醫(yī)院評審標準培訓ppt

1、,,,醫(yī)院評審標準,,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,目 錄,原 序 引 言 聯(lián)合委員會國際部評審政策,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn

2、 025-57301565,第一部分 以患者為中心的標準 第一章 可及與連續(xù)的醫(yī)療護理服務 第二章 患者與家屬的權利（PFR） 第三章 患者評估（AOP） 第四章 患者的醫(yī)療護理（COP） 第五章 患者與家屬的教育（PFE）,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.

3、gcph.com.cn 025-57301565,第二部分 醫(yī)療機構管理標準 第六章 質量改進與患者安全（QPS） 第七章 感染的預防與控制（PCI） 第八章 管理部門、領導和指導（GLD） 第九章 設施管理與安全（FMS） 第十章 員工資格與教育（SQE） 第十一章 信息管理（MO

4、I）,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,原 序,1、醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO）非常高興地向大家推薦《聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審標準》第2版。聯(lián)合委

5、員會國際部（ Joint Commission International,JCI）是醫(yī)療機構評審委員會下屬的聯(lián)合委員會資源部的一個主要部門，創(chuàng)建于1998年。聯(lián)合委員會國際部標準的進取精神充分體現(xiàn)了醫(yī)療機構評審委員會的深層次承諾：致力于促進全球醫(yī)療質量及患者安全的改進。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-573

6、01565,2、本書確是一整套國際化標準。從標準最開始的提出直到本版中所修訂的內容都已經(jīng)全球各大洲遴選出的國際專家小組審校通過。此標準是聯(lián)合委員會國際部評審各國醫(yī)療機構的基礎。此外，該標準業(yè)已被一些國家采納，用以制定和確立評審項目；同時該標準也被一些公共組織、衛(wèi)生部門等機構廣泛地用于評估和改進醫(yī)療質量和患者安全。,,,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn

7、 025-57301565,第一部分以患者為中心的標準,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,醫(yī)療機構能滿足患者哪些需要；向患者提供高效率的服務流程；以及合理地安排患者轉診或出院。,第一章 可及與連續(xù)的醫(yī)療護理服務（ACC）,概 述,,,高淳縣人民醫(yī)院

8、 www.gcph.com.cn 025-57301565,ACC.1患者按其醫(yī)療護理需要和醫(yī)療機構的功能任 務及醫(yī)療資源,獲取醫(yī)療護理服務。 ACC.1.2患者入院時，醫(yī)療機構要向患者、適 當?shù)幕颊哂H屬或其決策人提供以下信息：醫(yī) 療方案、預期結果和全部預計的醫(yī)藥費用。AAC.2醫(yī)療機構要設計和實施為

9、患者提供連續(xù)的醫(yī) 療護理服務和在醫(yī)務人員之間進行協(xié)調的程序。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,ACC.3建立有適當?shù)霓D診或出院程序。ACC.4為滿足連續(xù)的醫(yī)療護理需要,有一適當?shù)貙⒒?者轉至其他醫(yī)療機構的程序。ACC.5患者轉科、轉院或出院的過程均要考慮運送

10、 工具的需要。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,確定、維護和促進患者的權利；告知患者他們應享有的權利；如有必要，在就患者的醫(yī)療護理做出決定時， 患者的家屬應當參與；獲得知情同意；對員工進行有關患者權利的教育；以及制定醫(yī)療機構的倫理管理框架。,第二章 患者與家屬的權利（PFR）,概

11、 述,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,PFR.1醫(yī)療機構要制定相關程序，支持患者及其家屬在 醫(yī)療護理期間的權利。PFR.2醫(yī)療機構要支持患者及其家屬參與醫(yī)療護理過程 的權利。PFR.3醫(yī)療機構要告知患者及其家屬，如何決定捐獻器 官和其他組織。,,,高淳

12、縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,PFR.4醫(yī)療機構要告知患者及其家屬，如何參與以人體 為對象的臨床研究、調查或臨床試驗。PFR.5醫(yī)療機構要告知患者及其家屬，參與臨床研究、 調查或臨床試驗時，患者如何得到保護。PFR.6醫(yī)療機構要告知患者及其家屬，如何受理投訴、

13、糾紛和對醫(yī)療的不同意見以及患者參與這些 過程的權利。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,PFR.7要教育員工使之了解在尊重患者的價值觀和 信仰以及維護患者權利方面他們所起的作用。PFR.8要以患者能夠理解的方式，告知所有患者他們 享有的權利。PFR.9患者有

14、知情同意權，醫(yī)療機構要制定有關程序 并由受過培訓的人員執(zhí)行。PFR.10醫(yī)療機構要根據(jù)其業(yè)務、財務規(guī)定、倫理和法律 的規(guī)范對患者提供醫(yī)療護理，從而保護患者及其權利。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,收集患者的身體、精神、社會狀況以及病史的 信息和數(shù)據(jù)；分析信息和數(shù)據(jù)，以確

15、定患者的醫(yī)療護理需要；針對已經(jīng)確認的患者需要制訂醫(yī)療護理計劃。,第三章 患者評估（AOP）,概 述,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,AOP.1所有患者在醫(yī)療機構得到的醫(yī)療護理都依據(jù)已 經(jīng)建立的評估程序來確定他們的醫(yī)療護理需要。AOP.2每一位患者的初始評估包括對身體、精神、社

16、 會，以及經(jīng)濟等諸因素的評估，包括體檢和病 史。AOP.3所有患者都在一個合適的時間間隔之后進行再 次評估，以判定他們的治療結果，并且制訂進 一步的治療或出院計劃。,,,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,AOP.4由合格人員進行評估和再評估。AO

17、P.5有可用的實驗室服務以滿足患者的需要，而且 所有這些服務都符合適用的地方或國家的標 準、法律和法規(guī)的要求。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,AOP.6有可用的放射服務以滿足患者需要，而且所有 這些服務均符合適用的地方和國家的標準、法 律以及法規(guī)。

18、AOP.7醫(yī)療、護理和其他人員以及負責患者醫(yī)療護理 的人員合作對患者評估進行分析和整合。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,第四章 患者的醫(yī)療護理（COP）,概 述,對每一患者做好醫(yī)療護理計劃并提供 醫(yī)療服務；監(jiān)測患者以便了解治療效果；必要時修改醫(yī)療方案；完成醫(yī)療護理工作；

19、以及做好隨訪計劃。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,COP.1有制度、程序和現(xiàn)行法律法規(guī)指導對所有患者的 規(guī)范化治療。COP.2有整套措施整合與協(xié)調對每一位患者的醫(yī)療護理。COP.3經(jīng)醫(yī)療機構擁有并采納的臨床實踐指南應用于 指導對患者的臨床醫(yī)療工作。COP.4

20、經(jīng)醫(yī)療機構擁有并采納的臨床路徑應用于指導對 患者的臨床醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,COP.5有制度和程序指導高?；颊叩尼t(yī)療護理和高危 服務的提供。COP.6由合格人員進行麻醉前評估。COP.7每一位患者的麻醉處理都要做好計劃并記入病歷。,,

21、,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,COP.8對每一位患者的麻醉后狀態(tài)進行監(jiān)測并記入 病歷，并由合格人員運用已有標準判斷患者 是否可以出恢復室。COP.9使用麻醉專業(yè)組織或其他權威機構推薦的設 備、器材和用藥。COP.10每一位患者外科治療要根據(jù)其評估結果進行

22、 計劃并記入病歷。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,COP.11對醫(yī)療機構臨床用藥應有效地組織管理以滿足 患者的需要。COP.12適宜于患者及其臨床醫(yī)療的食物應經(jīng)常地提供。COP.13處于營養(yǎng)風險狀態(tài)的患者應接受營養(yǎng)療法。COP.14醫(yī)療機構致力于生命終末期的

23、關懷治療。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,COP.15作為所提供醫(yī)療護理服務的適當組成部分， 應對臨終患者進行評估和再評估，內容包括 與疾病有關的或繼發(fā)于治療的癥狀。COP.16對臨終患者的醫(yī)療護理要最大限度地滿足其 舒適與尊嚴。,,,高淳縣人民醫(yī)院

24、 www.gcph.com.cn 025-57301565,COP.17對患者的支持要有效地控制疼痛。COP.18對所有患者都要進行疼痛評估。COP.19作為醫(yī)療護理的一部分，對患者進行有關 疼痛、其他癥狀和控制疼痛與癥狀的教育。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.c

25、om.cn 025-57301565,第五章 患者與家屬的教育（PFE）,PFE.1教育有助于患者與家屬參與治療決策和 醫(yī)療護理過程。PFE.2教育和培訓要有助于滿足患者持續(xù)的健康 需要。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565

26、,PFE.3患者與家屬的教育應包括如下一些圍繞 患者醫(yī)療護理的問題：安全用藥、安全 使用醫(yī)療設備、藥物和飲食之間潛在的 相互作用、營養(yǎng)指南，以及康復技術。PFE.4教育方法要考慮到患者及其家屬的價值觀 及需要。為了使教育取得效果，在患者及 其家屬和醫(yī)務人員之間要進行充分的交流。,,,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn

27、 025-57301565,第二部分醫(yī)療機構管理標準,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,第六章 質量改進與患者安全（QPS）,很好地設計新的醫(yī)療與管理程序；收集數(shù)據(jù)以監(jiān)測醫(yī)療與管理程序的 執(zhí)行情況；對這些數(shù)據(jù)進行分析；以及實施并且保持

28、能帶來改進的變化。,概 述,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,由領導發(fā)起；尋求醫(yī)療機構文化的改變；預見以及減少風險與變異；利用數(shù)據(jù)關注需要優(yōu)先處理問題；以及尋求顯示可持續(xù)的質量改進。,質量改進與患者安全項目：,,,高淳縣人民醫(yī)院 www

29、.gcph.com.cn 025-57301565,為涉及整個醫(yī)療機構范圍的項目爭取到更大 力度的領導支持；有更多的員工得到培訓并參與其中；對于需要監(jiān)測的內容有了解更清晰的優(yōu)先級；決策基于指標數(shù)據(jù)；以及在與其他國內和國際的醫(yī)療機構進行比較后 做出改進。,一個醫(yī)療機構持續(xù)地遵守這些框架將會:,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.g

30、cph.com.cn 025-57301565,QPS.1在醫(yī)療機構中負有管理和領導責任的人員參與 設計與監(jiān)測質量改進與患者安全項目。QPS.2根據(jù)質量改進原則，設計新的和修改過的質量 管理與改進體系和程序。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 0

31、25-57301565,QPS.3醫(yī)療機構的領導者應確定關鍵檢測指標，以監(jiān)測 醫(yī)療機構的臨床和管理的結構、過程和結果。QPS.4由具備適當經(jīng)驗、知識和技能的專業(yè)人員，系統(tǒng) 地匯集、分析數(shù)據(jù)。QPS.5達到和保持質量與安全的改進。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,第七

32、章 感染的預防與控制（PCI）,PCI.1醫(yī)療機構要制定并實施經(jīng)協(xié)調的預防及控制感染 項目，以降低患者和醫(yī)務人員院內感染的危險。PCI.2醫(yī)療機構要確定預防和降低院內感染項目的重點。PCI.3醫(yī)療機構要確定與感染危險有關的程序和措施， 實施降低感染危險的策略。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn

33、 025-57301565,PCI.4要備有手套、口罩、肥皂、和消毒劑，需要時 正確使用。PCI.5醫(yī)療機構要對確定有明顯感染危險的區(qū)域，進行 常規(guī)的微生物培養(yǎng)監(jiān)測。PCI.6醫(yī)療機構要有一個或幾個專職或兼職人員，負責 監(jiān)督所有的感染控制活動，這些人是在感染控制 業(yè)務上經(jīng)過教育、培訓、有經(jīng)驗或獲有資格證書 的合格人員。,,,高淳縣人民醫(yī)院

34、 www.gcph.com.cn 025-57301565,PCI.7要由指定的人員或小組監(jiān)督和協(xié)調醫(yī)療機構的感染 控制活動。PCI.8感染控制活動的協(xié)調，涉及醫(yī)療、護理人員及適宜 于該醫(yī)療機構的其他人員。PCI.9感染控制項目要根據(jù)當前的科學知識，可行的實踐 指南以及適用的法律、法規(guī)。,,,高淳縣人民醫(yī)院

35、 www.gcph.com.cn 025-57301565,PCI.10醫(yī)療機構的信息管理系統(tǒng)要支持感染控制項目。PCI.11感染控制項目要與醫(yī)療機構的質量改進和患者安全 的總體項目相結合。PCI.12醫(yī)療機構要就感染控制的實施情況對員工、醫(yī)生和 患者進行教育，適當時也要對患者家屬和其他陪護 人員進行教育。,,,高淳縣人民醫(yī)院

36、 www.gcph.com.cn 025-57301565,第八章 管理部門、領導和指導（GLD）,對許多機構而言，這并不意味著新增資源，而是更 有效地利用現(xiàn)有資源，尤其是稀缺資源。有效的領導隨時幫組克服機構內各部門各科室間的 各種困難和溝通障礙，使醫(yī)療機構整體上更加效果 更好、效率更高、服務整合更加集約化，從而使醫(yī) 療機構

37、的質量管理和服務改進，最終使患者的治療 結局得到改善,概 述,,,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,GLD.1有規(guī)章、制度和程序，或類似文件載明管理部門 的職責和責任，并指導這些責任的落實。GLD.2一名高層管理人員或院長負責醫(yī)療機構的運作并 遵守現(xiàn)行法律法規(guī)。

38、GLD.3醫(yī)療機構要明確臨床和管理部門的負責人，他們 共同負責確定其醫(yī)療機構的使命以及實現(xiàn)使命需 要的各項計劃和制度。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,GLD.4醫(yī)療、護理和其他臨床科室的負責人計劃并 實施有效的組織形式以支持他們的職責和職權。GLD.5一個

39、或多個合格人員對醫(yī)療機構內的部門或科室 實施管理。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,第九章 設施管理與安全（FMS）,降低、控制危害和風險；防止事故和傷害；以及保持安全環(huán)境。領導應有計劃地安排所需空間、設備和資源， 以便安全、有效地支持所提供的臨床服務。所有員工要接受設施

40、方面的教育，如何降低 風險、如何監(jiān)測和報告引起風險的情況?？冃藴士捎糜诒O(jiān)測重要系統(tǒng)及識別必要的改進。,概 述,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,FMS.1醫(yī)療機構要遵守有關法律、法規(guī)和設施檢查規(guī)定。FMS.2醫(yī)療機構計劃和實施一項程序，以管理硬件環(huán)境。FMS.3醫(yī)療機構計劃和實

41、施一項程序，以保證設施中的 所有人員在發(fā)生火情、煙霧及其他緊急情況時 沒有危險。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,FMS.4醫(yī)療機構要制定一個計劃，以應對可能的社區(qū)緊急 情況、流行病、自然災害或其他災害。FMS.5醫(yī)療機構應有關于危險材料的盤點、處理、儲存和

42、 使用以及危險材料和廢棄物的控制和銷毀的計劃。 FMS.6一名或多名合格人員監(jiān)督程序的計劃與實施，以提 供安全有效的固定設施。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,FMS.7醫(yī)療機構要計劃和實施一項程序，以檢查、測試和 維護醫(yī)療設備并記錄結果。FMS.8通過常規(guī)

43、或替代的來源，每周七天、每天24小時可得飲用水和電力，以滿足患者基本的醫(yī)療護理的需要。FMS.9電力、水、廢棄物、通風設備、醫(yī)療氣體和其他關 鍵系統(tǒng)應定期檢查、維護，并適時進行改進。FMS.10醫(yī)療機構要教育和培訓所有員工，使其了解在為患者提供安全有效的醫(yī)療設施工作中他們所起的作用。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn

44、 025-57301565,SQE.1醫(yī)療機構的領導層決定全體員工所需的教育、技 能、知識和其他要求。SQE.2醫(yī)療機構的領導層對于員工的招募、評估和任命 要象對待醫(yī)療機構的其他工作一樣制定和實施專 門的工作程序。SQE.3醫(yī)療機構有明確的程序確保員工的知識和技能與 患者的需要一致。,第十章 員工資格與教育（SQE）,,,高淳縣人民醫(yī)院

45、 www.gcph.com.cn 025-57301565,SQE.4臨床和管理部門的負責人為醫(yī)療機構合作制定員工 計劃，以確定所需員工的人數(shù)、種類和相應的資格。SQE.5任用的所有員工均應按醫(yī)療機構和特定崗位的職責 來定位。 SQE.6所有員工均接受在崗培訓和其他的教育，以保持 或改進技能與知識水平。,,,高淳縣人民醫(yī)院

46、 www.gcph.com.cn 025-57301565,SQE.7醫(yī)療機構對于所有在無監(jiān)督條件下為患者服務的醫(yī) 療人員，要有一套有效的收集、驗證和評價個人信 用資料的程序（執(zhí)照、教育、培訓和經(jīng)歷的材料）。SQE.8醫(yī)療機構具有一種有效的程序來授權醫(yī)療人員接待、 治療患者，并提供與其資格相符的其他醫(yī)療服務。SQE.9

47、醫(yī)療機構具有一種有效的機制使醫(yī)療人員能參加 各種改進能力的活動，包括必要時的個人績效評估和 對所有員工的定期績效評估。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,SQE.10醫(yī)療機構具有一種有效程序收集、驗證和評估護理 人員的資格證書資料（執(zhí)照、有關教育、培訓和工

48、 作經(jīng)歷的資料）。 SQE.11醫(yī)療機構有一種有效的程序來規(guī)定護理的崗位責任， 并根據(jù)員工的個人誠信資料和法規(guī)的要求給護理 人員分配工作。SQE.12醫(yī)療機構有一種有效的程序讓護理人員參加各項 改進工作質量的活動，包括必要時的個人績效評估。,,,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn

49、 025-57301565,SQE.13醫(yī)療機構有一種有效的程序來收集、驗證和評估其 他衛(wèi)生人員的資格證書資料（執(zhí)照、有關教育、培 訓和工作經(jīng)歷的資料）。SQE.14醫(yī)療機構有一種有效的程序來規(guī)定其他衛(wèi)生人員的 崗位責任，并根據(jù)員工的個人資格證書資料和相關 法規(guī)的要求給其他人員分派工作。SQE.15醫(yī)療機構有一種有效的程序讓其他衛(wèi)生人員參加各項 改進工作質量的活動，

50、包括必要時的個人績效評估。,,,高淳縣人民醫(yī)院 www.gcph.com.cn 025-57301565,第十一章 信息管理（MOI）,確定信息需要；設計出信息管理系統(tǒng)；界定并收集數(shù)據(jù)和信息；分析數(shù)據(jù)并將其轉換成信息；以及發(fā)布與報告數(shù)據(jù)和信息；整合和利用信息。,概 述,,,高淳縣人民醫(yī)院