冠狀動脈造影及結(jié)果判定

1、冠狀動脈造影及結(jié)果判定,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,冠狀動脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備冠狀動脈造影的方法和步驟冠狀動脈造影結(jié)果判定冠狀動脈造影術(shù)后處理,冠狀動脈造影適應(yīng)癥,以診斷為目的癥狀：胸痛、心衰、心律失常輔助檢查：靜息心電圖；運動平板；HOLTER；核素心肌顯像；64排CT以治療和評價治療效果為目的PCI和CABG術(shù)后復(fù)查,冠狀動脈造影禁忌癥,冠狀動脈造影術(shù)沒有絕對禁忌癥。國內(nèi)外各種指南對此也沒有特殊規(guī)定

2、。在臨床實際操作中冠狀動脈造影禁忌癥是相對的。只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，某些病人如碘過敏試驗陽性、心功能不全、腎功能不全、心律失常等也可行冠狀動脈造影。由于心臟原因而危及病人生命急需行冠狀動脈造影，無需考慮其禁忌癥。,相對禁忌癥,不能控制的嚴重充血性心力衰竭；嚴重肝、腎功能障礙；發(fā)熱及感染性疾??；碘制劑過敏者；急性心肌炎；凝血功能障礙者；低鉀血癥；預(yù)后不好的心理或軀體疾病。,冠脈造影必須的設(shè)備,放射性影像系統(tǒng)：X線血管

3、造影機等。多導(dǎo)生理記錄儀：心電、壓力監(jiān)護系統(tǒng)。造影劑注射系統(tǒng)：三聯(lián)三通板、加壓鹽水袋、手推注射器、高壓注射器和造影導(dǎo)管等。急救設(shè)備：除顫儀、臨時起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏儀(IABP)、給氧系統(tǒng)、呼吸復(fù)蘇設(shè)備(氣管插管、呼吸機、麻醉機等)。,冠脈造影必須的搶救藥品,注射劑：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、可拉明、西地蘭、速尿、地塞米松、度冷丁、嗎啡、安定、替羅非班、腺苷等。片劑：硝酸甘油、

4、消心痛、地爾硫卓、波立維、巴米爾等。,冠脈造影前的相關(guān)檢查,常規(guī)檢查：心電圖、超聲心動圖、胸部X線片、血尿便常規(guī)、出凝血時間、血型、肝功、腎功、傳染性肝炎及其相關(guān)抗原、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)等。根據(jù)不同病人，還可做心電圖負荷試驗、動態(tài)心電圖和核素心肌顯像(ECT)。術(shù)者或助手在術(shù)前一定親自檢查病人的雙側(cè)股動脈、足背動脈、肱動脈、橈動脈搏動情況，Allen試驗。,術(shù)前用藥、皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前談話,造影劑過敏、心、腎功能不全、嚴重心律

5、失常、嚴重高血壓、頻發(fā)嚴重心絞痛等，應(yīng)予相應(yīng)治療后再行冠狀動脈造影。術(shù)區(qū)備皮。如經(jīng)股動脈穿刺，應(yīng)做腹股溝區(qū)備皮，如經(jīng)橈動脈或肱動脈穿刺，做相應(yīng)區(qū)域備皮。備皮應(yīng)雙側(cè)進行。全面、細致的術(shù)前談話。,冠脈造影的穿刺途徑,股動脈穿刺（經(jīng)典途徑）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）；,,,,經(jīng)股動脈穿刺,Seldinger’s穿刺法,,,,經(jīng)橈動脈穿刺,,經(jīng)橈動脈穿刺,常用造影導(dǎo)管,,常用造影導(dǎo)管,左冠脈造影的操作過程,,,,,,左冠造影導(dǎo)管的正確選擇

6、,,,,右冠脈造影的操作,,,右冠造影導(dǎo)管的選擇,,,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。 　　1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectious hepatitis）稱為甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）稱為乙型

7、肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。 　　我國經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪

8、論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）　　是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u

9、6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑?，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷

10、客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融　　不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬

11、于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學(xué)形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史　　上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分

12、維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等。 　　還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.　　六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎

13、的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。 　　2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細胞增多，紅細胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達17.1μmoL/

14、L或以上，轉(zhuǎn)氨酶中度升高，常大于2.0，測定線粒體AST（mAST）及其與總AST（tAST）的比值，其升高可達12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脫氫酶和堿性磷酸酶活力增高，凝血酶原時間延長?！　〈送?，病毒性肝炎還有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。過去被定為己型肝炎病毒的病毒現(xiàn)在被確定為乙型肝炎病毒的一個屬型，因此己型肝炎不存在。 　　在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研發(fā)成功；C型、E型、F型的目前無編輯本段

15、宋金元時期,精品課件文檔，歡迎下載，下載后可以復(fù)制編輯。更多精品文檔，歡迎瀏覽。,Amplazter導(dǎo)管,Amplats導(dǎo)管的撤出,內(nèi)乳動脈造影的操作,經(jīng)橈動脈造影導(dǎo)管的選擇,,,左冠脈造影的操作過程,,右冠脈造影,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,,冠狀動脈造影正常的概念,投照角度能清楚暴露全部冠狀動脈主干、主要分支、分叉部位三支冠狀動脈無缺如管徑逐漸變細、管壁光滑柔軟、無狹窄血流TIMI Ⅲ 級,冠狀動脈造影投照體位,RAO 30O

16、 +CAU20O觀察LAD LCX起始部位病變及 LCX 體部、OM開口和體部病變,,冠狀動脈造影投照體位,RAO 30O +CRA20O觀察LAD中段、遠端病變,,冠狀動脈造影投照體位,AP+CAU20O觀察LM LAD LCX開口、近端病變，LCX體部、 OM開口病變,,冠狀動脈造影投照體位,AP+CRA20O觀察LAD LCX 近、中段病變,,冠狀動脈造影投照體位,LAO 45O + CRA20O觀察LAD中遠段病變、對

17、角支開口病變,,冠狀動脈造影投照體位,LAO45O +CAU20O觀察LM LAD LCX開口病變,,冠狀動脈狹窄的判斷方法,目測直徑法計算機密度測定法（QCA)冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法,冠狀動脈血流流速的分級方法,TIMI 0級：無再灌注或閉塞病變遠端無血流TIMI Ⅰ級：造影劑部分通過閉塞部位梗塞區(qū)供血充盈不完全TIMI Ⅱ級：造影劑充盈遠端血管，但進入和清除速度慢TIMI Ⅲ級：造影劑充盈和清除速度正常,冠狀動脈狹窄

18、的形態(tài)特征,向心性狹窄定義：冠狀動脈粥樣斑塊以官腔中心線為中心均勻向中心縮窄，不同投照角度狹窄程度相同,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征,偏心性狹窄：冠狀動脈粥樣斑塊以官腔中心線為中心不均勻向中心縮窄，或在中心線一側(cè)縮窄；不同投照角度狹窄程度不相同特點：合理選擇投照角度、以最重狹窄為準(zhǔn),冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征,局限性狹窄定義：長度＜10毫米的狹窄特點：最常見,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征,管狀狹窄定義：長度10—20毫米之間的狹窄特點：發(fā)生

19、率僅次于局限性狹窄,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征,彌漫性狹窄定義：長度＞ 20毫米的狹窄特點：多合并高齡和糖尿病、常伴明顯鈣化、對血流動力學(xué)影響明顯,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征,管腔不規(guī)則定義：狹窄程度＜25%的彌漫性狹窄,造影提示長段管壁不規(guī)則或不光滑特點：易痙攣、血栓、急性進展,,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征,管腔閉塞定義：冠狀動脈管腔完全閉塞，血流中斷，遠端無造影劑充盈特點：分支難發(fā)現(xiàn)、多于近中段，多于分叉處,,冠狀動脈造影的特殊影像

20、,瘤樣擴張：冠狀動脈血管內(nèi)膜及彈力纖維層破壞，管壁向外擴張分為局限性擴張（7毫米）,,冠狀動脈造影的特殊影像,潰瘍：粥樣斑塊破潰形成潰瘍?nèi)睋p，造影提示動脈瘤樣改變或龕影多為不穩(wěn)定斑塊,,冠狀動脈造影的特殊影像,鈣化：鈣質(zhì)在管壁內(nèi)或粥樣斑塊內(nèi)沉積，顯示密度不均的高密度影象病理檢查提示79%冠心病患者鈣化，影像提示14—58%鈣化影響介入結(jié)果,,冠狀動脈造影的特殊影像,夾層：內(nèi)膜或斑塊自發(fā)或外力發(fā)生斷裂，提示線形充盈缺損介入手術(shù)發(fā)

21、生率12.9%，少數(shù)引起急性心梗,,冠狀動脈造影的特殊影像,血栓：造影劑包裹的橢圓形、條索狀或不規(guī)則形低密度影象，有造影劑殘留急性心梗4小時87%存在，12—24小時57%存在,,冠狀動脈造影的特殊影像,氣栓：氣體在冠脈內(nèi)滯留形成栓子，造影劑包裹的邊緣清楚的圓形透亮區(qū)大量氣栓可引發(fā)室顫乃至死亡,,冠狀動脈造影的特殊影像,痙攣：冠脈自發(fā)或受刺激引起局限或彌漫收縮多于粥樣斑塊處也可在正常冠脈處多于右冠脈,,冠狀動脈造影的特殊影像,肌

22、橋：冠脈某一節(jié)段心臟收縮時變窄舒張時恢復(fù)心肌覆蓋所致,,冠狀動脈造影的特殊影像,側(cè)支循環(huán)：冠脈嚴重狹窄或閉塞時，其它血管經(jīng)交通支向病變遠端供血同支血管或不同支血管相當(dāng)于90%狹窄病變遠端血管直徑不真實,,冠狀動脈造影的特殊影像,橋血管：冠脈旁路移植血管分動脈、靜脈乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈,,冠狀動脈造影的特殊影像,冠狀動脈瘺約半數(shù)患者無癥狀41％引流入右心室26％引流入右心房17％引流入肺動脈3％引流入左心室1

23、％引流入上腔靜脈,,拔除鞘管和壓迫止血,拔管時機絕大多數(shù)術(shù)后即刻拔管術(shù)中肝素>5000單位，ACT<180s可拔管 準(zhǔn)備藥品：利多卡因、阿托品器材：方盤、注射器、無菌手套、紗布、彈力繃帶,拔除鞘管和壓迫止血,拔除鞘管和壓迫止血部位：左手食指、中指、無名指并排垂直放置在穿刺點近心端5~10mm時間：10~15分鐘程度：足背動脈搏動/下肢紫紺彈力繃帶加壓包扎8小時,,血管迷走反射,發(fā)生率：1.92% 短暫

24、的，大多數(shù)為良性過程，多發(fā)生于穿刺和術(shù)后拔除鞘管后及按壓止血時 機理：刺激因素（外傷、疼痛等）→皮層中樞和下丘腦→膽堿能植物神經(jīng)張力↑，小血管反射擴張→血壓↓，心率↓,假性動脈瘤、動靜脈漏,處理 ：超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 置入彈簧圈 超聲引導(dǎo)下局部壓迫 外科手術(shù)修補,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很

25、大的傳染病之一。 　　1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectious hepatitis）稱為甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）稱為乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。 　　我國經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是

26、思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）　　是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯

27、編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑?，吳鞠通著《?/p>

28、病條辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治

29、非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融　　不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學(xué)理論

30、帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史　　上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相

31、似觀－分形論等。 　　還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.　　六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。 　　2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏

32、力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細胞增多，紅細胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達17.1μmoL/L或以上，轉(zhuǎn)氨酶中度升高，常大于2.0，測定線粒體AST（mAST）及其與總AST（tAST）的比值，其升高可達12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脫氫酶和堿性磷酸酶活力增高，凝血酶原時間延長