產(chǎn)后出血病歷分析

1、產(chǎn) 后 出 血,婦產(chǎn)科 —— 顧佳妮,產(chǎn)后出血的定義,產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。,產(chǎn)后出血病因：,1.子宮收縮乏力（產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)程停滯，巨大兒，羊水過(guò)多）2.胎盤(pán)因素（多次妊娠，流產(chǎn)，刮宮史；前置胎盤(pán)；疤痕子宮）3.軟產(chǎn)道裂傷（巨大兒，急產(chǎn)）4.凝血功能障礙（血小板減少，肝功能異常）,胎盤(pán)滯留 胎盤(pán)植入胎盤(pán)部分殘留,產(chǎn)

2、后出血量的測(cè)量方法,目測(cè)法：實(shí)際出血量=目測(cè)量×2容積法：適應(yīng)于產(chǎn)后面積法：10cm2=10ml出血量稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=失血量,產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法,休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈率/收縮壓 休克指數(shù)﹤0.9，估計(jì)失血量﹤500ml 休克指數(shù)=1.0，估計(jì)失血量=1000ml 休克指數(shù)=1.5，估計(jì)失血量=1500ml 休克指數(shù)≧2.0，估計(jì)失血量≧2500ml血

3、紅蛋白變化：每下降10g/L，累計(jì)失血量 400-500ml,查房教案,病人信息：姓名：李方芳住院號(hào)：20152425年齡：28歲性別：女月經(jīng)史：14歲來(lái)月經(jīng)，周期30-60天，經(jīng) 期 7天，末次月經(jīng)2015.03.06 行經(jīng)如常?；橛罚?7歲結(jié)婚，生育0-0-0-0，配偶 健康，婚后未避孕。,簡(jiǎn)要病史,患者自訴平素月經(jīng)不規(guī)則，周期3

4、0-60天。末次月經(jīng)2015.03.06，停經(jīng)10+周。本院B超檢查示：宮內(nèi)孕囊內(nèi)見(jiàn)胚芽18mm,見(jiàn)心搏。提示符合孕8+周大小。推算預(yù)產(chǎn)期2015.12.27。孕產(chǎn)期檢查無(wú)異常。,輔助檢查,產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍100cm，先露頭，固定，胎位LOA，胎心130次/分，宮縮不規(guī)則，估計(jì)胎兒體重4100g。陰道檢查：宮頸消退100%，宮口1cm，質(zhì)中居中，先露-2，胎膜未破。B超示：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑88mm，股骨

5、長(zhǎng)73mm，胎盤(pán)位于后壁2級(jí)，羊水指數(shù)140mm。,病程記錄,◆孕婦今停經(jīng)42周，今晨2時(shí)起出現(xiàn)陣發(fā)腹痛， 伴有見(jiàn)紅，無(wú)陰道流液，自覺(jué)胎動(dòng)如常?！?9:28入院，宮縮不規(guī)則，宮口開(kāi)1cm。 ◆ 13:15宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)時(shí)間40秒，宮 口開(kāi)1.5cm，胎膜自破，羊水清。 ◆ 16:30宮縮間隔7-8分鐘，持續(xù)時(shí)間30秒， 宮口開(kāi)2.0cm?！?9:00宮縮間隔7

6、-8分鐘，持續(xù)30秒，宮口 開(kāi)2.5cm。,考慮產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，潛伏期已達(dá)17小時(shí)，繼續(xù)陰道分娩可能發(fā)生產(chǎn)程停滯，先兆子宮破裂，胎兒窘迫，巨大兒肩難產(chǎn)可能，醫(yī)囑即行剖宮產(chǎn)術(shù)。,產(chǎn)時(shí)記錄,19:50常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備（備皮，導(dǎo)尿，靜脈置管，更衣，心理護(hù)理）畢，送手術(shù)室。在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。20:19手術(shù)取出一成熟男嬰，重4350g，apgar評(píng)分9-10分，胎盤(pán)胎膜自然剝離娩出完整子宮收縮欠佳，軟，宮腔活動(dòng)性出血較多

7、 立即按摩子宮，靜脈及宮體注射縮宮素子宮收縮好轉(zhuǎn)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血 800ml，輸液1000ml，留置導(dǎo)尿通暢,尿量100ml，尿色清。術(shù)畢安返病房。,產(chǎn)后護(hù)理記錄1,21：05術(shù)畢返回病房，神志清，精神軟，切口疼痛輕，疼痛評(píng)分3分，按壓宮底臍平，陰道出血20ml，按摩子宮。醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，吸氧5L/分，輸液等治療。幫助母嬰皮膚接觸，指導(dǎo)早吸吮，宣教術(shù)后相關(guān)知識(shí)。 21:35按摩子宮，宮底臍平，陰道出血約100ml

8、。 21:50按摩子宮，宮底臍平，陰道出血約100ml，醫(yī)囑抽急血常規(guī)。,22:05按摩子宮，宮底臍平，陰道出血約100ml，血常規(guī)示：血紅蛋白88g/L。 22:40按摩子宮，宮底臍平，陰道出血約 100ml，醫(yī)囑予卡前列素氨丁三醇250ug肌注止血治療。 23:05按摩子宮，宮底臍下一指，陰道出血少。,產(chǎn)后護(hù)理記錄2,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題,產(chǎn)婦： 1.疼痛 ：與子宮收縮有關(guān)

9、 2.焦慮： 與擔(dān)心術(shù)中疼痛，新生兒性別 期望不符有關(guān)。 3.知識(shí)缺乏 ：與對(duì)產(chǎn)后生活護(hù)理不理解 有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血 ，羊水栓塞。,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題,胎兒：有受傷的危險(xiǎn) ：與胎兒巨大引起頭

10、 盆不稱有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 ：宮內(nèi)窘迫、 新生兒 窒息。,術(shù)前護(hù)理措施,1、一般護(hù)理（1）介紹入院環(huán)境，包括值班醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士。 （2）告訴患者宮縮痛時(shí)正常的，讓其正確對(duì)待疼痛，并做好護(hù)理宣教，消除焦慮情緒。（3）保持床單位整潔，用溫水擦凈皮膚，包括臍周。2、病情觀察（1）入院后盡量左側(cè)臥位，必要時(shí)給予氧氣吸入。（2）監(jiān)測(cè)胎心，觀察產(chǎn)程

11、進(jìn)程，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,產(chǎn)婦：1.疼痛 :與術(shù)后切口疼痛、子宮收縮有關(guān)。 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與禁食有關(guān)。 3.知識(shí)缺乏: 與對(duì)術(shù)后生活護(hù)理不了解有關(guān)。 4.有感染的危險(xiǎn) :與手術(shù)和留置尿管有關(guān)。 5.呼吸型態(tài)紊亂 :與切口疼痛有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥 :腹脹，切口感染痛，產(chǎn)后出血。

12、 7.子宮復(fù)舊不良的危險(xiǎn)：與巨大兒娩出子宮收縮不良有關(guān)。,術(shù)后護(hù)理措施,1、一般護(hù)理（1）床邊交接班，產(chǎn)婦被送回病房時(shí)，與手術(shù)室護(hù)士做好交接班，了解術(shù)中出血，補(bǔ)液等情況及目前狀況。指導(dǎo)家屬按摩雙下肢以促進(jìn)血液循環(huán)防止靜脈血栓的形成。（2）去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)沙袋加壓切口12小時(shí)。手術(shù)后6小時(shí)取半臥位，減少炎癥及腹脹的發(fā)生。鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。,3.疼痛無(wú)法耐受時(shí)，遵醫(yī)囑予止痛劑

13、。告知 患者，產(chǎn)后縮宮痛是正?，F(xiàn)象，有利于子 宮復(fù)舊。4.保持尿管固定穩(wěn)妥，引流通 暢，觀察尿量 給予會(huì)陰護(hù)理，24 小時(shí)拔出尿管，鼓勵(lì)患 者自解小便。,2、病情觀察（1）術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征。（2）手術(shù)后2小時(shí)內(nèi)要定時(shí)按摩宮底、觀察陰道流血情況及宮縮情況，流血多者即遵醫(yī)囑給予促宮縮藥物。（3）觀察傷口有無(wú)滲血，滲液，切口周?chē)つw有無(wú)紅腫，熱痛等感染征象。,3、給藥護(hù)理：按醫(yī)囑給

14、予抗炎縮宮治療。4、飲食護(hù)理：術(shù)后應(yīng)禁食，6小時(shí)后可飲米湯，蘿卜湯少量多次促進(jìn)肛門(mén)排氣。待排氣后可進(jìn)半流質(zhì)過(guò)渡到普通軟食。術(shù)后飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化高熱量及富含維生素為原則。,,5、乳房護(hù)理：術(shù)后一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始哺乳，促進(jìn)乳汁通暢。哺乳前熱毛巾敷乳房，按摩乳房，促進(jìn)乳腺管通暢。正確的哺乳姿勢(shì)，含吮方法可以減少疼痛，每次哺乳時(shí)間半小時(shí)以上。母乳喂養(yǎng)可以促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。,6、健康指導(dǎo) 1）保持心情舒暢，適當(dāng)增減

15、衣服，避風(fēng)寒，預(yù)防感冒。 2）注意外陰衛(wèi)生，內(nèi)褲勤換勤洗，并日光暴曬。 3）產(chǎn)后42天檢查，剖宮產(chǎn)后絕對(duì)避孕2周年。 4）新生兒室內(nèi)光線不可太明太暗應(yīng)在自然光線里學(xué)會(huì)適應(yīng)，衣服以柔軟棉質(zhì)為宜。滿月后體檢及接種相應(yīng)疫苗。,,產(chǎn)后出血治療護(hù)理新進(jìn)展,一.預(yù)防和減少出血,正確使用縮宮藥物：欣母佩：250ug /支 宮體或肌肉注射垂體后葉素：30µ＋NS500ml腹腔內(nèi)使用縮宮素、巧特欣：不建議

16、同時(shí)使用卡孕拴、米索：最好是胎兒娩出前用藥,宮縮劑應(yīng)用注意事項(xiàng)：,催產(chǎn)素最符合生理應(yīng)作為一線用藥，但有受體飽和效應(yīng)，故24小時(shí)總量應(yīng)＜80u，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的前列腺素制劑當(dāng)出血量＞血容量40%時(shí)，凝血物質(zhì)大量丟失或消耗，即使子宮收縮好，也可因凝血功能障礙發(fā)生產(chǎn)后出血子宮缺血缺氧時(shí)，對(duì)所有宮縮劑均敏感性下降,二.控制出血,水囊（或紗條）宮腔填塞B-Lynch子宮壓迫縫合術(shù)血管結(jié)扎或栓塞子宮切除,保守性

17、止血方法那種最好？,英國(guó)： 46個(gè)研究分析水囊填塞：80.0%B-Lynch及其它保守縫合術(shù)：91.7%髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮血管阻斷術(shù)：84.6%子宮動(dòng)脈栓塞：90.7%,有效性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P＝0.06）,（1）水囊填塞：,優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，最快速、建議第一步嘗試方法：將水囊置入宮腔后，注37℃生理鹽水250-1000ml24-48小時(shí)后逐步放水，必要時(shí)增加注水量陰道內(nèi)塞紗布，預(yù)防性使用抗生素適應(yīng)癥：陰道分娩后宮縮乏力

18、導(dǎo)致的產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血疤痕子宮陰道分娩出現(xiàn)產(chǎn)后出血者,（2）宮腔填紗：技巧很重要,準(zhǔn)備：適應(yīng)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血寬4-6cm，長(zhǎng)5-10m，厚4層紗布，2根用時(shí)用碘伏或滅滴靈液浸透并擰干要領(lǐng)：有序填塞不留空隙前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)則從下往上填并在切口處相連接，紗布一端由宮頸外口引出，術(shù)后24-48小時(shí)取出縫合子宮切口時(shí)不能縫住紗布,（3）子宮壓迫縫合術(shù)：B-Lynch,近10年用于產(chǎn)科出血最有效的一系列新方法操作簡(jiǎn)單、迅

19、速、安全、有效縫合時(shí)需把子宮托出腹腔助手始終雙手?jǐn)D壓子宮使用1號(hào)或2號(hào)喬薇縫線,壓迫縫合術(shù)適應(yīng)于所有病例嗎？,適應(yīng)于：宮縮乏力、胎盤(pán)因素、凝血功能異常性產(chǎn)后出血普通宮縮劑無(wú)效而又可能切除子宮的病例預(yù)試驗(yàn)：試用兩手壓迫子宮有效時(shí)，估計(jì)成功率高,壓迫縫合法缺陷：,前后壁對(duì)縫可能導(dǎo)致局部缺血干預(yù)子宮復(fù)舊的生理過(guò)程及導(dǎo)致宮腔出血增加宮腔粘連和引流不暢及感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)此類手術(shù)相對(duì)較新，其遠(yuǎn)期安全性和對(duì)生育的影響又待更多的臨床實(shí)

20、踐證實(shí),怎樣提高壓迫縫合成功率？,其他方法無(wú)效時(shí)及早使用，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)DIC后成功率降低前置胎盤(pán)引起產(chǎn)后出血，實(shí)施前應(yīng)先作前后壁8字縫扎，必要時(shí)同行胎盤(pán)側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎可以幾種縫合方法同時(shí)使用,子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)：,優(yōu)點(diǎn)：保留生育功能和子宮的內(nèi)分泌功能微創(chuàng)、迅速、安全、高效、并發(fā)癥少缺點(diǎn)：耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)1-2小時(shí)需特需的儀器設(shè)備和技術(shù)水平病人必須有血壓（能搬動(dòng)）,子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)：,適應(yīng)癥：各種難治性產(chǎn)科出血產(chǎn)后