不合作。I：多葉卒中。,,梗死出血腫瘤血小板凝血四項高血壓低血糖,,相對禁忌癥：輕型卒中；妊娠；癲癇發(fā)作后神經(jīng)損害,3-4.5小時靜脈溶栓適應(yīng)

18、癥,持續(xù)神經(jīng)損害；大于18歲；小于80歲；NISS小于25分；未服抗凝藥物；沒有腦卒中病史；沒有糖尿病病史。病人或家屬同意溶栓。,6小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥,出現(xiàn)缺血性神經(jīng)功能損害；18-80歲；沒有昏迷；CT沒有低密度影；病人或家屬同意。,靜脈溶栓,對缺血性腦卒中發(fā)病3h 內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA

19、0.9mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。要在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行。,,超過4.5小時，在6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ

20、級推薦，B級證據(jù)）。,,超過6小時的病人，咋辦？通過觀察發(fā)現(xiàn)真正的細(xì)胞壞死區(qū)與缺血區(qū)不一致；還發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與腦細(xì)胞壞死灶不一致；對這些病人進(jìn)行相應(yīng)治療，獲得了良好的結(jié)果。,,,分兩種情況進(jìn)行研究,6-16小時病人：當(dāng)DWI1.8PWI-DWI>15毫升。6-24小時病人：>80歲，NIHSS>10;梗死面積10;梗死面積20;梗死面積<51毫升；,,兩種情況與對照組相比，都有良好的功能恢復(fù)。另外，

21、發(fā)病時間不確切的覺醒卒中與發(fā)病時間確切的卒中相比，用這種方法治療，也有良好的收益。,血管內(nèi)治療：動脈溶栓,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)）。,血管內(nèi)治療機(jī)械取栓,不能溶栓的病人，可以進(jìn)行機(jī)械取栓；,血

22、管內(nèi)治療：血管成形術(shù),一:球囊擴(kuò)張；二：支架植入。,抗血小板聚集,48小時內(nèi)啟用；溶栓治療者24h后開始使用小血管病病人，單抗，同時服用C，E，蘆丁，輔酶Q10；大血管病、或合并不穩(wěn)定心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療。,,大血管病，首選雙抗21天：阿司匹林+氯吡格雷，以后給予單抗。阿司匹林至少150mg （150～300 mg/d） ，療程一般要2周，2周后按照二級預(yù)防（50~150 mg/

23、d，常用100 mg/d）進(jìn)行抗栓治療。 氯吡格雷劑量75 mg/d,抗凝推薦意見：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)）。,《低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識》中建議,1. 臨床上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療。2. 低分子肝素并非適用于所有急性缺

24、血性卒中患者。3. 所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4. 對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。5. 如果患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應(yīng)用華法林，治療卒中時可以考慮應(yīng)用低分子肝素。,,常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林 抗凝治療最好監(jiān)測INR值，應(yīng)控制在2.0～3.0之間(正常0.9-1.1 ）。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法

25、林，只能選用阿司匹林（150mg）。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應(yīng)該定期復(fù)查凝血功能及血小板情況,降纖：,大量的研究都證實纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險因素 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療,降纖酶（巴曲酶 、纖溶酶等）,用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。增加顱內(nèi)外出血事件的風(fēng)險，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關(guān)。,擴(kuò)容,推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推

26、薦擴(kuò)容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,擴(kuò)血管,推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）,（二）神經(jīng)保護(hù),神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。常用藥：依達(dá)拉奉，胞二磷膽堿,（三）其他療法,丁苯

27、酞 尤瑞克林等近年應(yīng)用的藥物中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實。,,合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者（3或4度呼困）應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。>38℃退熱；中樞性高熱予物理降溫，感染予抗生素血糖超過11.1 mmol/L 時給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)；不能正常經(jīng)

28、口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng),（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmhg 或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，

29、避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。,血壓管理,四、急性期并發(fā)癥的處理,（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素（Ⅰ級推薦）（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外

30、科會診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）,,甘露醇在腦梗死急性期治療有效甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時一次大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應(yīng)時應(yīng)用；心、腎功能不全者慎用（可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用），注意電解質(zhì)紊亂。腦梗塞2-5天為水腫高峰期。,（二）出血轉(zhuǎn)化,推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療藥物（Ⅰ級推薦，

31、C級證據(jù)）；并給予相應(yīng)腦出血治療。（2）出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10 d開始抗栓治療；可用抗血小板藥物代替華法林。,,在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應(yīng)及時行頭顱CT檢查確診 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。增加出血轉(zhuǎn)化的因素：心力衰竭、腎功能不全、血小板計數(shù)、心房顫動、白質(zhì)疏松癥，昏迷、卒中病史、糖尿病、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、有占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗凝藥物等。,

32、出血轉(zhuǎn)化的治療,首選血凝酶靜滴EACA纖維蛋白原低于1.5/升，給予靜滴冷沉淀。靜滴冷沉淀的量，由纖維蛋白原降低的程度決定：維持纖維蛋白原濃度在2.0克/升以上，再發(fā)出血的幾率明顯下降。10單位冷沉淀可以升高纖維蛋白原的濃度為0.5-0.8克/升。,,其他：肝素引起的出血轉(zhuǎn)化，用魚精蛋白注射液。華法林引起的出血轉(zhuǎn)化，用維生素K；也可以用新鮮冰凍血漿（FFP）；也可以用凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC）。主要并發(fā)癥是血栓形成。,（

33、三）癲癇,給藥推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。但不包括志愿（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。（3）腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療（Ⅰ級推薦）（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級推薦）。,,常用藥丙戊酸鈉：大發(fā)作和局限性發(fā)作卡馬西平：單純性及復(fù)雜性局限發(fā)作乙琥胺：小發(fā)作（失神發(fā)作）地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選,（四

34、）吞咽困難,（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEC進(jìn)食（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,（五）肺炎,推薦意見：（l）早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級推薦，C 級證據(jù)）。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。

35、,,感染應(yīng)早期預(yù)防，但不預(yù)防性給抗生素適當(dāng)體位，經(jīng)常翻身扣背，防止誤吸以預(yù)防肺炎盡量避免留置尿管，必要時可間歇性導(dǎo)尿,（六）排尿障礙與尿路感染,（1）建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。（2）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4 小時1次（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（3）尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿

36、（Ⅳ級推薦，D 級證據(jù)）。（4）有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅰ級推薦）。,（七）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）,下肢突然腫脹者懷疑DVT體征：①患肢腫脹②壓痛③Homans征：直腿伸踝試驗陽性；④淺靜脈曲張彩色多普勒超聲檢查為診斷DVT的首選方法,,（1）鼓勵患者患肢盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（Ⅰ級推薦）。（2）對高風(fēng)

37、險者可預(yù)防用藥肝素或阿司匹林（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（Ⅳ級推薦，D 級證據(jù)）。,,高齡，嚴(yán)重癱瘓，房顫為危險因素預(yù)防DVT、PE首選低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日 DVT脫落致肺栓塞死亡的可能性大對于急性