產(chǎn)后失血性休克課件

1、產(chǎn)后失血性休克 診治進(jìn)展,,三、臨床表現(xiàn)與診斷,（一）臨床表現(xiàn) 可因失血量和休克程度的差異而有不同的臨床表現(xiàn)。 正常非孕婦血容量約為3900ml，而足月孕婦血容量增加到5000ml 以上，如發(fā)生休克，失血量常已達(dá)到或超過1000ml。,休克的臨床表現(xiàn)見下表 休克程度與臨床表現(xiàn)休克程度 失血量

2、(ml) 脈率(次/分) 收縮壓(mmHg) 尿量(ml) 其 它 癥 狀 休克前期 500~750 輕度變化 接近正常 正常 精神緊張或短暫的興奮現(xiàn)

3、 象 (10%~15%)輕度休克 1000~1250 100~120 下 降 正常 冷汗、面色蒼白、乏力、

4、 口渴、煩 (20%~25%) 或 躁不安，毛細(xì)血管充盈

5、 度恢復(fù)減慢 減少 脈壓差小中度休克 1500~1700 120~150 80~60 150

6、 萎陷，脈細(xì)弱觸不清，代 謝性酸中毒休克后期 2000~2250 可突然轉(zhuǎn) 40~0

7、 無尿 青紫，厥冷，呼吸困難， 水腫，尿閉， (40%~50%) 慢為心臟

8、 出血，瀕死 停搏的危 重信號,休克指數(shù)脈率/收縮壓(mmHg) 休克指數(shù) 出血量(ml)70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0100/100 (13.33kPa)

9、 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5 140/70 (9.33kPa) 2.0,1000~1500(20%~30%),1500~2500(30%~50%),2500~3500(50%~70%),五、失血性休克的處理,(一)處理原則 操 作

10、 迅速果斷 ／ ＼ 關(guān)鍵： 決定←─→評價 補(bǔ)充容量 抗休克 找出原因 速止血同時： 預(yù)防感染 抗菌素,(二)常規(guī)處理 1、監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志、瞳孔、 血壓、脈壓、脈搏、呼吸、 血氧飽和度、心電圖

11、、出血。 實(shí)驗(yàn)室檢查，如：Hb、Rbc、Hct、 全套生化、凝血功能； 尿量、尿常規(guī)。,2、給氧，保持血氧飽和度。 3、開通暢通的靜脈通路至少2條， 并配血。 4、保暖、平臥、抬高下肢30度。 有地方稱“三管齊下” (氧管、血管、尿管)。,※　宮縮

12、乏力,※　軟產(chǎn)道裂傷——迅速修補(bǔ)※　胎盤因素——正確處理之　※ 凝血功能障礙時——糾正之,(四)抗休克——補(bǔ)充血容量,1、失血量估計 正?？傃萘?體重 × 7~8%； ① 估計出血量 × 2或3為出血量， 因有組織間液的丟失問題。 ② 休克指數(shù)。 ③ 出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失， 繼續(xù)丟失需準(zhǔn)確測量。 ④ 休克程度：

13、 輕度40%（>1500ml）。,2、液體種類的選擇 (1)首選晶體液 可有效補(bǔ)容，當(dāng)進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液，1~2h 后僅有1/3~1/4 留在血管床，這樣可補(bǔ)充組織間液的丟失(有人稱穩(wěn)住后方)，并補(bǔ)充足夠鈉，以擴(kuò)充血容量，并改善內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液補(bǔ)充時應(yīng)為丟失量的2~3倍，輸入1200~1500ml鹽水后，還可從間質(zhì)向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移15~17g蛋白質(zhì)，主要為白蛋白，還

14、可經(jīng)淋巴管以4g/h，速度向血漿補(bǔ)充，還可同時輸送脂肪酸、激素及維生素。(故，可補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，達(dá)到有效補(bǔ)容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。),晶體液種類： 生理鹽水(0.9%Nacl)——滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液——滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除達(dá)到補(bǔ)容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸入過多可致乳酸堆積。 碳酸氫鈉林格氏液—

15、—1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80ml ，可達(dá)到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 40ml) 最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及進(jìn)一步降低血容量。,(2)膠體液 僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液達(dá)不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時補(bǔ)充大量膠體液則利少弊多。 常用

16、為706 代血漿，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿時填用，24h 內(nèi)不宜超過1000ml ，白蛋白為血制品，不僅價格昂貴，而且有污染可能。 一般先輸入1~2L晶體液，再補(bǔ)充0.5~1L 膠體液。 一般快速輸入平衡液2000~3000ml 后，如血壓回升保持穩(wěn)定，表示失血量不過多，如病人的HCT不低于30%時，可不必輸血。,(3)全血 可補(bǔ)充血容量及凝血物質(zhì)和血液有形成份，

17、 但有污染可能。 當(dāng)Hgb ≤ 7g/dl HCT ≤ 24%時應(yīng)當(dāng)輸血。 當(dāng) HCT達(dá)到 30%時 復(fù)蘇效果為好 (死亡率最低)，

18、 >33%時 死亡率反而增高。 補(bǔ)充全血500ml ，可增加HCT 3~4vol%； 紅細(xì)胞250ml ，增加HCT3~4vol%； 血漿250ml ，增加纖維蛋白元150mg 及其他凝血物質(zhì)， 血小板50ml/V，增加血小板5000

19、~8000/ul 。,3、補(bǔ)液順序 先輸晶體液，然后膠體液，血液。 4、補(bǔ)液速度 先快速輸晶體液， 1000ml 在15~20分鐘內(nèi)輸入， 在第一小時內(nèi)至少輸入2000ml ， 至少1小時內(nèi)補(bǔ)給丟失量的50% (內(nèi)

20、含膠體液)。,然后可輸入膠體液500~1000ml ， 如需輸血則輸全血，補(bǔ)充血容量。 (同時，于1000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20~30U催產(chǎn)素，以250~500ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度右達(dá)2L/h。),5、輸液體總量 可達(dá)丟失量的2~3 倍。 6、各類液體的比例失血量(占總血量%) 晶

21、 體 膠 體 血 液 80% 3 1 ≥2,如一產(chǎn)婦50Kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml 則為50% 輸入液體總量需4000~6000ml， 其中晶體液為250

22、0~3000ml ， 膠體液1000ml,， 血液1200~2000ml。,(六)糾正酸中毒 休克時由于組織缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及時糾正又常是搶救休克效果不好的原因。一般講，輕度酸中毒除平衡鹽外，并不需補(bǔ)充其他堿性溶液。處理重度休克則應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果來補(bǔ)充。 有條件作血?dú)夥治龌蛏瘻y定酸堿情況時：NaHCO3(mEq)

23、= Kg × 0.2 × (27—HCO3 mEq/L) 或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) × Kg/4 (Kg為體重)計算量先以1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治?，決定糾酸量及速度。 如無條件化驗(yàn)，則可按5%NaHCO380~100 ml/次稀釋一倍后靜點(diǎn),以后根據(jù)情況重復(fù)。,(七) 血管活性藥物應(yīng)用 使用原則是應(yīng)是在充分輸液、輸血補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒后，

24、如血壓仍能維持，則需應(yīng)用血管活性藥物。 (八)強(qiáng)心藥物應(yīng)用 當(dāng)休克發(fā)展到一定階段時，可能出現(xiàn)心肌功能減退。因之，在液體量已補(bǔ)足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強(qiáng)心藥物，常用西地蘭。,(九) 激素的應(yīng)用 大量短期應(yīng)用有利休克迅速好轉(zhuǎn)。常用氫考的松300mg或地塞米松20~40mg靜滴。 (十) 急性腎功能衰竭的預(yù)防與處理 當(dāng)收縮壓上升到80mmHg，尿量仍很

25、少(<25ml/h時)，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，在1小時內(nèi)輸入5%GS500 ml，觀察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml 或速尿40~80mg溶于5%GS500 ml中(速尿24h量可達(dá)400~800mg)，在5~10分鐘內(nèi)快速滴入，必要時可重復(fù)，如尿量仍不增加，則應(yīng)控制輸液量。 按急性腎功能衰竭處理。應(yīng)轉(zhuǎn)診到能作腎功能測定，及有透析治療條件的醫(yī)院。,六、預(yù) 防,(一)產(chǎn)后出血危險因素識別 (見下

26、表)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病 史 妊 娠 期 分 娩 期1.產(chǎn)后出血史 1.妊娠高血壓綜合征 1.宮縮乏力 2.難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史 2.多胎、羊水過多或巨大兒 2.產(chǎn)程延長3.≥2次流產(chǎn)

27、史 3.胎死宮內(nèi) 3.急產(chǎn)4.≥5次分娩史 4.前置胎盤 4.陰道手術(shù)5.人工肅離胎盤史 5.胎盤早剝 5.剖宮產(chǎn)6.肝病史 6.骨盆狹窄或畸形

28、 6.麻醉7.高血壓病史 7.胎位異常 7.鎮(zhèn)靜劑大量應(yīng)用8.血液病史 8.靜脈曲張(外陰、陰道) 8.胎盤滯留或殘留＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿上述一項(xiàng)危險因素者，均應(yīng)住院分娩。,(二)預(yù)防措施1、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，

29、 及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診。2、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)證及時機(jī)， 并注意止血。3、正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。當(dāng)胎肩娩出后， 立即靜注縮宮素，并繼以靜滴縮宮素，5%GS 500ml+縮宮素20u靜滴。4、胎兒娩出后立即出現(xiàn)持續(xù)性出血，應(yīng)及時檢查 軟產(chǎn)道有無裂傷，如有裂傷應(yīng)迅速縫合止血。,5、掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)暴 力推壓子

30、宮和牽拉臍帶。6、胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出，應(yīng)查 找原因及時處理。7、陰道助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。8、胎盤胎膜娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查其完整性，可疑 胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時處理。9、產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時，每15~30分鐘測 一次血壓、脈搏。注意產(chǎn)婦臉色和一般狀況， 觀察陰道出血量和宮縮情況、宮底高低。鼓 勵產(chǎn)婦飲水、進(jìn)食和排尿。

31、提倡新生兒早開 奶早吸吮促進(jìn)子宮收縮。,10、準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，當(dāng)出血量達(dá) 200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。11、應(yīng)特別警惕識別失血性休克的征象：如心 慌、脈搏快而細(xì)；頭暈、面色蒼白、皮膚 濕冷等；應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期處理。12、產(chǎn)后選用彎盤或有刻度拓集血器準(zhǔn)確測量 產(chǎn)后出血量。應(yīng)高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血 量測量

32、。,七、轉(zhuǎn) 診,(一)轉(zhuǎn)診時機(jī) 1、如有產(chǎn)后出血可能者，應(yīng)在近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期轉(zhuǎn)診； 2、在產(chǎn)后出血超過200ml，無停止趨向時，進(jìn)行緊急處理同時應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診； 3、在早期休克需開放靜脈，輸液情況下輸送； 4、產(chǎn)道裂傷、縫合有困難時，紗布壓迫后輸送；,5、如手取胎盤困難，疑胎盤植入時，應(yīng)填塞宮紗后輸送；6、如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即輸送；7、急診病人則應(yīng)作初步搶救，估計在途中不會發(fā)生意外時方可轉(zhuǎn)診，如病情危險，無

33、法轉(zhuǎn)診時要請上級醫(yī)院帶物品就地?fù)尵取?(二)轉(zhuǎn)診前處理 1、吸氧、開放靜脈、輸晶體液； 2、壓迫出血創(chuàng)面止血； 3、使用宮縮劑； 4、向家屬交待病情，轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題； 5、選擇最快捷的交通工具，并通知上級醫(yī)院以便作好接診準(zhǔn)備； 6、寫好轉(zhuǎn)診記錄。,(三)轉(zhuǎn)診途中處理 1、平臥位，雙下肢抬高、保溫、吸氧； 2、保持輸液通暢； 3、監(jiān)測生命體

34、征，如血壓、脈搏、呼吸及保持呼吸道通暢，必要時吸粘液； 4、注意宮縮及陰道出血量、按摩子宮及給宮縮劑； 5、轉(zhuǎn)診要一次到位。,(四)轉(zhuǎn)診到目的地處理 1、向醫(yī)院介紹病情及在當(dāng)?shù)氐奶幚恚?2、介紹途中情況及估計出血量； 3、待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時方可離開。,謝 謝,分組討論病例,1、占菊香 余干縣九龍鄉(xiāng) 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 占——G3P2 LMP98.2.12.孕

35、40天左右，有惡心、嘔吐、嗜睡等早孕反應(yīng)，停經(jīng)3個月時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作了一次產(chǎn)前檢查，未異常發(fā)現(xiàn)，平素身體健康。停經(jīng)6個月(22-1W)，因陰道不規(guī)則出血10余天，于1998年7月17日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科檢查，子宮如孕3個月大小(相差10W)，B超提示為死胎，診斷為過期流產(chǎn)，并立即行清宮術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，而考慮羊水栓塞，給予輸氧，地塞米松10mg加入液體靜脈點(diǎn)滴，癥狀改善后，再行清宮術(shù)，術(shù)中清出部分胎兒和胎盤組織，此時，宮

36、腔有大量不凝固色暗紅的血涌出，又即給催產(chǎn)素20U加入液體中靜脈點(diǎn)滴，并用催產(chǎn)素10U、麥角0.2mg作宮頸注射，出血癥狀不見好轉(zhuǎn)，即予紗條填塞宮腔，并立即轉(zhuǎn)送縣保健院。轉(zhuǎn)送途中經(jīng)4個多小時，于16時10分入院，入院時患者神志不清，面色蒼白，血壓 0/0，心率126次/分，較弱（體溫、呼吸、脈搏未測），婦科檢查，陰道可見不凝固、暗紅色血液流出，陰道宮,腔紗條填塞，宮頸光滑，宮口開大一指，宮底臍恥之間給予輸血、輸氧、輸液，并同時再一次行清

37、宮術(shù)，術(shù)中清出二小葉較為新鮮的胎盤組織，并宮頸注射催產(chǎn)素10U，麥角0.2mg，術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道出血停止。此時患者神志已清醒，腹部平軟、子宮平臥，輪廓清楚，輸血800ml，測血壓已回升100/70mmHg，繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療，產(chǎn)床觀察1小時后測血壓105/70mmHg，于17時40分送回病房觀察。18時20分當(dāng)班醫(yī)師檢查：一般情況差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血壓90/60mmHg，留置導(dǎo)尿400ml清亮。于20時測

38、體溫39.6℃，血壓110/90mmHg，繼續(xù)給予物理降溫，并以激素加維生素靜滴，于凌晨3時測體溫38.3℃，脈搏、呼吸稍快，心肺無異常，于 4時30分患者自行吞服先鋒霉素二粒片劑后，感到呼吸困難立即叫來當(dāng)班醫(yī)生，只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺，立即給予輸氧，脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素2/3支心內(nèi)注射，并行胸外心臟按摩，經(jīng)全力搶救無效，于1998年7月18日5Am30分死亡。,用藥情況： 98.7.17.4pm10分輸氧

39、；血型，血交叉；5%GS1000ml，靜滴；0.9%NS1000ml，靜滴；代血漿500ml，靜滴；抗血纖針0.3，加上液；VC2.0加上液；慶大霉針20單位，加上液；麻黃素1.5mg加上液；催產(chǎn)素針10單位，加上液；5%SB250ml ，靜滴。 98.7.17.4pm 30分輸血400ml；地米10mg，加靜滴；催產(chǎn)素10單位；麥角0.2mg，宮頸注射。 98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止

40、血敏2克，加上液。 98.7.17.5pm40分輸血400ml；10%GS500ml，靜滴。 98.717.6pm30分5%GNS500ml，靜滴。 98.7.17.8pm5%GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。 98.7.17.10pm5%GS500ml，靜滴；VC 2克，輸氧。 98.7.18.5Am輸氧；付腎素2

41、/3支，心內(nèi)注射；胸外、心臟按摩。,討論問題1、主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是 什么？2、產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的 死亡可否避免?為什么? 4、本病案處理關(guān)鍵時刻是什么？應(yīng)接受哪些教訓(xùn)？,分析如下： 占菊香 30歲 G3P2 2-0-0-2 LMP98.2.12. 孕40天左右，有早

42、孕反應(yīng) 提 示 停經(jīng)3個月時當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查 無異常 平素健康98.17/7 9時停經(jīng)6個月(22-1W)因出血10余天到婦產(chǎn)科檢查 該患者不能留在衛(wèi)生院子宮如孕3個月大小(相差10W) B超提示為死胎

43、 胎死宮內(nèi)已3+月應(yīng)考慮到的問題診斷為過期流產(chǎn) 立即行清宮術(shù) 應(yīng)做必要的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥 立即行清宮術(shù)是錯誤的而考慮羊水栓塞R 輸氧 地塞米松10mg加入液體 vgtt 開始想不到問題！ 癥狀改善后 再行清宮術(shù) 問題已發(fā)生再行清宮術(shù)

44、更是錯的術(shù)中清出部分胎兒和胎盤組織宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出 大量到底多少血？鄉(xiāng)衛(wèi)生院有條件嗎又即給催產(chǎn)素20U加入液體中 vgtt并用催產(chǎn)素10U、麥角0.2mg作宮頸注射出血癥狀不見好轉(zhuǎn)，即予紗條填塞宮腔 鄉(xiāng)衛(wèi)生院有紗條填塞宮腔條件嗎并立即轉(zhuǎn)送保健院求治 此時的BP？ 出了多少血？

45、 做好了轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備否？在轉(zhuǎn)送途中經(jīng)4個多小時,16時10分入院患者神志不清 面色蒼白 血壓 0 該患者總出血量多少？心率126次/分，較弱（T、R、P未測）婦科 陰道可見不凝固 暗紅色血液流出 多少血量？陰道宮腔紗條填塞 宮頸光滑宮口開大 1

46、 指 宮底臍恥之間 宮口開大 1 指，宮腔紗條填塞如何做？ 子宮如孕3個月大小，

47、 宮底臍恥之間有可能？為什么？R 輸血 輸氧 輸液 并同時再一次行清宮術(shù)術(shù)中清出二小葉較為新鮮的胎盤組織 第3次清宮：宮腔多大？出血多少？并宮頸注射催產(chǎn)素10U，麥角0.2mg術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道出血停止 術(shù)中出血多少？神志已清醒 腹軟 子宮平臥 輪廓清輸血800ml 血壓已升100/70mmHg繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療產(chǎn)床

48、觀察1小時后測血壓105/70mmHg17時40分送回病房觀察 在產(chǎn)房觀察了1小時30分18時20分當(dāng)班醫(yī)師檢查 回病房40分一般情況差 失血性面容 神志清楚 休克仍未糾正，但未引起重視！,心肺正常 血壓 90/60mmHg 留置導(dǎo)尿400ml清亮

49、20時 體溫39.6℃ 血壓110/90mmHg繼續(xù)給予物理降溫 以激素加維生素靜滴于凌晨3時測體溫38.3℃，脈搏呼吸稍快，心肺無異常 4時30分 患者吞服先鋒霉素二片后感到呼吸困難立即叫來當(dāng)班醫(yī)生只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺 即給輸氧脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素2/3支心內(nèi)注射并行胸外心臟按摩，經(jīng)全力搶救無效于1998年7月18日5Am30分死亡。

50、入縣級醫(yī)院已13個20分死亡用藥情況：98.7.17.4pm10分輸氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，靜滴；0.9%NS1000ml，靜滴；代血漿500ml，靜滴；抗血纖針0.3，加上液；VC2.0加上液；慶大霉針20單位，加上液；麻黃素1.5mg加上液；催產(chǎn)素針10萬單位，加上液；5%SB250ml ，靜滴；98.7.17.4pm 30分輸血400ml；地米10mg，加靜滴；催產(chǎn)素10單位；麥角0.2mg，宮頸注

51、射；,98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止血敏2克，加上液；98.7.17.5pm40分輸血400ml；10%GS500ml，靜滴；98.717.6pm30分5%GNS500ml，靜滴；98.7.17.8pm5%GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液；地塞米松，10mg，加上液；98.7.17.10pm5%GS500ml，靜滴；VC 2克，輸氧；98.7.18.5Am輸氧；付腎素2/

52、3支，心內(nèi)注射；胸外、心臟按摩。,最后診斷 ： G3P2 孕22-1W 死胎稽留 宮內(nèi)感染 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 討論問題： 1、主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是什么？ 2、產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？ 3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡可 否避免?為什么? 4、本病案處理關(guān)鍵時刻是什么？ 應(yīng)接

53、受哪些教訓(xùn)？,保健院——階段分析如下： 保健院 實(shí)際入量為： 5%GS1500ml + 10%GS500ml + 0.9%NS1000ml + 代血漿500ml + 5%GNS1000ml，靜滴； 輸血800ml + 5%SB250ml ，靜滴；從上可見：液體總量為4750ml， 其中：GS 2000ml ；

54、 GNS 1000ml； NS 1000ml ； 僅輸血 800ml,血容量補(bǔ)足沒有？ A、出量多少： 1、休克指數(shù) 126／0 大于 休克指數(shù) 2.0 2500~3500(50%~70%) 2、估計量 出血量？

55、 縣鄉(xiāng)兩級均未統(tǒng)計 也 未繼續(xù)正確記錄 尿量？只字未提 更未注意預(yù)防 B、入量如何進(jìn)行 應(yīng)為出量的 2~3倍 液體種類 與液量如何？ 用藥原則 入血量如何？,一、診斷 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血

56、 失血性休克 宮內(nèi)感染 羊水栓塞不存在二、死因 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 三、關(guān)鍵 死胎稽留 DIC 失血性休克 三者的處理,四、教訓(xùn) (一)術(shù)前 1、準(zhǔn)備——了解凝血功能、感染等情況； 2、用抗菌素； 3、宮頸準(zhǔn)備；

57、 4、不能在衛(wèi)生院手術(shù)。 (二)術(shù)式 1、RU486+米索+用抗菌素； 2、RU486+丙酸睪丸酮或雌激素+米索+用抗菌素， 必要時清宮； 3、RU486+用抗菌素后，準(zhǔn)血后，再刮宮。 (三)DIC 和 失血性休克 的處理問題,2、大余 彭桂英 滯產(chǎn) 宮縮乏力 產(chǎn)后出血 失血性休克 急性腎衰

58、 彭——29歲 農(nóng)民，家距衛(wèi)生院約1公里，家庭人均收入100元/月。2000年初結(jié)婚，LMP為2000年3月8日，EDC為2000年12月15日，有早孕反應(yīng)，孕4+月感胎動，整個孕期無異常，于孕7+月接生員產(chǎn)檢1次，無異常。2000年12月3日下午3時左右，產(chǎn)婦感陣性腹痛，接生員檢查，宮縮一般，宮口開大1指，12月4日傍晚，產(chǎn)婦感腹痛厲害，打電話請接生員來，經(jīng)檢查，宮縮好，宮口開大三指，留在產(chǎn)家等待接生。約22點(diǎn)多，自然破水，宮口

59、開全，約23時05分產(chǎn)婦順利娩出1男活嬰，接生員處理臍帶時，胎盤自然娩出，胎盤胎膜完整，會陰有裂傷，出血約有一大碗（400ml），未做任何處理。收拾干凈后，重新墊,上草紙，此時為12月5日凌晨零時15分，產(chǎn)婦曾訴眼花，但接生員認(rèn)為其昨晚未休息好，囑早點(diǎn)休息，就回家了。其丈夫打工在外，產(chǎn)婦身邊無人陪伴，大約2點(diǎn)多，產(chǎn)婦叔母抱新生兒來產(chǎn)婦房中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦呼之不應(yīng)，產(chǎn)婦所墊草紙及棉被均被血浸透（估計出血1000ml以上），就叫來產(chǎn)婦婆婆、小姑，

60、準(zhǔn)備好后急送衛(wèi)生院，此時為凌晨3時，入院時見產(chǎn)婦極度虛弱，BP45/30mmHg，面色蒼白，呼吸微弱，神志由清楚轉(zhuǎn)為昏迷不醒狀，P150次/分，R33次/分，腹部平軟，宮底臍下一指，陰道流血量稍多，色紅，陰道裂傷，會陰Ⅲ°裂傷，傷口處無明顯活動性出血，宮頸無裂傷，血常規(guī)：Hb55g/L，WBC 13.6×1012/L，BPC 108×109/L，BG“A”，出凝血時間BT 2‘30’‘，CT 3’ ，診斷為

61、：足月順產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，失血性休克，即予低右500ml，0.9%NS 2000ml，5%SB250ml，5%GS1500ml，催產(chǎn)素10u ivgtt，多巴胺40mg，備血600ml（取血后,已輸）ivgtt，建立三組輸液通道，因血管塌陷，于4Am行靜脈切開后輸入。經(jīng)上述抗休克治療后，產(chǎn)婦情況稍后好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，立即行會陰縫合術(shù)。12月5日上午10時，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化，血壓下降為0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9

62、%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt，5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt，囑備血1000ml（因要到中心血庫取，未輸）同時請院長、主任會診，考慮有DIC可能，動員產(chǎn)婦家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，12時左右由縣醫(yī)院120急救車接入縣醫(yī)院婦產(chǎn)科。入院時產(chǎn)婦呈失血性休克狀態(tài)，即急輸血1000ml(鄉(xiāng)醫(yī)院所備)，重新進(jìn)行婦檢見：宮底臍下一指，質(zhì)中，宮頸無裂傷，陰道裂傷及會陰Ⅱ°裂傷，已縫合，傷口有滲血，即拆開重新縫合，陰道有大量血

63、塊，考慮宮縮乏力，給予催產(chǎn)素肌注和靜滴，同時輸液抗休克治療。12月5日晚6時產(chǎn)婦出現(xiàn)大量陰道流血，予紗塊宮腔填塞治療加縮宮劑。12月6日凌晨2時產(chǎn)婦再次大量陰,道流血（兩次出血約700ml），予重新紗條加止血栓進(jìn)行宮腔填塞（12h后取出），并大量催產(chǎn)素運(yùn)用（共用量150u），同時又輸血1200ml，輸液總量達(dá)5150ml，因無尿（尿量約10ml）請院長及泌尿外科醫(yī)師會診后用速尿300mg、多巴胺80mg、立其丁10mg、胰島素5U，西地

64、蘭0.2mg?；?yàn)顯示：Hb42g/L、WBC 14.6×1012/L，BT 1‘，CT 3’、肌酐257.6umol/L、尿素氮8.66mmol/L，用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg。12月7日，產(chǎn)婦全身浮腫，神清、尿少，2400ml，肌酐494.9umol/L、尿素氮10.0mmol/L?？刂戚斠毫?625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考慮急性腎衰，擬做血透，請血透醫(yī)師會診后認(rèn)為產(chǎn)婦為出血性患者，而血

65、透要肝素化，有可能引起再次出血，宜觀察后進(jìn)行，8日產(chǎn)婦仍尿少255ml，肌酐721.5umol/L、尿素氮18.25mmol/L，仍用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg、輸液1066ml，進(jìn)行血透治療一次，血透治療后，產(chǎn)婦陰道流血量增多，超月經(jīng)量，經(jīng)用催產(chǎn)素后減少。9日，產(chǎn)婦血壓上升,23/15kPa，肌酐265.5umol/L，尿素氮6.6mmol/L，血常規(guī)Hb67.9g/L，WBC 6.4×1012/L，輸液

66、1330ml，輸血200ml，用速尿480mg，多巴胺20mg，尿量增至595ml，產(chǎn)婦腹瀉水樣便4次，進(jìn)行對癥治療，10日產(chǎn)婦情況似有所好轉(zhuǎn)，尿量840ml，輸液1112ml，用速尿240mg，立其丁10mg，多巴胺20mg，下午出現(xiàn)氣急，呼吸26次/分，經(jīng)口服氨茶堿0.1后好轉(zhuǎn)，11日白天輸液675ml，24小時尿量430ml。肌酐再次上升至700多，再次動員家屬進(jìn)行血透治療，家屬因經(jīng)濟(jì)問題不同意，下午5時，產(chǎn)婦自訴胸悶予西地蘭等治

67、療，晚上10時，病情惡化，兩肺聞及痰鳴音及干濕羅音。心前區(qū)聞及Ⅲ—Ⅳ級雜音，考慮急性心衰，用西地蘭、可拉明、咯貝林等搶救無效于12日凌晨1時15分死亡。,討論問題：1、產(chǎn)后出血的原因是什么？有DIC可能嗎？ 依據(jù)是什么？2、產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡 可否避免?為什么? 4

68、、本病案處理關(guān)鍵時刻在哪幾個時期？應(yīng)接 受哪些教訓(xùn)？,分析： 彭桂英 女 29歲 新城鎮(zhèn) 農(nóng)民 提 示當(dāng)年初結(jié)婚 家距衛(wèi)生院約1公里 LMP00.3.8.，EDC00.12.15.整個孕期無異常癥狀，3/12 15時左右，產(chǎn)婦感陣發(fā)性腹痛 接生員檢查 宮縮一般 宮口開1指4/12 傍晚(估計

69、17時) 腹痛厲害 接生員 經(jīng)檢查 宮縮好 宮口開 3 指 潛伏期已超過27個小時 約22點(diǎn)多 自然破水 宮口開全 活躍期為5個小時 約23時05分 產(chǎn)婦順利娩出1男活嬰 二產(chǎn)程為1小時5分處理新生兒臍帶時，胎盤自然娩出

70、 三產(chǎn)程為15分 胎盤胎膜娩完整，會陰有裂傷 總產(chǎn)程28個小時20分，為滯產(chǎn) 出血約有一大碗（400ml） 一大碗與400ml 相稱嗎？ 一般為3倍！未做任何處理