失血性休克的麻醉病例討論課件

1、,,,病例討論,馬忠山 ，男， 44歲，甘肅天祝人,,病史,患者馬忠山因“左上腹痛5天、伴胸悶、氣短、腹脹 3天”入院。 患者于5個(gè)月前因酒后摔傷左腹部，因腹痛逐漸緩解未做進(jìn)一步診治。,入院查體：,痛苦面容，強(qiáng)迫坐位，呼吸急促。瞼結(jié)膜輕度蒼白，腹中度膨隆，左上腹壓痛、反跳痛，脾區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。,,B超及CT均提示脾破裂，腹腔大量積液診斷性腹穿抽出不凝血。,術(shù)前診斷：,閉合性腹部損傷 脾破裂

2、,術(shù)前訪視：,患者痛苦面容，紫紺，強(qiáng)迫坐位，呼吸急促，瞼結(jié)膜輕度蒼白，腹中度膨隆 。 ASA 5 級(jí)（E）,輔助檢查：,ECG: 竇性心動(dòng)過(guò)速119次／分，心電軸左偏，Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)R波極小結(jié)合臨床 B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量積液 胸部正位片及肺功能：因病重未做,血常規(guī)(07-09：04 ),RBC: 3.94×1012 /LHb: 134g/LHct

3、: 43.9%Plt: 56×109 /LMCH: 111flMCH: 34pgMCHC: 305g/LWBC: 10.7×109 /L,凝血功能,APTT : 26.9PT : 15.5FIB : 5.14,肝腎功電解質(zhì)：,總膽紅素：38.0umol/l間接膽紅素：31.5 umol/l直接膽紅素：6.5umol

4、/lK+ : 3.72 mmol/lNa+ : 133.4 mmol/l,術(shù)前用藥：,阿托品0.5mg im 術(shù)前30分,入手術(shù)室生命體征：,HR: 138bpmBP: 181/106mmhgSPO2 : 56% R ≈ 40bpm,麻醉前處置：,鎮(zhèn)靜 ( Midazolam 2mg iv ) 面罩吸氧.使SPO2升至9 0 %

5、 預(yù)擴(kuò)容, 復(fù)方氯化鈉 300ml ivgtt備吸引器預(yù)防誤吸,麻醉誘導(dǎo),Etomidate 8 mgFentanily 0.2 mg ivVecuionium 8 mg面罩加壓給氧SPO2升至97%，氣管內(nèi)插管順利，無(wú)返流誤吸。,,麻醉維持,Fentanyl 0.2 mg 切皮時(shí)靜脈推注

6、Propofol 及Refentanil持續(xù)泵入Vecuionium間斷靜脈推注,手術(shù),術(shù)中剖腹探查， 清除腹腔積血，探查見(jiàn)脾臟破裂，即行脾切除術(shù)、脾片移植術(shù)。,血?dú)夥治觯ㄊ中g(shù)半小時(shí)后）,PH : 7.51 PCO2 : 22mmHg PO2 : 112 mmHg SaO2 : 99% Hct ： 43% BEecf : -5.4mmol/l

7、 BE(B) : -3.5mmol/l HCO3- : 17.6mmol/l FiO2 : 90%,麻醉管理：,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)血氧飽和度維持在99-100%HR波動(dòng)在120-104次/分BP: SBP: 140-115mmHg, DBP: 88-60mmHg之間麻醉機(jī)輔助呼吸12次/分，VT: 500ml, F

8、iO2 90%,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況,,術(shù)中出入量,術(shù)中共出血約4000ml （含腹腔積血）術(shù)中尿量850ml 術(shù)中使用血液回收機(jī)，共回收血液2100ml術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉1100ml，菲克血濃500ml，回輸自體血1500ml?？?cè)肓?100ml,麻醉恢復(fù),手術(shù)完畢，麻醉減淺，淺慢自主呼吸，12次/分，VT300ml左右。簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸（未接氧氣袋）下送入麻醉恢復(fù)室，綜合監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，參數(shù)不變。SPO2 85%

9、. FiO2 由40%→60%→100% ，SPO2 87%?；颊咴陝?dòng)，多次予以鎮(zhèn)靜處理。,轉(zhuǎn)入ICU,鑒于患者病情危重，經(jīng)與肝膽科醫(yī)生協(xié)商轉(zhuǎn)入ICU.,ICU…,入ICU即行綜合監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。行床旁胸片兩次。一次臥位，另一次半臥位，均提示雙肺紋理多，左側(cè)肋膈角見(jiàn)斑片狀致密影，多系陳舊病灶；右側(cè)肋膈角淺鈍。印象：未見(jiàn)心肺明顯活動(dòng)性病變。,胸外科會(huì)診：,考慮大創(chuàng)傷后ARDS.建議：1.控制液體入量，2.強(qiáng)心利尿，3.加

10、強(qiáng)抗炎，4.保留氣管插管并行呼吸機(jī)輔助呼吸 。,呼吸機(jī)治療,患者清醒，耐受氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸SIMV方式，加PEEP 2-8cmH2O ，呼吸次數(shù)浮動(dòng)于6-16次/分，氧濃度由高向低調(diào)（60—35%）， 每日2次血?dú)夥治觥?,見(jiàn)下：,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)動(dòng)態(tài)列表,血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)列表,生化檢查動(dòng)態(tài)列表,,血常規(guī)化驗(yàn)動(dòng)態(tài)列表,,患者在ICU中經(jīng)積極有效的治療和護(hù)理 ，各項(xiàng)指標(biāo)接近正常，7月11日16:15脫機(jī),吸氧3L/分， 16:35拔出氣管

11、插管， 于2008-07-12日轉(zhuǎn)回病房。,17日回訪,患者下床外出活動(dòng)16日做肺功能示：氣道總阻力、中心氣道阻力、周邊氣道阻力均正常。,16日12：12血?dú)馐荆?PH : 7.46 PCO2 : 36.8mmHg PO2 : 54.6mmHg BEECF : 2.5 BE(B) : 3.4 SO2 : 94% FiO2 : 21% PaO2/PAO2 : 0.6