論商業(yè)保險與醫(yī)療保險的關(guān)系)

1、論我國商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的關(guān)系【內(nèi)容提要】社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險二者都具有自身鮮明的特點，同時有著本質(zhì)的區(qū)別。我們不能簡單地判斷孰優(yōu)孰劣，而只能通過把它們放入社會醫(yī)療保障的整體中考察二者的關(guān)系去加以把握。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結(jié)合，并逐步將覆蓋面擴(kuò)大到所有城鎮(zhèn)勞動者，將是我國醫(yī)療保障制度改革的方向?！娟P(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險統(tǒng)帳結(jié)合社會統(tǒng)籌基金關(guān)系【正文】一、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別社會醫(yī)療保險是由國家通過立法強(qiáng)制

2、實施的，為解決勞動者及其家屬因醫(yī)療、負(fù)傷、生育而暫時喪失勞動能力后的治療和生活問題，由國家給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)幫助和醫(yī)療服務(wù)的一種社會保障制度。而商業(yè)醫(yī)療保險則屬于健康保險的范疇，是當(dāng)被保險人因患病而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)支出，或因疾病導(dǎo)致殘疾或死亡時，由保險人支付保險金的一種保險。雖然二者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供經(jīng)濟(jì)幫助，但在具體實施過程中，二者仍然表現(xiàn)出了本質(zhì)的區(qū)別：1.保險的性質(zhì)不同。社會醫(yī)療保險屬于政策性保險，它的舉辦通常是

3、為了貫徹實施國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策；而商業(yè)醫(yī)療保險則完全是一種商品的等價交換行為，一方交納保險費(fèi)，另一方則提供與保費(fèi)規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)療保障。2.保險的實施方式不同。前者由國家立法強(qiáng)制實施，凡屬于法律規(guī)定適用范圍的社會成員，必須參加，并繳納保險費(fèi)。后者則采取自愿原則，只有在保險雙方都同意的前提下保險合同才生效。3.保險經(jīng)營的主體、目的不同。前者經(jīng)營的主體是國家，由國家設(shè)置的社會保險機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)辦理；它不以營利為目的，而是為了確保社會的安全與穩(wěn)定

4、，提高全民的福利水平。后者經(jīng)營的主體是保險公司，屬于企業(yè)法人，經(jīng)營的直接目的是為了獲取商業(yè)利潤。4.保險的保障水平與醫(yī)療服務(wù)的范圍不同。前者提供的是最基本的醫(yī)療保障，當(dāng)前我國實施所遵循的基本原則是“廣覆蓋，低水平”，其所提供的醫(yī)療服務(wù)的范圍參照我國勞動和社會保障部于去年5至6月間頒布的一系列關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥、治療和服務(wù)范圍的通知和管理辦法。后者提供的醫(yī)療保障水平多種多樣，根據(jù)被保險人的交費(fèi)多少來確定，交費(fèi)多，保障水平自然就高。但總體

5、來看，商業(yè)醫(yī)療保險的保障水平要高于社會醫(yī)療保險。5.保費(fèi)的負(fù)擔(dān)方式不同。前者的保費(fèi)通常由勞動者個人、企業(yè)和國家三方共同負(fù)擔(dān)，個人的負(fù)擔(dān)多少主要取決于勞動者的經(jīng)濟(jì)承受能力，強(qiáng)調(diào)社會公平性。后者的保費(fèi)完全由個人負(fù)擔(dān)，負(fù)擔(dān)的多少取決于保險金額的高低及個人的健康狀況，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)完全對等。正因為社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險都具有各自的鮮明特點，因此我們不能簡單地判斷孰優(yōu)孰劣，而只能把他們放入社會醫(yī)療保障的整體中去考察二者的關(guān)系。二、從我國醫(yī)療保

6、障的現(xiàn)狀及發(fā)展看，二者不可能相互替代，只能走相互補(bǔ)充、共同發(fā)展的道路1.從我國醫(yī)療保障的現(xiàn)狀來看，商業(yè)醫(yī)療保險的作用遠(yuǎn)未充分發(fā)揮，同時客觀事實也要求其應(yīng)成為社會醫(yī)療保險的必要補(bǔ)充。中共十五大中明確指出，政府只能提供最基本的社會保障。就醫(yī)療保障而言，享受“基本醫(yī)療保險”的其職工也就無法享受基本醫(yī)療保險待遇。第二，《決定》和《社會保險費(fèi)征繳條例》（以下簡稱《條例》）雖然以國務(wù)院令的形式下發(fā)，但由于缺乏相應(yīng)的法律做保障，如《社會保障法》等，使

7、其效力并未完全上升到法律高度，雖然《條例》中也制定了相關(guān)的處罰措施，但難以起到足夠的鎮(zhèn)懾作用，很難保證所有的外商投資企業(yè)和私營企業(yè)、特別是個體工商戶都自覺自愿參加基本醫(yī)療保險。第三，對于城鎮(zhèn)自由職業(yè)者，《決定》中并未明確要求其必須參加基本醫(yī)療保險，而實踐中有的地區(qū)則規(guī)定自由職業(yè)者可到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU管理部門自愿投保。但實際上由于這類人員中多數(shù)人收入較高，且人員流動性強(qiáng)，因此，商業(yè)醫(yī)療保險對他們的吸引力可能更大。第四，對于廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，由于各

8、地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)在各地經(jīng)濟(jì)活動中所處地位有著較大差異，因而各地在建立基本醫(yī)療保險制度時對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)是否參加也會有不同規(guī)定。如在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)所占比重較大的沿海開放省、市、地區(qū)，就將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)納入到基本醫(yī)療保險范圍；而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部省份，如河南省就規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。對上述幾類職工，要想獲得基本醫(yī)療保險，則可以借助于互助合作醫(yī)療的形式或者采取商業(yè)醫(yī)療保險的形式。3.隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的逐步深入，商業(yè)醫(yī)療保險的重要

9、性正日益顯露。由于在傳統(tǒng)社會保障方式下，國家難以承受日益龐大的醫(yī)療費(fèi)開支，新的醫(yī)療保險制度采取了逐步提高個人負(fù)擔(dān)比例的做法，以期節(jié)約開支。因此隨著傳統(tǒng)保障方式的被打破，過去人們那種根深蒂固的觀念——生病、養(yǎng)老全靠國家，正悄然發(fā)生著變化。同時，一種新的觀念正逐漸在廣大群眾中形成，那就是醫(yī)療保障一方面靠社會，但更要靠自己。以日本為例，雖然其國民健康保險和企業(yè)、團(tuán)體在國民健康保險基礎(chǔ)上建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險相當(dāng)普及，但被保險人仍需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的20

10、％—30％，個人負(fù)擔(dān)依然不輕。除此之外，人們還十分青睞商業(yè)醫(yī)療保險中的兩種商品，一類是保障小病能得到及時醫(yī)治，大病手術(shù)能及時進(jìn)行，以及患者病故后遺族能正常生活的普通醫(yī)療保險；另一類是以癌癥、急性心肌梗塞、腦溢血三大疾病為保險對象的大病保險。而在保險業(yè)十分發(fā)達(dá)的美國，社會醫(yī)療保險也僅針對65歲以上的老年人，其它人則都是通過商業(yè)醫(yī)療保險和合作醫(yī)療保險組織來獲得醫(yī)療保障。在各國對社會保障制度的公平與效率的不同追求中，美國選擇了后者，經(jīng)濟(jì)充滿了

11、活力，保持穩(wěn)定發(fā)展；日本、英國等國由于更偏重于前者，經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)了衰退。有鑒于此，在我國經(jīng)濟(jì)尚處于發(fā)展階段的時期，效率更應(yīng)成為我國醫(yī)療保障制度的追求目標(biāo)。為此，應(yīng)逐步提高個人在社會醫(yī)療保險中的支付比例，鼓勵個人通過商業(yè)醫(yī)療保險來彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險的不足，最終提高商業(yè)醫(yī)療保險在整個保障體系中的地位和作用。黨的十五大后，國家加快了對國有中小型企業(yè)放開搞活的步伐，采取改組、聯(lián)合、兼并、租賃、承包經(jīng)營和股分合作制的形式，實行鼓勵兼并、規(guī)范破產(chǎn)、下崗分