產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血

1、產(chǎn)后出血,1.產(chǎn)科出血2.羊水栓塞3.妊娠合并心臟病4.妊娠期高血壓疾病,我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因,,,,絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。,—《產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南2014》,產(chǎn)后出血的定義：,產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 mL。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL。難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)

2、宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。重癥產(chǎn)后出血：出血速度>150ml/min；3小時(shí)內(nèi)出血量超過總血量的50%；24小時(shí)內(nèi)出血量超過全身總血容量。,,,01,失血量的估計(jì),失血原因的診斷,02,產(chǎn)后出血的診斷,失血的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同,妊娠末期總血容量（L）≈非孕期體重（kg）×7%×（1+40%）or≈非孕期體重（kg）×

3、10%,,失血量的估計(jì)方法,容積法,面積法目測(cè)法,紅細(xì)胞壓跡下降情況,生命體征、尿量、精神狀態(tài)監(jiān)測(cè),,,,中心靜脈壓（CVP）,,,,,休克指數(shù),血紅蛋白下降情況,稱重法,稱重法,失血量（ml）=[接血敷料濕重（g）-接血敷料干重（g）]÷1.05（血液比重g/ml）順產(chǎn)失血量（ml）=聚血盆內(nèi)總量-羊水量-消毒液量剖宮產(chǎn)失血量（ml）=（液體總量-羊水量）+胎盤出血+術(shù)后清理陰道積血+術(shù)中術(shù)后紗布滲血,容積法,

4、面積法、目測(cè)法、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓跡下降情況,按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。血紅蛋白每下降10g，出血量為400-500ml。HCT下降至低于30%，出血量>1000ml。產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。多數(shù)估計(jì)的出血量為實(shí)際出血量的50%，分娩時(shí)孕婦的年輕、應(yīng)激狀態(tài)、下肢抬高都可以掩蓋出血導(dǎo)致的休克癥狀直到重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征的改變。由于醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常低估出血量，可以用塑料袋

5、收集失血及紗布、敷料、臀巾稱量估計(jì)出血量（美國(guó)常用）。,休克指數(shù)=心率÷收縮壓（mmHg）,監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、精神狀態(tài)與失血量的關(guān)系,☆體溫、脈搏、血壓、尿量和精神狀態(tài)是糾正休克的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,中心靜脈壓（CVP）,中心靜脈壓（CVP）正常值為6-12cmH2OCVP12cmH2O —水鈉潴留 防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān),產(chǎn)后出血四大原因,,,,,胎盤因素（10%）,凝血功能障礙（1%）,宮縮乏力（70-90%）,

6、產(chǎn)道損傷（20%）,產(chǎn)后出血的高危因素,孕產(chǎn)次、前置胎盤、產(chǎn)前出血、既往子宮手術(shù)病史（子宮肌瘤剝除史）是風(fēng)險(xiǎn)值最高的四大因素。其它高危因素還包括：年齡>35歲、孕前體重、多胎妊娠、羊水過多、胎兒體重、妊娠期高血壓疾病、硫酸鎂應(yīng)用、貧血、產(chǎn)時(shí)干預(yù)（如會(huì)陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)、第三產(chǎn)程處理、產(chǎn)道裂傷）等。既往剖宮產(chǎn)史不增加產(chǎn)后出血的幾率。由于輔助生殖技術(shù)廣泛使用，醫(yī)源性多胎妊娠越來越多，應(yīng)控制醫(yī)源性多胎妊娠。,產(chǎn)后出血的預(yù)防,加強(qiáng)產(chǎn)前

7、保健。陰道分娩者積極處理第三產(chǎn)程（I級(jí)證據(jù)）（1）預(yù)防性使用宮縮劑：首選縮宮素。 時(shí)機(jī)：頭位胎兒前肩娩出后，胎位異常胎兒全身娩出后，多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后。（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶。（3）密切觀察子宮收縮情況和出血量變化。產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱。,剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防：卡前列素氨丁三醇為一線預(yù)防用藥，與縮宮素同用。孕婦若為稀有血型者，孕期做好自體血儲(chǔ)血準(zhǔn)備，產(chǎn)時(shí)做好自體血回收回輸準(zhǔn)備，并做好家屬進(jìn)行互助獻(xiàn)血的談話。

8、,產(chǎn)后預(yù)防,胎盤娩出后，應(yīng)分別在第15min、30min、60min、90min、120min監(jiān)測(cè)生命體征，包括：血壓、脈搏、陰道出血量、子宮高度、膀胱充盈情況，及早發(fā)現(xiàn)出血。鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱，與新生兒早接觸早吸吮，反射性引起子宮收縮，減少出血量。,,產(chǎn)后出血的治療,一般處理,對(duì)因處理,抗休克治療（輸血方案和容量復(fù)蘇）,處理流程,產(chǎn)后出血搶救失敗導(dǎo)致死亡的主要原因,,,發(fā)現(xiàn)太晚處理太晚呼叫太晚輸血太晚切除子宮太晚,Too La

9、te,Too Litter,血容量補(bǔ)充太少宮縮藥物使用太少血制品使用太少,產(chǎn)后出血的初步處理,一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，就地?fù)尵?。從子宮腔清理胎盤、凝血塊，排空膀胱，子宮按摩與壓迫術(shù)，尋找出血原因。同時(shí)進(jìn)行一般處理：（1）通知醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)；（2）監(jiān)控失血量、生命體征、尿量；（3）建立兩條靜脈通道，嚴(yán)重時(shí)需行中心靜脈置管，根據(jù)失血量快速輸注接近體溫計(jì)的晶體液，晶體液與失血量比例為3:1；（4）給予子宮收縮劑后如果病情無改善需將病人轉(zhuǎn)送

10、至監(jiān)護(hù)病房。,藥物治療：催產(chǎn)素是一線用藥,胎盤植入的處理,剝離胎盤時(shí)困難疑有胎盤植入時(shí)，停止剝離，根據(jù)出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除：（1）.保守治療：適用于孕產(chǎn)婦一般情況良好，無活動(dòng)性出血，胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少。保守治療期間密切監(jiān)測(cè)。（2）切除子宮：活動(dòng)性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時(shí)應(yīng)切除子宮。（3）疤痕子宮合并前置胎盤時(shí)，尤其胎盤附著于子宮疤痕（兇險(xiǎn)性前置胎盤）時(shí)，應(yīng)早期診斷，產(chǎn)

11、前轉(zhuǎn)診；（4）胎盤全部植入可無活動(dòng)性出血或出血較少，切忌強(qiáng)行剝離胎盤而造成大量出血，最安全的處理是切除子宮。,產(chǎn)后出血的手術(shù)治療：子宮收縮劑無效時(shí)。,刮宮術(shù)：胎盤組織殘留，切忌粗暴。軟產(chǎn)道血腫清除和軟產(chǎn)道縫合。子宮填塞和球囊壓迫止血：（1）紗布填塞：手術(shù)中常用，陰道分娩避免使用；（2）Bakri子宮球囊：用于控制子宮下段的出血。球囊內(nèi)最多可充500ml溫生理鹽水，可加用500g重物牽拉球囊。為防止球囊滑出可用紗布填塞陰道，球囊

12、需在24小時(shí)內(nèi)拔出。,選擇性動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈結(jié)扎：成功率差異性大、止血效果難以預(yù)測(cè)（1）雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎（2）雙側(cè)子宮-卵巢動(dòng)脈結(jié)扎（3）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮加壓縫合：B-Lynch縫合最常用子宮切除術(shù),B-Lynch縫合,子宮內(nèi)翻,少見的產(chǎn)科急癥，約1/2000。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后突發(fā)陰道出血、持續(xù)腹痛、神經(jīng)源性休克伴出血性休克。體格檢查：胎盤娩出后陰道口見紫紅色球狀物或陰道內(nèi)摸到球狀物，腹部觸不到宮底（完全內(nèi)翻）或?qū)m底呈杯型（不

13、完全內(nèi)翻）。呼叫高級(jí)助產(chǎn)士、上級(jí)醫(yī)生和麻醉師，立即停用縮宮藥物、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液或輸血。徒手復(fù)位。子宮內(nèi)翻復(fù)位后給予縮宮藥物，注意內(nèi)翻再發(fā)，預(yù)防感染。,抗休克容量復(fù)蘇,輸血治療,病因治療,01,02,03,失血性休克的治療,輸血指征和注意事項(xiàng)：,失血量>1500ml，心率>110次/分，Bp2000ml后繼續(xù)輸血者，可予輸注血小板。纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原<1g/L，可考慮輸注濃縮纖維蛋白原2-4g，或新鮮冰凍血漿12-

14、15ml/kg，必要時(shí)輸注冷沉淀，常用劑量為1-1.5u/10kg。紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1。兇險(xiǎn)性前置胎盤輸血主張紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板為1:1:1。,大量輸血方案（MTP）,指征：1.總失血量超過1500ml和出血仍在繼續(xù)；2.輸注2uPRBC后仍在出血；3.生命體征不穩(wěn)定；4.可疑DIC.,標(biāo)準(zhǔn)：6u濃縮紅細(xì)胞2-6u新鮮冰凍血漿1u血小板推薦紅細(xì)胞與血漿1:1,實(shí)驗(yàn)室檢查：每30-60

15、分鐘監(jiān)測(cè)血常規(guī)、PT/aPTT、纖維蛋白原、電解質(zhì)、肝腎功、血?dú)夥治?輸血不良反應(yīng),急性反應(yīng)：發(fā)熱、寒顫、蕁麻疹常見，溶血、過敏性休克、急性肺損傷少見。大量輸血可導(dǎo)致代謝性酸中毒、低鈣血癥、高鉀血癥、體溫過低。晚期并發(fā)癥：紅細(xì)胞異源免疫、鐵超負(fù)荷。,抗休克治療,改善微循環(huán)：中心環(huán)節(jié)。☆補(bǔ)充血容量☆糾正酸中毒☆合理使用血管活性藥物☆防治DIC保護(hù)細(xì)胞功能，防治細(xì)胞損傷。阻斷體液因子的作用。防治器官功能障礙與衰竭：急性腎衰

16、竭。,失血性休克的補(bǔ)液原則,需多少，補(bǔ)多少。輸液量應(yīng)為出血量的2-3倍。最初15-20min輸入1000ml，第一小時(shí)內(nèi)2000ml。先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、適時(shí)補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀。有效的指征：收縮壓>100mmHg、心率30ml/h，HCT>30%。對(duì)正在出血或出血新近停止的產(chǎn)后婦女伴發(fā)少尿，利尿劑不是恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，?yīng)注意容量復(fù)蘇是否足夠。,產(chǎn)后出血的處理流程,,,,,,求助建立兩條有效靜脈通道吸氧監(jiān)測(cè)

17、生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理,I級(jí)預(yù)警,積極病因治療抗休克治療：給氧擴(kuò)容監(jiān)測(cè)出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等輸血,III級(jí)預(yù)警,II級(jí)預(yù)警,繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸、容量管理DIC的治療慎用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)動(dòng)脈栓塞或子宮切除重要器官功能保護(hù)：心腦肺腎等重癥監(jiān)護(hù),Add up anything what you like or what y