產(chǎn)后出血處置

1、,,產(chǎn)后出血處置過程中不得不注意的5大問題,,,中國孕產(chǎn)婦.圍產(chǎn)兒死亡情況,2013年：23.2/10萬,2013年：嬰兒死亡率，9.5‰,近年來呈上升趨勢，全球范圍內(nèi)1400萬發(fā)生率，每4分鐘1例死亡,因素 /1000 OR aOR,J Obstet Gynaecol Can 2014;36(1):21–33

2、,妊娠仍然是導(dǎo)致生育年齡婦女死亡主要原因,,,International Journal of Women’s Health 2014:6 41–46,可避免死亡原因分類,可避免死亡比例,疾病至死,各級醫(yī)院業(yè)務(wù)水平,產(chǎn)后出血診治中存在問題,,Too little is done “too late “,產(chǎn)后出血定義問題,能反映臨床問題嗎？,產(chǎn)科危急重癥患者管理10大不足---我們醫(yī)院？,內(nèi)容二.開展產(chǎn)后出血治療----理論基礎(chǔ).實踐,,

3、失血性休克發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥機(jī)制？,,治療靶點,,治療靶點,控制失血容量補(bǔ)充并發(fā)癥預(yù)防,Reduction in maternal mortality requires an in-depth knowledge of the causes of death,失血性休克患者死亡,,Korean J Anesthesiol. 2011 March; 60(3): 151–160,內(nèi)容三.靶向治療臨床實踐：控制出血,產(chǎn)后出血治療---時刻準(zhǔn)

4、備.演練,,16,初始治療,難治性產(chǎn)后出血,MODs,患者死亡,快速反應(yīng)團(tuán)隊,三衰治療小組.ICU,具體止血措施---原因處置（產(chǎn)科醫(yī)師能做到的？）,,一線治療方案,加強(qiáng)子宮收縮藥物子宮按摩排空膀胱軟產(chǎn)道損傷縫合殘留胎盤處置水囊壓迫,二線治療方案,子宮縫扎--------------82-100%子宮血管結(jié)扎（髂內(nèi)等）雙側(cè)—80-96% 單側(cè)—42-93%子宮動脈栓塞-70-10

5、0%-子宮收縮乏力 60-83%-胎盤植入,三線治療,子宮切除---94-99% 全子宮切除 次全子宮切除,A/B/C/D/E|F管理,產(chǎn)科醫(yī)師至少應(yīng)掌握技術(shù)：縮宮素使用、縫扎技術(shù)、球囊使用、子宮切除,必要時：aortic cross-clamping,預(yù)防與治療產(chǎn)科出血藥物與措施,加強(qiáng)子宮收縮預(yù)防與治療性藥物，縮宮素.前列腺素.麥角新堿,注意點1.出血性休克患者止血----早期干預(yù),三要---

6、------ ---------止血要迅速.措施要有綜合. 效果要有效三防------------單獨救治.不個體化.沒有準(zhǔn)備與培訓(xùn),Time to hemostasis（藥物+栓塞+手術(shù)）(Grade 1C),死亡三角：低體溫.凝血功能障礙.酸中毒,處置措施、止血速度對患者結(jié)局影響較大,注意點3.栓塞治療療不能解決出血中的所有問題,J. Perinat. Med. 2014; 42(3): 359–362,止血時間對患者結(jié)局影響,注

7、意點4.簡單有效處置方法—還在培訓(xùn).使用嗎？,J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011, 11: 1557–1563,注意點5.產(chǎn)后出血診斷方法不能滿足臨床需求（容積法、面積法、稱重法）,2000mml液體快速輸注患者變化,注意點6. 產(chǎn)后出血處理還有進(jìn)一步措施,（2）. 損傷控制性手術(shù)： deep haemorrhagic shock, signs of ongoing bleeding and coagu

8、lopathy. hypothermia, acidosis, inaccessible major anatomical injury, a need for time-consuming procedures or concomitant major injury outside the abdomen (Grade 1C).,（3）出血局部用藥,注意點7：體溫維持,early application of measures to

9、 reduce heat loss and warm the hypothermicpatient in order to achieve and maintain normothermia (Grade 1C),體溫,J Trauma Acute Care Surg ，3, （6）, Supplement 5,低體溫影響,內(nèi)容四.容量補(bǔ)充,,1.出血量估計,廣州孕產(chǎn)婦救治中心,根據(jù)出血量及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分度,產(chǎn)后出血量與臨床體征

10、關(guān)系,休克指數(shù)=心率/收縮壓 0.5----------------正常 =1-----------------輕度休克，失血20%－30% >1-----------------休克 >1.5---------------嚴(yán)重休克，失血30%－50% >2-----------------重度休克，失血>50%,丟失血容量計算,注意點：HCT受諸多因素影響,2.補(bǔ)充血容量

11、.About time,注意點.so-called ‘permissive hypotension,Several experimental studies have shown that maintaining an SBP of approximately 90 mm Hg and an MAP around 60 mm Hg, until definitive surgical hemostasis was achieved,

12、resulted in increased oxygen delivery,decreased blood loss, and reduced mortality A strategy that accepts a certain degree of hypotension in order to balance the primary of goal of organ perfusion against the risks

13、of rebleeding that may develop with resuscitation to a normotensive state,注意點.Fluid therapy,注意點.液體量---反思與爭議,他山之石，可以攻玉,RBC:血漿：血小板,注意點.紅細(xì)胞可以改善凝血功能,注意點.Coagulation support,注意點：Coagulation support,Fibrinogen and cryoprecipit

14、ate,1:1:1 (pRBC/plasma/platelets）,靶向目標(biāo)：組織灌注，血壓？,產(chǎn)后出血血液制品治療趨勢與效果,,收縮壓 2.0，血小板< 50,000/mm³,活化7因子,注意點：其他藥物選擇,,,,,,,氧輸送DO2,能量供應(yīng),內(nèi)環(huán)境,血糖6~9mmol/L,循環(huán)、血液、呼吸,水、電解質(zhì)、酸堿Na、 K、pH7.35-7.45,滿足標(biāo)準(zhǔn)；理論基礎(chǔ),廣州孕產(chǎn)婦救治中心—產(chǎn)后出血患者救治,陳敦金，等

15、。中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012,6:45-48,Minimise blood loss, restore tissue perfusion and achieve haemodynamic stability,A and B(呼吸維持）----團(tuán)隊人員組織要求,Availability of appropriate emergency supplies in a resuscitation cart (crash cart)

16、or kitDevelopment of a rapid response teamDevelopment of protocols that include clinical triggersUse of standardized communication tools for huddles and briefs (eg, SBAR)Implementation of emergency drills and simulat

17、ions,保證患者：DO2=1.38×Hb×SaO2×CO×10CaO2一定時，DO2由心排量(CO)決定CO則又取決于每搏輸出量(SV)和心率(HR)， CO＝SV×HRSV取決于心肌收縮力和心室前、后負(fù)荷 前、后負(fù)荷則又分別與血容量及外周血管阻力有關(guān),保證患者組織灌注.升壓藥物選擇：目標(biāo)：MAP60-65mmHg,,,根據(jù)檢測結(jié)果判斷：乳酸水平與堿缺失（監(jiān)測）,改變思路