腰椎間盤突出病歷模板

1、患者李明，男性，46歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016011208:47以“腰椎間盤突出”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者自述于入院前3年前因勞累后出現(xiàn)腰部疼痛不適，同時伴腰部僵硬感，尤以彎腰及側(cè)腰時加重，休息后減輕，疼痛呈間斷性，當(dāng)時在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予活血止痛的藥物（具體藥物及劑量不詳）口服后癥狀有所好轉(zhuǎn)，以后間斷性發(fā)作。于本次入院前一周因重體力勞動后腰部疼痛加重，伴腰部活動受

2、限及僵硬感，左下肢放射性脹痛，以左側(cè)大腿前側(cè)脹痛為甚，自服活血止痛的藥物及休息后癥狀未見緩解，同時家人拔罐理療，癥狀無明顯緩解，未求進(jìn)一步診斷，昨日去縣人民醫(yī)院就診，門診查腰椎CT示：L3L4、L4L5、L5S1椎間盤突出；L5S1椎間盤變性；腰椎退行性變。門診建議住院治療，患者自述為方便治療，遂來我院住院治療，門診查體后遂以“腰椎間盤突出”收住入院，患者自發(fā)病以來，無頭暈、頭痛，無胸悶、心慌，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食可，睡眠欠

3、佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯增減。2.查體：T：36.6℃P：68次分R：17次分BP：12080mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，查體合作，自動體位，回答切題，步入病房，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏膜無黃染、蒼白及出血點(diǎn)。頭顱五官端正無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。唇色無蒼白，乳突區(qū)無壓痛，各副鼻竇區(qū)無壓痛，外耳道無異常分泌物，鼻中隔無偏曲，鼻甲無肥大無膿性分泌物，口唇無發(fā)紺咽無充血，扁桃體無腫大，

4、頸軟無抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈無異常搏動，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫無增減，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音無增粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心前區(qū)無震顫及抬舉感，心界不擴(kuò)大，心率68次分，率齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無隆起，未見腹壁靜脈曲張，肝臟在右肋緣未及，無壓痛，脾臟未觸及，全腹無壓痛，腹部未聞及移動性濁音，腸鳴音正常，肛門及外

5、生殖器未查，脊柱四肢無畸形，腰椎棘突兩側(cè)壓痛陽性，左腿活動受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.專科情況：T：36.6℃P：68次分R：17次分BP：12080mmHg，脊柱四肢無畸形，L3L4、L4L5、L5S1棘突及棘突旁壓（3）急性脊髓炎：損害平面以下肢體感覺消失伴有大小便障礙脊髓休克期過后癱瘓肢體肌張力增高反射亢進(jìn)病理征陽性腦脊液檢查可資鑒別。三、診療計(jì)劃：1.檢查項(xiàng)目：(1)三大常規(guī)，心電圖。(2)腰椎CT。（縣人民醫(yī)院）。