冠狀動脈造影果判定

1、冠狀動脈造影結(jié)果判定,安貞醫(yī)院心內(nèi)科 田銳,冠狀動脈造影正常的概念（一）,透照角度能清楚暴露全部冠狀動脈主干、主要分支、分叉部位三支冠狀動脈無缺如管徑逐漸變細、管壁光滑柔軟、無狹窄血流TIMI Ⅲ 級,正常左冠狀動脈,,,,,,,正常右冠狀動脈,,,冠狀動脈造影正常的概念（二）,影像正?？梢源嬖谥鄻佑不跋裾？梢源嬖诏d攣影像正?？梢源嬖阝}化影像正?？梢源嬖谟厍跋裾？梢源嬖诖渭壯?、末端血管狹窄及細小,冠狀動脈造影

2、投照體位,RAO 30O +CAU20O觀察LAD LCX起始部位病變及 LCX 體部、OM開口和體部病變,,冠狀動脈造影投照體位,RAO 30O +CRA20O觀察LAD中段、遠端病變,,冠狀動脈造影投照體位,AP+CAU20O觀察LM LAD LCX開口、近端病變，LCX體部、 OM開口病變,,冠狀動脈造影投照體位,AP+CRA20O觀察LAD LCX 近、中段病變,,冠狀動脈造影投照體位,LAO 45O + CRA20O

3、觀察LAD中遠段病變、對角支開口病變,,冠狀動脈造影投照體位,LAO45O +CAU20O觀察LM LAD LCX開口病變,,冠狀動脈狹窄的判斷方法（一）,目測直徑法計算機密度測定法（QCA)冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法,冠狀動脈狹窄的判斷方法（二）,目測直徑法定義：病變狹窄處直徑較其近心端和遠心端正常管徑減少的百分率優(yōu)點：準確、快捷、經(jīng)濟缺點：依賴經(jīng)驗、個體差異大,冠狀動脈狹窄的判斷方法（三）,計算機密度測定法（QCA)定義

4、：通過計算機軟件對病變狹窄程度計算得出結(jié)論優(yōu)點：中等程度狹窄較準確缺點：嚴重狹窄可能低估狹窄程度、耗時、對造影導(dǎo)管及投照體位要求,術(shù)前造影,術(shù)前QCA,支架釋放,術(shù)后造影,術(shù)后QCA,復(fù)查,復(fù)查QCA,冠狀動脈狹窄的判斷方法（四）,冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法定義：在導(dǎo)絲引導(dǎo)下冠狀動脈內(nèi)超聲導(dǎo)管對冠狀動脈橫斷面積連續(xù)測量并計算病變狹窄程度優(yōu)點：最準確缺點：技術(shù)條件要求高、費時、昂貴,外膜,中層,外彈性膜邊界,內(nèi)膜,導(dǎo)管,腔,導(dǎo)絲,

5、,導(dǎo)絲影,,,,,,,冠狀動脈內(nèi)超聲影象,,偏心病變,正常血管,向心病變,IVUS與QCA的比較,冠狀動脈狹窄的判斷方法（五）,狹窄程度分級：一級：無狹窄二級：輕度狹窄，＜30%三級：中度狹窄，30—50%四級：重度狹窄，50—90%五級：次全閉塞，＞90%六級：完全閉塞，無血流,冠狀動脈血流流速的分級方法,TIMI 0級：無再灌注或閉塞病變遠端無血流TIMI Ⅰ級：造影劑部分通過閉塞部位梗塞區(qū)供血充盈不完全TIMI

6、 Ⅱ級：造影劑充盈遠端血管，但進入和清除速度慢TIMI Ⅲ級：造影劑充盈和清除速度正常,TIMI 0級,TIMI Ⅰ級,TIMI Ⅱ級,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征（一）,向心性狹窄定義：冠狀動脈粥樣斑塊以官腔中心線為中心均勻向中心縮窄，不同投照角度狹窄程度相同特點：少見70%造影提示向心性病變IVUS證明為偏心性狹窄,向心性狹窄,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征（二）,偏心性狹窄：冠狀動脈粥樣斑塊以官腔中心線為中心不均勻向中心縮窄，或在中心

7、線一側(cè)縮窄；不同投照角度狹窄程度不相同特點：合理選擇投照角度、以最重狹窄為準,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征（二）,已證明的偏心病變IVUS中僅63%顯示為偏心性斑塊IVUS和造影評價病變偏心性的一致性僅為53%,偏心性狹窄,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征（三）,局限性狹窄定義：長度＜10毫米的狹窄特點：最常見,局限性狹窄,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征（四）,管狀狹窄定義：長度10—20毫米之間的狹窄特點：發(fā)生率僅次于局限性狹窄,管狀狹窄,冠狀動

8、脈狹窄的形態(tài)特征（五）,彌漫性狹窄定義：長度＞ 20毫米的狹窄特點：多合并高齡和糖尿病、常伴明顯鈣化、對血流動力學(xué)影響明顯,彌漫性狹窄,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征（六）,管腔不規(guī)則定義：狹窄程度＜25%的彌漫性狹窄,造影提示長段管壁不規(guī)則或不光滑特點：易痙攣、血栓、急性進展,管腔不規(guī)則,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征（七）,管腔閉塞定義：冠狀動脈管腔完全閉塞，血流中斷，遠端無造影劑充盈特點：分支難發(fā)現(xiàn)、多于近中段，多于分叉處,管腔閉塞,

9、冠狀動脈造影的特殊影像（一）,瘤樣擴張：冠狀動脈血管內(nèi)膜及彈力纖維層破壞，管壁向外擴張分為局限性擴張（7毫米）,瘤樣擴張,冠狀動脈造影的特殊影像（二）,潰瘍：粥樣斑塊破潰形成潰瘍?nèi)睋p，造影提示動脈瘤樣改變或龕影多為不穩(wěn)定斑塊,潰瘍,冠狀動脈造影的特殊影像（三）,鈣化：鈣質(zhì)在管壁內(nèi)或粥樣斑塊內(nèi)沉積，顯示密度不均的高密度影象病理檢查提示79%冠心病患者鈣化，影象提示14—58%鈣化影響介入結(jié)果,鈣化,鈣化,鈣化,鈣化,冠狀動脈造影的

10、特殊影像（四）,夾層：內(nèi)膜或斑塊自發(fā)或外力發(fā)生斷裂，提示線形充盈缺損介入手術(shù)發(fā)生率12.9%，少數(shù)引起急性心梗,夾層NHLBI分類,A 很小充盈缺損，造影劑排空無殘留B 有充盈缺損區(qū)平行管腔或分為兩腔，造影劑排空無殘留C 管腔外帽子影，造影劑排空后有殘留D 螺旋形充盈缺損E 新的持續(xù)的充盈缺損F 非以上病變引起血流障礙或閉塞,,,夾層,夾層,夾層,夾層,冠狀動脈造影的特殊影像（五）,血栓：造影劑包裹的橢圓形、條索狀或不規(guī)則形

11、低密度影象，有造影劑殘留急性心梗4小時87%存在，12—24小時57%存在,血栓＋潰瘍,冠狀動脈造影的特殊影像（六）,氣栓：氣體在冠脈內(nèi)滯留形成栓子，造影劑包裹的邊緣清楚的圓形透亮區(qū)大量氣栓可引發(fā)室顫乃至死亡,氣栓,氣栓,氣栓,氣栓,冠狀動脈造影的特殊影像（七）,痙攣：冠脈自發(fā)或受刺激引起局限或彌漫收縮多于粥樣斑塊處也可在正常冠脈處多于右冠脈,痙攣,痙攣,痙攣,痙攣,冠狀動脈造影的特殊影像（八）,肌橋：冠脈某一節(jié)段心臟收縮時變窄

12、舒張時恢復(fù)心肌覆蓋所致,肌橋,肌橋,冠狀動脈造影的特殊影像（九）,側(cè)支循環(huán)：冠脈嚴重狹窄或閉塞時，其它血管經(jīng)交通支向病變遠端供血同支血管或不同支血管相當(dāng)于90%狹窄病變遠端血管直徑不真實,側(cè)支循環(huán),發(fā)源血管：供血血管被灌注血管：受血血管發(fā)源血管有無病變：危險程度不同位置的相互轉(zhuǎn)換：危險程度改變,側(cè)支循環(huán),0極：無Ⅰ極：差Ⅱ級：中等Ⅲ級：好，有保護意義,側(cè)支循環(huán),側(cè)支循環(huán),冠狀動脈造影的特殊影像（十）,橋血管：冠脈旁路

13、移植血管分動脈、靜脈乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈,橋血管,股動脈穿孔及血栓,股動脈穿孔及血栓,股動脈穿孔及血栓,股動脈穿孔及血栓,股動脈穿孔及血栓,股動脈穿孔及血栓,股動脈穿孔及血栓,股動脈穿孔,股動脈穿孔,造影劑過敏,造影劑過敏可以發(fā)生蕁麻疹、支氣管痙攣、喉頭水腫、休克沒有藥萬全防止過敏反應(yīng)急救措施有糖皮質(zhì)激素、苯海拉明、腎上腺素、氣管插管,造影劑過敏,造影劑過敏,冠脈起源異常,冠脈起源異常,冠脈起源異常,冠脈起源異常,冠脈起源