血液灌流的臨床應(yīng)用分析

1、血液灌流治療的臨床應(yīng)用,,,血液凈化的地位？血液凈化的重要性！從腎內(nèi)科走向各科，尤其急診、ICU,血液透析（HD） 血液濾過（HF） 血液透析濾過（HDF） 血液灌流（HP） 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） （連續(xù)性血液凈化治療CBP） 血漿置換（PE） 免疫吸附（IA） 腹膜透析（PD）,血液凈化方法,血液灌流（hemoperfusion,HP）

2、 是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物，從而達到凈化血液的目的。,,血液灌流器,,,,血液灌流治療示意圖,,,血液灌流（hemoperfusion,HP） 但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。 目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。,原 理活性炭:

3、吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機械強度差?；钚蕴颗c血液接觸會引起血液有形成份的破壞，有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。通過包裹技術(shù)解決了這一難題，材料為白蛋白—火棉膠。,原 理樹脂: 合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，分為離子交換樹脂和吸附樹脂。常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質(zhì)，對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。,適應(yīng)證,1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是

4、頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。,禁忌證,對灌流器及相關(guān)材料過敏者。,血液透析療法的相對禁忌證①  休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②  大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴重出血者；③  嚴重貧血；④  嚴重心律失常、

5、心肌功能不全或冠心??；⑤  嚴重高血壓；⑥  嚴重感染；⑦  晚期腫瘤；⑧  極度衰竭、臨危患者；⑨ 高齡患者。,脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒時，血液灌流效果好。,1、安眠藥：如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、 甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、抗抑郁藥：如丙咪嗪、阿米替林和三環(huán)類抗抑郁藥；4、洋地黃、硫氮卓酮、奎尼丁、某些抗癌藥

6、（阿霉素、甲氨喋呤）和異煙肼等；5、有機磷和有機氯等；6、毒蕈類，百草枯 ；7、尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。,水溶性藥物或酸性毒物中毒，如甲醇，乙醇，水楊酸等，血液透析效果好。,血液灌流的臨床應(yīng)用 安眠藥中毒 有機磷中毒 洋地黃中毒 甲亢危象? ? ? ? ?,血液凈化療法的技術(shù)要求,1、設(shè)備2、血管通路3、抗凝,設(shè)備,灌流器血泵管路,灌流器與血路的沖洗,（1） 開始治療前將灌流器以動脈端向

7、上、靜脈端向下的方向固定于固定支架上。（2） 動脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動脈端口上，同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。（3） 啟動血泵，速度以200～300ml/min，預(yù)沖鹽水總量2000～5000ml 為宜。如果在預(yù)沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進行更換 。（4） 預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，最后將灌流器反轉(zhuǎn)至動脈端向上、靜脈端向下的

8、固定方式，準備開始治療。,如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進行體外預(yù)沖。預(yù)沖液可采用代血漿、新鮮血漿或5％白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。,血管通路,藥物中毒等短時性血液灌流者以臨時性血管通路為宜，深靜脈置管。,抗 凝,（1） 治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇 。（2） 抗凝方案,（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險,1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥

9、物。3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病。4、嚴重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)。,（二）評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險,1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細胞損傷的基礎(chǔ)疾病。2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。4、長期臥床。5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多。6、合并嚴重的創(chuàng)傷、

10、外科手術(shù)、急性感染。,（三）凝血指標(biāo)的檢測與評估,1、外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估： 選擇性檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度或國際標(biāo)準化比值（INR）。2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估： 選擇性檢測部份凝血活酶時間（APTT）、凝血時間（CT）或活化凝血時間（ACT）。3、凝血共同途徑狀態(tài)的評估： 如果患者上述各項指標(biāo)均延長，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時應(yīng)檢測纖維蛋白原

11、（FIB）和凝血酶時間（TT），如果 FIB 水平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB 功能異常。,普通肝素,一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實施前給予40mg/L 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml 沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。,低分子肝素,一般給予60～80IU

12、/kg 靜脈注射無需追加劑量,肝素或低分子肝素使用禁忌,1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性，對于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素 。,操作,血流量：開始時以50～100ml/min，

13、逐漸加大，一般以 100～200ml/min 為宜。體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時間相對較長，而速度較慢則需要治療的時間相對較短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血。,操作,治療時間與次數(shù)：常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2～3小時內(nèi)達到飽和。如果臨床需要，可每間隔2小時更換一個灌流器，但一次灌流治療的時間一般不超過6小時。 對于中毒量較大，而且引起中毒的藥物或毒物為親脂性（如巴比妥類）的患者，治療后藥物或毒

14、物會重新從脂肪組織釋放入血，引起中毒癥狀，所以，間隔24小時再行HP治療，一般經(jīng)過2～3次即可。,操作,監(jiān)測： --- 要密切觀察動脈壓、靜脈壓的變化 --- 生命體征的監(jiān)測如果患者出現(xiàn)血壓下降，則要相應(yīng)地減慢血泵速度，適當(dāng)擴充血容量，必要時可加用升壓藥物；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進行灌注治療，以免失去搶救治療的時機。 --- 反跳現(xiàn)象的監(jiān)測,操作,

15、反跳現(xiàn)象的監(jiān)測：1） 部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機磷類）中毒經(jīng)過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內(nèi)的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時性地緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導(dǎo)致患者二次癥狀或體征的加重。2） 另一常見原因是沒有進行徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。3） 密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結(jié)束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進行灌流治療。,操作,結(jié)束治療與回血：

16、 急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血,血液灌流療效的影響因素,（一） 毒物毒性的強弱（二） 兩種或兩種以上毒物同時中毒（三） 治療時機（四） 治療時間（五） 特異性解毒藥物的使用（六） 減少毒物吸收,血液灌流療效的影響因素,（三）治療時機： 灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進行灌流治療 1、 毒物中毒劑量過大或已達致

17、死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。 2、 病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。,血液灌流療效的影響因素,（一） 毒物毒性的強弱（二） 兩種或兩種以上毒物同時中毒（三） 治療時機（四） 治療時間（五） 特異性解毒藥物的使用（六） 減少毒物吸收,血液灌流療效的影響因素,（四） 治療時間：一次灌流治療時間不宜超過3小時一般為2小時,血液灌流療效的影響因素,（一） 毒物毒

18、性的強弱（二） 兩種或兩種以上毒物同時中毒（三） 治療時機（四） 治療時間（五） 特異性解毒藥物的使用（六） 減少毒物吸收,血液灌流療效的影響因素,（五） 特異性解毒藥物的使用：灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。與血液灌流同時使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必要時可加大相應(yīng)劑量。,血液灌流療效的影響因素,（一） 毒物毒性的強弱（二） 兩種或兩種以上毒物同時中毒（三

19、） 治療時機（四） 治療時間（五） 特異性解毒藥物的使用（六） 減少毒物吸收,血液灌流療效的影響因素,（六） 減少毒物吸收： 1、 結(jié)束時應(yīng)用空氣回血法： 生理鹽水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進入血液的風(fēng)險。 2、 最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收： 如胃腸道中毒者應(yīng)積極進行洗胃和（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。,并發(fā)癥及處理,（一）生物不相容性及其處理（二）吸附顆粒栓塞（三）出凝血功能紊

20、亂（四）貧血（五）體溫下降（六）空氣栓塞,并發(fā)癥及處理,（一）生物不相容性及其處理：治療開始后0.5～1.0小時臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%）。可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果嚴重影響生命體征，應(yīng)及時中止灌流治療。,并發(fā)癥及處理,（一）生物不相容性及其處理（二）吸附顆粒栓塞（三）出凝血功能紊亂（四）貧血（五）體溫下降（六）空氣栓塞,并發(fā)癥及處

21、理,（二）吸附顆粒栓塞：患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時配合相應(yīng)的對癥處理。,并發(fā)癥及處理,（一）生物不相容性及其處理（二）吸附顆粒栓塞（三）出凝血功能紊亂（四）貧血（五）體溫下降（六）空氣栓塞,并發(fā)癥及處理,（三）出凝血功能紊亂：活性炭吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等血小板的聚集而發(fā)生凝血現(xiàn)象，易見于肝性腦病進行灌流治療抗凝劑的用量,LW

22、MH對魚精蛋白的中和指數(shù),LMWH在藥物過量時引起的凝血時間延長也可以被魚精蛋白中和，但只能中和抗Ⅹa因子活性的25％-50％，而且每一種LMWH都有其特定的魚精蛋白中和指數(shù),（1） 病因： 機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致。（2） 診斷： 應(yīng)用肝素類制劑治療后5～10日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/μl以下，合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）以及HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT；停用肝素5～7日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至

23、正常則更支持診斷。（3） 治療： 停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發(fā)生后100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。,肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）,并發(fā)癥及處理,（一）生物不相容性及其處理（二）吸附顆粒栓塞（三）出凝血功能紊亂（四）貧血（五）體溫下降（六）空氣栓塞,并發(fā)癥及處理,（六）空氣栓塞：治療前體外循環(huán)體

24、系中氣體未完全排除干凈治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進入到體內(nèi)結(jié)束時空氣回血,并發(fā)癥及處理,（六）空氣栓塞：臨床表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷。,并發(fā)癥及處理,（六）空氣栓塞：緊急搶救：（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右