產(chǎn)后出血案例分析

1、產(chǎn)后出血案例分析,,產(chǎn)二區(qū) 彭娜,主要內(nèi)容,病史簡(jiǎn)介護(hù)理焦點(diǎn)問(wèn)題結(jié)合案例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),,一、病史簡(jiǎn)介,產(chǎn)婦魯某某，女，31歲，孕2產(chǎn)0孕37+2周，因“腹痛伴陰道流水1+小時(shí)”于10月19日3時(shí)30分入院?；颊咴衅诋a(chǎn)檢6次，孕期順利無(wú)特殊，于當(dāng)日11：59分順娩一活男嬰，體重3400g，胎盤(pán)胎膜自然娩出、完整。會(huì)陰左側(cè)切內(nèi)縫，宮頸無(wú)裂傷。產(chǎn)時(shí)出血約260ml。第一產(chǎn)程7時(shí)30分，第二產(chǎn)程49分，第三產(chǎn)程6分，總產(chǎn)程8時(shí)25

2、分。產(chǎn)后情況：于14：10安返病房，精神好，BP 111/62mmHg。宮底平臍，宮體硬、輪廓清晰，子宮收縮良好，膀胱輕度充盈，陰道流血約5ml,BB已開(kāi)奶。,,處理效果1：陰道仍有血塊排出??！,,15：00產(chǎn)婦多次主訴有便意，囑其床邊自排大便，未排出。15：10產(chǎn)婦自排小便約500ML，同時(shí)排出宮腔積血及血塊約200ML，立即報(bào)告醫(yī)生。15：20 行宮腔探查術(shù)，掏出積血及血塊約30ML,考慮子宮收縮乏力,并立即按摩子宮，查：

3、子宮硬、輪廓清，宮底臍下2指，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。處理措施1：遵醫(yī)囑予卡孕栓1mg陰道后穹窿上藥，復(fù)方氯化鈉+縮宮素20u靜滴,并急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng),結(jié)果顯示：血紅蛋白93g/L,凝血四項(xiàng)正常。,15:35產(chǎn)婦陰道排出血塊,評(píng)估出血量約80ML、查：子宮硬、宮底臍下2指，收縮良好。處理措施2：按摩子宮; 益母草注射液2ML肌注 處理效果2: 陰道仍有血塊排出?。。?16:30按壓宮底，排出暗紅色積血塊約25ML，子宮收

4、縮好，宮底臍下2指。產(chǎn)婦主訴排大便困難，予開(kāi)塞露20ML塞肛后自排小便和大便一次。 17:05按壓宮底，排出暗紅色積血塊約20ML。 17:30再次按壓宮底，排出暗紅色積血及血塊約180ML。,,18:10 行宮腔探查術(shù)，掏出積血及血塊約300ML,醫(yī)生仍考慮子宮收縮乏力,并繼續(xù)按摩子宮。處理措施3：遵醫(yī)囑予卡孕栓1mg陰道后穹窿上藥，復(fù)方氯化鈉加縮宮素20u靜滴,欣母沛250ug宮頸注射。處理效果3: 陰道仍有血塊排出！！

5、！ 18:35 送產(chǎn)房進(jìn)行軟產(chǎn)道檢查，結(jié)果：宮頸無(wú)裂傷，陰道壁側(cè)切口頂端見(jiàn)活動(dòng)性出血，予可吸收線加縫2針，予陰道塞紗1塊（24小時(shí)取出），觀察無(wú)陰道出血。 20:00 安返病房，產(chǎn)婦面色蒼白，呈貧血貌，查T(mén)36.2°C，BP113/68mmHg，遵醫(yī)囑于心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)。結(jié)果：血紅蛋白 64g/L。,,10月20日8:00復(fù)查血常規(guī)及CRP，結(jié)果提示血紅蛋白55g/L，遵醫(yī)囑于同輸型紅懸液2U、過(guò)程順利。及右旋糖

6、苷鐵分散片口服。記產(chǎn)后24小時(shí)總出血量約1228ml。 10月23日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果提示血紅蛋白72g/L。 10月24日出院。囑自備口服藥糾正貧血。 主要診斷:產(chǎn)后出血其他診斷:1、孕2產(chǎn)1孕37+2周左枕前順產(chǎn)2、重度貧血3、單胎活產(chǎn)（男）。,,二、護(hù)理焦點(diǎn)問(wèn)題,1、未能早期、準(zhǔn)確識(shí)別出軟產(chǎn)道出血2、對(duì)出血量的評(píng)估與臨床表現(xiàn)不一致,,定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml。分

7、娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥居產(chǎn)婦死亡原因的首位分娩后2小時(shí)是高發(fā)時(shí)段發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%~3%因估計(jì)失血量偏少，實(shí)際發(fā)病率更高,,結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析,,,,,,子宮收縮乏力？,胎盤(pán)因素？,軟產(chǎn)道損傷？,凝血障礙？,結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析,,,,,,排除原因3：子宮收縮好,排除原因1：胎盤(pán)胎膜娩出完整,確診原因4：軟產(chǎn)道損傷。,排除原因2：凝血功能正常,1、如何早期、準(zhǔn)確識(shí)別出軟產(chǎn)道出血？,本案例中

8、，反復(fù)使用宮縮劑、按摩子宮，陰道出血仍未停止分析原因：對(duì)子宮收縮乏力認(rèn)識(shí)不足，依賴性心理未重視產(chǎn)婦主訴，病情觀察不細(xì)致思考方向：鑒別宮縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷造成的產(chǎn)后出血,,,需要與子宮收縮乏力相鑒別,2、對(duì)出血量的評(píng)估與臨床表現(xiàn)不一致,10月20日12:59 記產(chǎn)后24小時(shí)總出血量約1228ml。10月20日8:00 復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白55g/L（10月19日03:30血紅蛋白結(jié)果:102g/L） 血紅蛋白每下降

9、10g/L，失血量約400-500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。,思考：出血量估計(jì)是否準(zhǔn)確？？,,目測(cè)法,容積法,稱重法,面積法,容積法+稱重法,正確的出血量估計(jì)是搶救成功的良好開(kāi)端,產(chǎn)后出血常用測(cè)量方法,1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。(最常用，但最不準(zhǔn)確)　　2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量

10、5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。3.容積法：使用彎盤(pán)、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確4.稱重法：　　出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05,正確的出血量估計(jì)是搶救成功的良好開(kāi)端,容積法,稱重法,5.監(jiān)測(cè)生命體征等,,例：,某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測(cè)脈搏126/min，呼吸24/分，血壓90/60mmHg，估計(jì)出血量

11、約為： 70x7%x1000x（30%~40%）=1470~1960ml,,6.休克指數(shù),三、結(jié)合案例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),對(duì)緩慢、少量持續(xù)的出血未引起重視。未重視病人主訴出血量評(píng)估不準(zhǔn)確慣性思維，只考慮到宮縮乏力引起的出血，對(duì)軟產(chǎn)道損傷造成的出血認(rèn)識(shí)不到位，延誤治療軟產(chǎn)道檢查不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的真正原因未及時(shí)與醫(yī)生溝通，主動(dòng)性、獨(dú)立性差,,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到產(chǎn)后出血量評(píng)估的不準(zhǔn)確性，病情復(fù)雜時(shí)，采用多種方法

12、評(píng)估出血量。 　　產(chǎn)后出血達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主；應(yīng)認(rèn)識(shí)到生命體征監(jiān)測(cè)的重要性；　　注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開(kāi)、會(huì)陰部裂傷出血量，紗布和敷料上吸附的血量；　　小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大。熟練掌握產(chǎn)后出血搶救流程,分析出血原因并積極處理。,,永遠(yuǎn)都要早一步！,產(chǎn)后出血過(guò)多的早期識(shí)別,,28,加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄,1 生命體征的觀察：脈搏、血壓-------休克指數(shù)！