馬志英-腰椎間盤突出病歷

1、大同友誼醫(yī)院科室：骨科姓名：馬志英住院號：12616第1頁入院記錄姓名：馬志英出生地：山西省大同南郊趙家小村性別：女職業(yè)：無年齡：48歲入院日期：201219民族：漢族記錄日期：201219婚姻狀況：已婚病史陳述者：本人過敏史：無可靠程度：可靠主訴：腰部疼痛活動受限20天。現病史：患者入院前20天，勞累后致腰部疼痛活動受限，給予臥床休息后，第二天疼痛緩減，但活動勞累后癥狀又加重，遇到刮風下雨、氣溫驟降亦疼痛加重，呈自己貼腰痛寧效果差，患

2、者發(fā)病時無腿部疼痛及下肢肌肉無力等癥狀。病情時好時壞，為求進一步診治，遂來我院就診，門診經拍片及CT確診為“腰45間盤突出”收入院。患者發(fā)病以來精神可，睡眠、大小便均正常。既往史：體健，否認結核、肝炎等急慢性傳染病，無手術及外傷史，無輸血史。個人史：生于原籍，無疫區(qū)接觸史，未到過任何疫源地。不抽煙和飲酒，無特殊嗜好。月經史：15歲530天，經量中等，無痛經史。婚育史：已婚，愛人體健，現有1個孩子，體健。家族史：無遺傳病家族史。體格檢查T

3、：36.6℃P：80次分R20次分BP：12080mmHg身高：160cm體重：64Kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，意識清晰，應答切題，查體合作。皮膚粘膜：無貧血貌，皮膚彈性正常，無水腫、紫癜、皮疹、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、癬及疤痕。眼部：眉毛無脫落，無倒睫；眼球活動正常，結膜蒼白，鞏膜無黃染；角膜透明，無潰瘍及斑翳；雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，

4、調節(jié)反應及視力初測正常。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無彎曲，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊異味，口唇蒼白，無皰疹及口角糜爛，口腔黏膜無潰瘍、出血、黏膜斑及色素沉著；咽部不充血，扁桃體不大，懸雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，質稍紅。頸部：兩側對稱，運動自如，頸無抵抗，可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不大，未聞及血管雜音，無壓痛。胸部：胸廓形

5、狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，胸部無局部隆起及擴張血管。肺臟視診：呈胸式呼吸，頻率20次分，節(jié)律正常。呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫雙側相等，無摩擦感。叩診：叩診呈清音、肺下界位置及呼吸移動度。大同友誼醫(yī)院科室：骨科姓名：馬志英住院號：12616第1頁首次病程記錄20121917:451.青年婦女32歲2.腰部疼痛活動受限20天。3.患者入院前20天，勞累后致腰部疼痛活動受限，給予臥床休息后，第二天疼痛緩減，但活動勞累后癥狀又

6、加重，遇到刮風下雨、氣溫驟降亦疼痛加重，呈自己貼腰痛寧效果差，患者發(fā)病時無腿部疼痛及下肢肌肉無力等癥狀。病情時好時壞，為求進一步診治，遂來我院就診，門診經拍片及CT確診為“腰45間盤突出”收入院?；颊甙l(fā)病以來精神可，睡眠、大小便均正常。4.查體：36.6℃P：80次分R20次分BP：12080mmHg身高：162cm體重：57.5Kg5.骨科情況：行走無跛行，腰椎生理曲度正常，無畸形，無腫脹及皮膚破潰，腰45棘突間壓痛明顯，無向下放射痛

7、，腰椎活動受限。雙下肢肌肉肌力及肌張力正常，感覺、運動、血運、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。6.輔助檢查：腰椎骨質退行性變。腰椎CT:腰45間盤突出。（二）根據以上特點診斷:腰45間盤突出（三）鑒別診斷1、腰椎結核：病人有腰痛，少數有神經根癥狀，也可合并截癱。結核病人多有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、貧血、血沉加快等。X線片顯示椎體骨質破壞，死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫等。本病不存在以上癥狀，故可排除。2、

8、腰椎腫瘤：椎管內腫瘤可壓迫神經組織引起癥狀，癥狀出現多無外傷史、進行性加重，神經根的損壞程度與腫瘤大小有關，休息不能緩減癥狀。本病的癥狀與此不符，故可排除此診斷。3、勞損：壓痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突間旁側，且無放射痛。本病通過CT可排除此病。4、腰椎椎管狹窄：間歇性跛行是該病最突出的癥狀，檢查可無任何異常體征。CT檢查可排除本病。（四）診療計劃：1.完善相關化驗檢查。2.平臥硬板床3.對癥4、加強腰背肌鍛煉5、牽引、按摩、理療