中國acei專家共識組合版

1、中國ACEI專家共識—ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識,為什么制訂共識？－ACEI的治療價值,過去10年，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了ACEI在心血管疾病治療領(lǐng)域的重要地位ACEI已被推薦用于高血壓、慢性心衰、冠心病、心梗的治療和高危人群的二級預(yù)防在內(nèi)分泌、腎臟病等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,為什么制訂共識？－中國ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI使用不充分在臨床實(shí)踐與指南之間存在一定差距尚有一些存在爭議的問題沒有達(dá)成共識歐洲共識雖已出臺，并

2、非盡善盡美,三甲醫(yī)院ACEI使用也不充分,來自全國12家醫(yī)院;共1301例ACS患者,中華心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792http://www.cmt.com.cn/article/050915/a0509153001.htm,,北京、上海30家三級甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者,,為什么制訂共識？－ ACEI如何應(yīng)用仍然存在爭議,不同適應(yīng)證相應(yīng)靶劑量？不同ACEI在藥理學(xué)上的差別？,《共識》的產(chǎn)生－千錘

3、百煉 鑄造精品,2006年2月20日—— 啟動2006年4月14日—— 與歐洲共識編寫組主席Sendon教授交流并確立了中國ACEI專家共識的特點(diǎn)和方向2006年7月24日—— 初稿的討論2006年11月6日—— 修改稿的討論2007年1月27日—— 多學(xué)科擴(kuò)大會議討論共識2007年3月17日——《共識》正式公布,施貴寶公司一直積極配合、支持中華醫(yī)學(xué)會心血管分會及《中華

4、心血管病雜志》制訂中國ACEI專家共識,共識內(nèi)容簡介,,中國ACEI專家共識的特點(diǎn),偏重臨床應(yīng)用章節(jié)取舍合理證據(jù)準(zhǔn)確無誤數(shù)據(jù)力求最新注重客觀公正,ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,,,,,,,,,肽鏈內(nèi)切酶,血管舒張抗增殖,無活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受體,ACE,,ACE,血管緊張素原,腎素,血管緊張素 I,,,,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮

5、增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌,血管舒張抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,,,,,,,,,,？,,,血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF,無活性肽,,,,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,,,BK B2受體,,,,ACEI的臨床應(yīng)用,ACEI 專家共識：心力衰竭ACEI 專家共識：冠心病ACEI 專家共識：高血壓,,初始心肌損傷,心肌梗死血液動力負(fù)荷過重炎癥,,繼發(fā)性介導(dǎo)因素,去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、

6、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激,,心肌重構(gòu),心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化,,疾病進(jìn)展,癥狀并發(fā)癥死亡,,,心衰治療決策的演變 ?90年代～2001 ---修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關(guān)鍵 ?心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)?長期的、修復(fù)性

7、策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化最后導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下,階段A （ Stage A） ? 心衰的高危人群( at high risk for HF) 目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能性異常 也無任何心衰的癥狀和/或體癥 如: 高

8、血壓病、冠心病、糖尿病、 肥胖、代謝綜合癥 ? 是前心衰 ( pre-HF ) 階段 ? 心衰是可以預(yù)防的 ? 控制高血壓和糖尿病可使新發(fā)心衰的危險性 分別降低約 50%~56% ? 有多重危險因素者，可考慮應(yīng)用 ACE抑制劑（IIa類A）,階段B （Stage B）

9、 前臨床心衰階段 (Pre-clinical HF) ? 患者已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病 但從無心衰的的癥狀和/或體癥 例如：左室肥厚、左室擴(kuò)張、收縮力低下； 無癥狀性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ? ACE抑制劑（ARB）、β-受體阻滯劑

10、 也可應(yīng)用于射血功能低下的患者， 不論有、無心肌梗死史 ? Patients have the most to lose --- Cardiac remodeling : is a progressive, se

11、lf-perpetuating process,? 患者有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病 以往或目前有心衰的癥狀和/或體癥； 如呼吸困難、無力、液體潴留? 常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用用利尿劑、ACE抑制劑、β-阻滯劑 改善癥狀加用洋地黃,階段C （ Stage C ）,階段D （ Stage D ） ? 即難治性心衰需特殊干預(yù)者 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病 雖經(jīng)強(qiáng)力的內(nèi)科治療，

12、但休息時仍有癥狀 以及需要特殊干預(yù)的患者 ? 所有 Stage A、B、C 的措施，包括ACEI ? 可應(yīng)用以下手段：心室輔助裝置；心臟移植； 間歇性靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀 如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性, 可應(yīng)用超濾法或血液透析,? 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率? 是心衰治療的基石Co

13、rnerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ? 是從階段A~D 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物,ACE 抑制劑,Figure 3 In April 1991, a 50-year-old woman was referred for treatment of severe congestive heart failure due to cor

14、onary artery disease and mitral regurgitation. At that time, she had marked cardiomegaly with a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of 25 mmHg and a decreased cardiac output (CO) of 2.81. Min-1. Her left ventricula

15、r ejection fraction (EF) was reduced to 27%. Following treatment with digitalis, diuretics, and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months, there was substantial regression of cardiomegaly with a reduction

16、in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac output and ejection fraction. This regression of left ventricular remodelling was accompanied by marked clinical improvement.,心梗后合并LVSD和/或HF的高危患者 在所有心梗后患者中只占40%

17、 但其病死/病殘率卻占 總病死/病殘率的80%,SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析,年,,安慰劑,Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581,OR: 0.74 (0.66–0.83),ACE-I: 702/2995 (23.4%),安慰劑: 866/2971 (29.1%),ACEI可以使高危心梗的總死亡率降低26%,總死亡率,ACEI的臨床實(shí)踐,AC

18、EI 適應(yīng)證 全部階段 A、B、C、D 患者 ? 目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險的患者- 階段A （IIa A） 階段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 級患者（ I A） ? 所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊?都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使

19、用 除非有禁忌證或不能耐受,ACC/AHA 心衰指南-2005,ACEI用于心力衰竭 患者特征和適應(yīng)證 推薦類別 證據(jù) 水平 所有LVEF降低的有癥狀心衰患者 （心功能Ⅱ~Ⅳ級） Ⅰ A

20、心肌梗死后左室收縮功能異常 （有或無心力衰竭癥狀） Ⅰ A 左室收縮功能異常但無心衰癥狀 亦無心肌梗死病史 Ⅰ A 有心力衰竭高發(fā)危險

21、的患者 Ⅱa A 舒張性心力衰竭 Ⅱa C,,,,,,,,,ESC-ACEI Consensus 2004,,ACEI禁忌證,（1）使用ACEI后曾發(fā)生血管性水腫

22、 或無尿性腎衰竭的患者、 雙側(cè)腎動脈狹窄患者 妊娠婦女 絕對禁用ACEI（2）以下情況須慎用： ①血肌酐顯著升高（>3 mg/dl） ②高鉀血癥（>5. 5mmol/L） ③有癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg) 經(jīng)處理改善后再決定是否應(yīng)用ACEI ?左

23、室流出道梗阻,如:主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病,ACEI制劑,? 為類效應(yīng)? 組織親和力並未顯示差異? 可與阿斯匹林合用 劑量：中等劑量或可以耐受的靶劑量 盡早與?阻滯劑合用。 二者合用后，還可根據(jù)臨床情況， 分別調(diào)整各自的劑量? 并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI 需減量? ACE I 必需從極小劑量開始，每1~2周劑量加倍,起始劑量 目標(biāo)劑量

24、卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 10~20 mg, bid福辛普利 5~10 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.5~5 mg/d

25、 30~35 mg/d培多普利 2mg/d 4~8mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利

26、 1 mg/d 4 mg/d,治療心力衰竭的ACEI及其劑量,,,,,,,,,,,注：表中所列為被美國FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI,,ACEI 的不良反應(yīng),? 與AⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)： 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留? 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)： 咳嗽、血管性水腫,,,,低血壓 ? 常見于首劑或增量時（24~48小時）

27、 ? 有顯著低鈉血癥（＜130mmol/L） 近期快速利尿者易于發(fā)生 ? 為防止低血壓 ，ACEI 應(yīng)堅持從極小劑量開始 ? 出現(xiàn)有癥狀的低血壓時： ? 停用不必要的、對心衰無作用的擴(kuò)血管劑， 如：α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸鹽制劑 ? 可將利尿劑減量或停用1-2d 或放寬鹽的限制 ③ 減小ACEI

28、 劑量,腎功能惡化 ? 重度心衰NYHA-IV級患者、低鈉血癥者 易于發(fā)生腎功能惡化 ? ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。 如果肌酐增高<30%，不需特殊處理， 但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測 ? 如果肌酐增高?30%，ACEI應(yīng)減量或停用 ? 心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(63~29%) 且死亡率相應(yīng)增加1.5~2.3倍 ? 可考慮

29、選用肝、腎雙通道排泄的ACEI 當(dāng)CrCl=10~30ml/min， 福辛普利是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI （ ESC ACEI Consensus ）,16 項(xiàng)研究 80,098 HF 病人. ? HF 病人腎功能受損 發(fā)生率 ? 一般腎功能受損 ： 63% ? 中、重度腎功能受損 ： 29% ? 隨訪≥1 年死亡

30、率： ? 一般腎功能受損 ： 38% HR = 1.56; 95% CI 1.53 to 1.60, p < 0.001 ? 中、重度腎功能受損 ： 51% HR = 2.31; 95% CI 2.18 to 2.44, p < 0.001 ? 無腎功能受損 ： 24%,心衰患者腎功能受損的發(fā)生率和預(yù)后,Smith GL et al，Renal impairment

31、and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. JACC 2006,? 高血鉀癥 ? 腎功能惡化、補(bǔ)鉀、并用保鉀利尿劑 尤其合并糖尿病時易于發(fā)生 ? 應(yīng)用ACEI，不必同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑 ? 并用醛固酮拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量， 并立即應(yīng)用袢利尿劑 ?

32、用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測 ? 如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI,與激肽有關(guān)的副作用 ? 咳嗽 ? 特點(diǎn)為干咳，見于治療開始的幾個月內(nèi) ? 注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血 ? 咳嗽不嚴(yán)重者應(yīng)鼓勵繼續(xù)應(yīng)用ACE-I ? 不能耐受時，可停用ACE-I ,代以ARB ? 血管性水腫罕見（＜1

33、%發(fā)生率）， 但可致聲帶水腫而有生命危險 ? 常見于首次用藥或治療最初 24h 內(nèi) ? 一旦疑為血管性水腫，應(yīng)終生避免應(yīng)用 所有的ACE抑制劑,? I 類 ACE-I、 β-受體阻滯劑? 新列 I 類 ARB--- 當(dāng)不能耐受 ACE-I 時

34、 一線治療亦是合理的 ( IIa),ACEI在心衰治療中的卓越地位,,2005ACC/AHA,ACEI的臨床應(yīng)用,ACEI 專家共識：心力衰竭ACEI 專家共識：冠心病ACEI 專家共識：高血壓,ACE抑制劑的抗動脈粥樣硬化作用,Hypertension 1990;15:327-31,* Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit,,福辛普利減慢頸動脈粥樣硬化進(jìn)程,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,Migd

35、alis IN, et al. J Med 1997, 28:371-380.,ACEI 專家共識：冠心病,急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高危患者,ACEI用于STEMI：循證醫(yī)學(xué)證據(jù),早期干預(yù)試驗(yàn)（48 h） 生存與心室擴(kuò)大試驗(yàn)（SAVE） 急性梗死雷米普利研究（AIRE）群多普利心臟評價研究（TRACE）,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,中國ACEI

36、共識,ACEI用于STEMI：早期干預(yù)試驗(yàn),,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究Ⅱ（CONSENSUS II）,斯堪的那維亞103個醫(yī)學(xué)中心，6090例急性心肌梗死患者，隨機(jī)分組，胸痛癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)開始安慰劑（n=3046）或依那普利（n=3044）治療隨訪41~180天，主要終點(diǎn)為治療6個月時的總死亡率依那普利：依那普利拉1mg+生理鹽水100ml，2~3h內(nèi)靜滴；6h后開始口服依那普利，2.5mg bi

37、d起，逐漸上調(diào)至20mg/d,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,Dr. Zhongwei SHI,卡托普利早期應(yīng)用對遠(yuǎn)期病死率的影響CCS-1 遠(yuǎn)期隨訪報告,CCS-1入選AMI（發(fā)病36h內(nèi)）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰劑治療 4 周隨訪7079例：平均64歲，隨訪23.3±16.9月與安慰劑組（n=3525）相比，卡托普利組（n=3554）累計總死亡率降低10.6%（p=0.03）累計心血管病死亡率降低11

38、.4%（p=0.03）累計心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,中華心血管病雜志 2001, 29:18-21,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I2995 2250 1617 892 2

39、23,Placebo2971 2184 1521 853 138,OR: 0.74 (0.66~0.83, p<0.0001)To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 months,ACE-I: 702/299

40、5 (23.4%),Placebo: 866/2971 (29.1%),TRACEEchocardiographicEF £ 35%,AIREClinical and/or radiographic signs of HF,SAVERadionuclideEF £ 40%,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,,心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳試驗(yàn)（OPTIMAAL）,第一項(xiàng)在急性心肌梗死后患者中直接比較ACEI 和ARB治

41、療對死亡率影響的大規(guī)模臨床試驗(yàn)5477例?50歲急性心肌梗死后的高?；颊呖ㄍ衅绽M（n=2733，50mg tid）氯沙坦組（ n=2744， 50mg qd）平均隨訪2.7年,Dickstein K, et al. Lancet 2002, 360:752-760,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,,OPTIMAAL: 總死亡率比較（Kaplan-Meier曲線）,VALIANT: Mortality by Treatment

42、,ACEI 用于STEMI患者,適應(yīng)癥 推薦級別 證據(jù)水平AMI最初24h內(nèi)的高?；颊?I A（心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死） AMI超過24h的心力衰竭

43、或 I A無癥狀左室功能異?；颊逜MI超過24h的糖尿病或其他高危患者 I A所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用 I A

44、AMI最初24 h內(nèi)的所有患者 IIa A,,,,,,,ACEI 用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題,盡早口服使用ACEI 應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI 是否長期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長期

45、使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,中國ACEI共識,ACEI 用于STEMI患者：從小劑量開始,早期干預(yù)方案在ISIS-4中，卡托普利首劑6.25 mg，能耐受者2 h后12.5 mg，10~12 h后25 mg，然后50 mg bid x 28天GISSI-3中，賴諾普利首劑5 mg，24 h后5 mg，以后10 mg qd x 6周。血壓偏低者最初幾天2.5 mg/d，

46、維持量可用5 mg/d后期干預(yù)方案SAVE中，卡托普利起始劑量6.25~12.5 mg，住院期間上調(diào)到25 mg tid，出院后再逐漸增加到目標(biāo)劑量50 mg tidAIRE中，雷米普利起始劑量2.5 mg bid，能耐受者2天后改為5 mg bid，不能耐受者用2.5 mg bid維持。不能耐受初始劑量2.5 mg者先予1.25 mg bid，2天后改為2.5 mg bid，最后酌情增加到5 mg bid。,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉

47、,中國ACEI共識,ACEI用于NSTEMI：循證醫(yī)學(xué)證據(jù),NSTEMI患者中缺乏評價ACEI的隨機(jī)臨床試驗(yàn)大多數(shù)AMI試驗(yàn)入選了部分NSTEMI患者對冠心病高危患者的二級預(yù)防研究證實(shí)了ACEI的效益SMILE試驗(yàn)前壁NSTEMI患者的事后分析（2006）：佐芬普利治療6周使主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低65%，1年死亡率降低43%,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,中國ACEI共識,ACEI 用于NSTEMI患者,適應(yīng)癥

48、 推薦級別 證據(jù)水平伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ?、 I B使用硝酸甘油和?-受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI患者 伴有糖尿病的NSTEMI患者

49、 I B伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓 I A或糖尿病的NSTEMI 患者出院時帶藥及出院后長期使用所有NSTEMI患者

50、 IIa B所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用 IIa B,,,,,,,ACEI 用于二級預(yù)防：循證醫(yī)學(xué)證據(jù),ACEI能顯著降低左室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率，也是高血壓和糖尿病患者的一線治療用藥在無心力衰竭的心血管病患者中評價ACEI效益的臨床試驗(yàn)：心臟后果預(yù)防

51、評估研究（HOPE） 培哚普利降低穩(wěn)定性冠心病患者心臟事件歐洲試驗(yàn)（EUROPA） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑預(yù)防事件試驗(yàn)（PEACE）,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,中國ACEI共識,ACEI用于冠心病二級預(yù)防,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study),9297例患者，? 55歲，有以下一種病史冠心病 或腦卒中 或周圍血管疾病 或糖尿病，伴有

52、至少一項(xiàng)其他心血管病危險因素（高血壓、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥、吸煙、或微量蛋白尿）患者沒有心力衰竭或左室功能異常隨機(jī)分組，接受雷米普利或安慰劑治療，平均治療4.5年雷米普利 2.5 mg/d ? 1周， 繼以 5 mg/d ? 3周， 然后 10 mg/d,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,HOPE: 主要終點(diǎn)事件（n=9297）,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,,N Engl J Med 2000;342:145-153,患者入選標(biāo)準(zhǔn),4

53、24個中心 ，12 218例患者（> 18歲）確診的冠狀動脈疾病陳舊性心肌梗死病史（>3個月）冠狀動脈介入或冠狀動脈搭橋手術(shù)病史（>6個月）血管造影證實(shí)冠狀動脈疾?。íM窄?70%）男性心絞痛患者，運(yùn)動試驗(yàn)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性未計劃做冠狀動脈血運(yùn)重建治療無心力衰竭臨床征象,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,主要終點(diǎn)事件（n=12 218）,心血管病死亡，心肌梗死，或心臟驟停,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,PEACE Trial,,P

54、feffer MA. Presented at AHA 2004,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,PEACE：主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,30,25,20,15,10,５,0,0,1,2,3,4,5,6,主要終點(diǎn)事件累計發(fā)生率,安慰劑（22.5%）,群多普利（21.9%）,隨機(jī)化后時間（年）,(%),,N Engl J Med 351(20):2058-2068,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,RR=0.96 (0.88~1.06)

55、 P=0.43,EUROPA vs PEACEComparison of CV death, MI, or Cardiac Arrest,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,PEACE Trial：其他終點(diǎn)事件,,ACEI 用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者,適應(yīng)癥 推薦級別 證據(jù)水平伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁C

56、EI的 I A其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者 所有確診冠心病或 IIa

57、 B其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者LVEF正常的低?；颊撸羝涓鞣N心血管疾病 IIa B危險因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委煟褂肁CEI可作為一種選擇左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)

58、 III B,,,,,,ACEI的臨床應(yīng)用,ACEI 專家共識：心力衰竭ACEI 專家共識：冠心病ACEI 專家共識：高血壓,ACEI 專家共識：高血壓,治療高血壓可采用利尿劑、?-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 或ARB，長期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出優(yōu)

59、先使用某些降壓藥物強(qiáng)適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的唯一的降壓藥物,,ACEI用于高血壓：循證醫(yī)學(xué)證據(jù),第二次瑞典老年高血壓試驗(yàn)（STOP-2） 卡托普利預(yù)防研究（CAPPP） 抗高血壓及降脂治療預(yù)防心肌梗死試驗(yàn)（ALLHAT） 第二次澳大利亞血壓研究（ANBP-2） 培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究（PROGRESS） 降壓治療試驗(yàn)協(xié)作組的匯總分析（BPLTTC） 其他臨床試驗(yàn)和其他匯總分析,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,中國

60、ACEI共識,降壓藥物治療與主要心血管病事件,,,,,,RR (95% CI),Favours active,Favours control,,BP difference(mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,More vs. less,CCB vs. placebo,ACE vs. placebo,0.78 (0.73,0.83),,,,,0.82 (0.71,0.95),,,,,0.86 (

61、0.77,0.96),,,,,-5/-2,-8/-4,-4/-3,,ALLHAT：主要終點(diǎn)事件六年發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

62、,,,,,,,,,1,3,5,7,9,11,13,,,,,,氨氯地平,氯噻酮,賴諾普利,11.3%,11.4%,11.5%,RR=0.98 (0.90~1.07)P=0.65,RR=0.99 (0.91~1.08)P=0.81,,,,,,,,,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,JAMA 2002, 288:2981-97,事件率 (%),ACE抑制劑：囊括全部 六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證,The JNC 7 Report,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,Relati

63、ve Risk Reduction With ACEIs in ABCD, CAPPP and FACET,Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000; 23:888-892.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,– 24,– 43,– 63,– 51,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,% relative risk reduction,Acute MI,CV

64、Event,Stroke,All-cause Mortality,P<0.001,P<0.001,P=0.01,P=NS,,,Follow-up time (years),Proportion with event,,95% CI 17 ~ 38%,P<0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Placebo,,,Active,0.200.1

65、50.100.050.00,0,1,2,3,4,,,,,28% risk reduction,PROGRESS: Stroke risk reduction,Lancet 2001; 358: 1033-41,,血壓達(dá)標(biāo)所需要的降壓藥物數(shù)量,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,,Summary of all end points,Amlodipine ? perindopril better,Atenolol ? thiazide

66、better,0.50,0.70,1.00,1.45,Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortal

67、ityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure,,,,,,2.00,,,,,0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05),Una

68、djusted HR (95% CI),,,ACEI 與鈣拮抗劑合用治療高血壓,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,福辛普利-氨氯地平聯(lián)合使用對高血壓2型糖尿病患者微量蛋白尿的影響,Fogari R, et al. Am J Hypertens 2002, 15(12):1042-1049,福辛普利-氨氯地平： 降壓效果比較（治療48個月后）,,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,福辛普利-氨氯地平： 微量蛋白尿消失率（治療48個月后，UAE<30mg/