單超、血液灌流的操作流程

1、單超操作流程,一、概念與原理,單純超濾是通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，通過透析器或血濾器的半透膜等滲的從全血中去除水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液或置換液。 在整個(gè)治療過程中，僅超濾水分，不進(jìn)行例子的交換。,單純超濾的適應(yīng)癥,單純超濾的適用范圍已明顯擴(kuò)大，常用于：1.藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫：實(shí)踐證明，對(duì)這類患者使用單超治療，不僅水腫得到了控制或消除，而且飲食、睡眠也得到了明顯的

2、改善。2.難治性心力衰竭：由于單超技術(shù)使患者心臟前負(fù)荷減少，容量負(fù)荷減輕，因此單超治療后患者患者心臟收縮力增強(qiáng)，功能改善明顯，且發(fā)生低血壓的機(jī)會(huì)少。,單純超濾的適應(yīng)癥,3.急、慢性肺水腫：單超是挽救各種急性、亞急性肺水腫患者一項(xiàng)行之有效且強(qiáng)有力的搶救措施。4.呼吸功能衰竭：對(duì)于造血組織增生引起的呼吸衰竭，使用單超合并低流量吸氧有一定的療效。5.患者腹膜透析脫水不足,單純超濾的適應(yīng)癥,6.透析相關(guān)性腹水的治療：這類透析患者，幾乎都伴

3、隨著有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，因而極易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。應(yīng)用單超治療，不僅在保持血壓的前提下，脫出更多的水分，而且在超濾期間導(dǎo)致血液濃縮，血漿蛋白濃度增加和血漿膠體滲透壓增加，使腹水有所減輕7.治療頭痛：對(duì)透析治療中經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，并且與血壓無關(guān)的患者，采用單超治療效果穩(wěn)定。,單純超濾的禁忌證,無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。1.嚴(yán)重低血壓。2.致命性心律失常。3.存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。,治療前患者病情評(píng)估,（一）生

4、命體征的評(píng)估（二）血容量狀態(tài)的評(píng)估 全面了解患者容量負(fù)荷狀態(tài)，如水腫程度，心臟負(fù)荷情況，雙肺底部濕啰音及胸肺腔積液情況等。（三）出、凝血功能評(píng)估（四）血液生化指標(biāo)評(píng)估 全面了解患者的腎功能、血清蛋白水平電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)，為確定治療處方提供依據(jù),設(shè)備選擇,普通血液透析機(jī)，單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等在單純超濾中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。,血管通路與透析器

5、,臨時(shí)或長期血管通路對(duì)于透析器或血濾器的選擇，推薦使用中、高通量的透析器或血濾器。,治療方式和處方,（一）選擇單純超濾或是緩慢連續(xù)性超濾（SCUF)應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面確定。 SCUF是利用對(duì)流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式，特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較， SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視并且需要延長，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，患者容易耐受。適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。（二）單純超

6、濾原則上每次超濾量以不超過體重的4%~5%為宜。,操作程序,1.打開設(shè)備開關(guān)，常規(guī)進(jìn)行機(jī)器自檢。2.正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器3.常規(guī)進(jìn)行管路預(yù)沖，對(duì)于臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30分鐘（生理鹽水500ml加入普通肝素20mg），上機(jī)前應(yīng)給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。,操作程序,4.根據(jù)患者病情特點(diǎn)和治療要求設(shè)置超濾量、超濾時(shí)間，通常超濾率設(shè)定為1~2L∕h,首次超濾量

7、原則上不超過3L。5.嚴(yán)格無菌操作，建立血管通路，并正確給予抗凝藥物。6.完成目標(biāo)超濾量后，將血流量調(diào)整至80~100ml∕Min,用生理鹽水回血后下機(jī)，結(jié)束治療。,注意事項(xiàng),對(duì)于血細(xì)胞比容較高的患者，應(yīng)適當(dāng)增高抗凝藥物的劑量。溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。因此，單純超濾過程中應(yīng)注意給患者保溫。選擇高通量濾器，有助于完成目標(biāo)超濾量；但超濾過程中氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失也會(huì)因此而增多。,并發(fā)癥及其處理,（一）濾器破膜漏血

8、 由于濾器質(zhì)量或運(yùn)輸及存放損壞，或跨膜壓過高可導(dǎo)致濾器破膜，血液進(jìn)入超濾液內(nèi)，此時(shí)必須更換濾器。（二）濾器和管路凝血 （三）出血（四）低血壓（五）心律失常、猝死,,感 謝 聆 聽,,《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）》（2010版） ——血液灌流篇,,,《血液凈化操作規(guī)程（SOP）》-------血液灌流篇,Page ? 17,定義及概述,,1,,,血液灌流規(guī)范操作意義

9、及流程,,2,,,操作要點(diǎn)及技巧解析,,3,,,常見問題交流討論,,4,,,提綱,Page ? 18,定義及概述,血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS……,Page ? 19,適應(yīng)證及禁忌證,適應(yīng)證 1、急性藥物或

10、毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏者（無絕對(duì)禁忌證）,Page ? 20,血液灌流規(guī)范化操作意

11、義,Page ? 21,血液灌流規(guī)范化操作,,管路連接,,治療開始,,建立血管通路，靜推首劑肝素,建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）,物品準(zhǔn)備 預(yù)沖液準(zhǔn)備,預(yù)沖與排氣（含灌流器的預(yù)沖、透析器的預(yù)沖，分開進(jìn)行）,繼續(xù)透析治療 至透析結(jié)束。,2-2.5h后推薦采用生理鹽水回血法進(jìn)行回血,Page ? 22,血液灌流規(guī)范化操作,要點(diǎn)詳解之物品準(zhǔn)備灌流器、生理鹽水、葡萄糖（選用）、透析器或其他濾器（組合型人工腎等使用）、肝

12、素、血管通路耗材（視血管通路情況而定）,血液灌流器（視適應(yīng)癥選擇相應(yīng)型號(hào)）,其他血液凈化常規(guī)準(zhǔn)備耗材及藥品,Page ? 23,血液灌流規(guī)范化操作,預(yù)沖,,肝素鈉1支,,靜置30分鐘,Page ? 24,,血液灌流規(guī)范化操作,將灌流器以動(dòng)脈端朝下、靜脈端朝上的方向固定于固定支架上。,Page ? 25,血液灌流規(guī)范化操作,建議透析器和灌流器分開沖，最后高濃度肝素鹽水時(shí)串在一起沖，順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后空鹽,5（低濃度≤

13、100ml/min）+1（高濃度≤50ml/min）+1（空鹽置換體外循環(huán)系統(tǒng)中的高濃度肝素鹽水）=充分預(yù)沖！足量預(yù)沖+充分預(yù)沖=完整預(yù)沖！,Page ? 26,血液灌流規(guī)范化操作,上機(jī)前1~10分鐘從靜脈注射首劑肝素，引血上機(jī),組合型人工腎治療示意圖,Page ? 27,,Page ? 28,要點(diǎn)詳解之回血治療2~2.5h即可回血，推薦生理鹽水回血法 一般以180～200ml/min的血液流速灌流治療時(shí)間

14、120分鐘基本可達(dá)到吸附平衡。當(dāng)灌流器內(nèi)的吸附劑達(dá)到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流時(shí)間再延長，需增加抗凝劑的用量而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血的風(fēng)險(xiǎn)。,血液灌流規(guī)范化操作,Page ? 29,要點(diǎn)詳解之抗凝SOP抗凝方案：普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。低分子肝素

15、60IU~80IU/Kg(討論和詳解）。灌流治療時(shí)宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180-200 ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機(jī)后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調(diào)整維持量肝素用量。,血液灌流規(guī)范化操作,Page ? 30,要點(diǎn)詳解之抗凝患者凝血狀況評(píng)估指標(biāo)：1．PLT ： PLT低于50000/mm3時(shí)，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否

16、足夠，而并不能說明其質(zhì)量和功能。2．BT：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。3．活動(dòng)凝血時(shí)間（ACT）：正常值為90-120s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測之。4．活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）:正常值35-45s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時(shí)，APTT即可明顯延長。,血液灌流規(guī)范化操作,Page ? 31,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解

17、析,操作要點(diǎn)解析1、充分預(yù)沖的目的何在？①肝素是人體內(nèi)的重要抗凝物質(zhì)，充分預(yù)沖灌流器后，灌流治療中樹脂則不會(huì)吸附患者血液中的肝素，可減少治療時(shí)輸入患者體內(nèi)的抗凝劑用量，并有利于防止治療中凝血的發(fā)生。②灌流器在出廠檢驗(yàn)時(shí)對(duì)微粒進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，但是考慮到在產(chǎn)品運(yùn)輸和貯存過程中過分的顛簸及野蠻裝卸等可能新增的微粒風(fēng)險(xiǎn)，故需充分預(yù)沖來進(jìn)一步控制。③充分預(yù)沖有利于排盡灌流器內(nèi)的氣泡，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。④灌流器內(nèi)的保存液是無菌注射用

18、水，預(yù)沖前用動(dòng)力的方法將灌流器內(nèi)的保存液排掉，并充分的預(yù)沖可使無菌注射用水被完全置換出來，避免無菌注射用水進(jìn)入血液中引起溶血反應(yīng)。,Page ? 32,2、預(yù)沖血液灌流器時(shí)必須要使用7瓶鹽水嗎？ 答：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，血液灌流預(yù)沖鹽水總量控制在2000~5000ml，而根據(jù)實(shí)際臨床操作和健帆公司研發(fā)部提供的數(shù)據(jù)證明，采用6瓶肝素鹽水預(yù)沖的方式可保證HA樹脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用來沖掉高濃度肝素生理鹽水，保證引血上機(jī)的安全

19、性。7瓶鹽水的預(yù)沖量3500ml符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和產(chǎn)品肝素化要求，故是必須的。,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,Page ? 33,3、預(yù)沖時(shí)流速可以快一些嗎？ 答：流速和吸附效果成反比，故為了達(dá)到充分肝素化，規(guī)范要求的流速是必須的，過快無法保證樹脂充分肝素化。且以我院實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，40分鐘左右是完全可以完成預(yù)沖的。,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,Page ? 34,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,4、為什么要排掉灌流器預(yù)

20、存液，排氣不是麻煩了嗎？答：灌流器預(yù)存液是無菌注射用水，為防止進(jìn)入患者體內(nèi)引起溶血，從護(hù)理安全的角度考慮是必須先排除掉的。排氣步驟如下：①、旋開灌流器兩端的端帽連接動(dòng)脈管，利用泵的動(dòng)力作用排出灌流器內(nèi)的保存液，然后使血液回路的動(dòng)脈管充滿預(yù)沖液后，再使預(yù)沖液充滿灌流器后，把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。②、將灌流器動(dòng)脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。按說明書的方法依次預(yù)沖前五瓶預(yù)沖液，不需主動(dòng)排氣。灌流器及管路內(nèi)的氣體是從

21、下往上浮的，氣體會(huì)自動(dòng)隨著預(yù)沖液逐漸被排出。③、用高濃度肝素鹽水按說明書的要求預(yù)沖，此時(shí)可旋轉(zhuǎn)輕拍灌流器，使氣泡排出。必要時(shí)，夾閉靜脈管路再松開，加壓排氣。④、最后用無肝素的生理鹽水預(yù)沖時(shí)，此過程應(yīng)盡量排盡氣泡。如果仍留有一個(gè)大氣泡在濾網(wǎng)處無法排出，對(duì)整個(gè)治療過程不會(huì)造成影響，可以通過靜脈壺處多留些捕氣的余地解決。,Page ? 35,5、最后用無肝素的生理鹽水500 mL預(yù)沖管路的目的何在？答：高濃度的肝素鹽水為偏酸性，人體血液

22、的PH值為7.35~7.45，因此要避免高濃度的肝素鹽水和血液直接接觸引起蛋白沉淀，故應(yīng)在高濃度肝素鹽水預(yù)沖后用一瓶不含肝素的生理鹽水沖管后再引血上機(jī)。,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,Page ? 36,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,6、早晨做灌流提高上機(jī)速度的技巧？答：以我院的經(jīng)驗(yàn)來說，建議把配液、預(yù)沖和穿刺分工，專門安排1~2名護(hù)士配液并送到床旁，每位預(yù)沖護(hù)士負(fù)責(zé)自己管的3~5張床位的預(yù)沖，快上機(jī)時(shí)可安排配液護(hù)士協(xié)助穿刺，

23、通常是比較節(jié)約時(shí)間的。,Page ? 37,7、在進(jìn)行組合型人工腎時(shí)為什么建議前兩個(gè)小時(shí)上灌流？答：①透析前2小時(shí)行灌流，可使后面的單獨(dú)透析能更有效控制和調(diào)節(jié)患者的水電解質(zhì)平衡；②在透析前2小時(shí)行灌流可以不脫水或少脫水以降低抗凝劑的用量，并可降低凝血的風(fēng)險(xiǎn)；③先透析2小時(shí)再灌流操作可能更容易，減少中途拆卸灌流器的麻煩，但需要多用一套血管路來預(yù)沖灌流器，增加耗材的使用和轉(zhuǎn)換管路可能帶來感染的風(fēng)險(xiǎn)；④先透析2小時(shí)再灌流時(shí)因前2小時(shí)

24、的透析脫水造成血液相對(duì)粘度增高，灌流吸附效率降低，抗凝劑用量增加對(duì)病人不利或抗凝不夠?qū)е履娘L(fēng)險(xiǎn)大大增加；⑤透析聯(lián)合灌流時(shí)應(yīng)用的抗凝劑較單獨(dú)透析量多，先用較大量的抗凝劑進(jìn)行透析聯(lián)合灌流治療，后再做透析治療，使灌流期間的抗凝劑及其代謝產(chǎn)物在透析時(shí)有較好的清除作用，有利于患者在透析結(jié)束時(shí)凝血功能的恢復(fù)，降低了使用抗凝劑帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)；,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,Page ? 38,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,8、在血液灌流

25、治療時(shí)應(yīng)如何根據(jù)患者的個(gè)體情況調(diào)整肝素用量？答：①體重小于40KG或大于90KG的病人，避免肝素用量過小或過大，其肝素用量應(yīng)適當(dāng)增加或減少； ②患者近期若接受輸血、輸脂肪乳或白蛋白等治療時(shí)，其營養(yǎng)狀態(tài)得到改善后，血色素會(huì)較前有改變，因此應(yīng)定期檢查血常規(guī)及凝血功能，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量； ③患者有合并高血壓、高血脂等疾病時(shí)，其血液粘稠度相對(duì)較高，治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑用量；④患者有低蛋白血癥時(shí)，其凝血酶Ⅲ不足導(dǎo)致肝素

26、抗凝無效，此時(shí)應(yīng)改用非肝素抗凝劑。,Page ? 39,常見問題交流討論,常見凝血因素有哪些？①預(yù)沖總量不足3000mL；②預(yù)沖速度過快；③肝素用量不足；④透析加灌流治療時(shí)，灌流結(jié)束取下灌流器時(shí)因操作不熟練停泵時(shí)間延長；⑤超濾設(shè)置不當(dāng)：灌流治療時(shí)治療前脫水量過多引起血液粘稠；⑥灌流器串在透析器后面或先透析兩小時(shí)再透析+灌流；⑦沒有肝素用量個(gè)體化；⑧灌流時(shí)溫度設(shè)置偏低；⑨灌流時(shí)血流速度過慢引起凝血；⑩灌流治療時(shí)間過長超