腰椎間盤突出癥病例模板

1、入院記錄姓名：部職別：省市性別：男女性住院日期：200年齡：歲病史采取日期：200婚否：已未婚病史記錄日期：200籍貫：省市病史陳述者：患者本人民族：族可靠程度：可靠不可靠主訴：腰痛年，加重伴下肢放射痛天。現(xiàn)病史：患者于年月日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛，有無(wú)腰部活動(dòng)受限，癥狀較輕，采用治療后，腰痛有無(wú)明顯緩解。天前因受累后腰痛加重，并伴有下肢放射痛，至小腿后側(cè)中段，同時(shí)有無(wú)伴麻木，治療。后癥狀逐漸加重，有無(wú)出現(xiàn)跛行，能不能彎腰和行走，喜位，并

2、自覺(jué)下肢腫脹麻木，以明顯。至醫(yī)院就診，攝腰椎正側(cè)位片及CT示“椎間盤突出”。給予口服“”后，癥狀有無(wú)緩解，在醫(yī)院做牽引，癥狀。為進(jìn)一步診療，來(lái)我院就診，門診以“椎間盤突出癥”收入院。患病以來(lái)，患者精神尚可，無(wú)頭痛、頭暈、無(wú)惡心、嘔吐，食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。過(guò)去史：平素體，肝炎、結(jié)核等慢性病史，手術(shù)史，外傷史，藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，外地久居史，吸煙、酗酒史，放射性物質(zhì)及毒物接觸史?；?，愛(ài)人及子女。月經(jīng)史：。??

3、家族史：家族中有無(wú)傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫：℃脈搏：次分呼吸：次分血壓：KPa發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)，面色，表情，神語(yǔ)，體位，查體。全身皮膚粘膜有無(wú)黃染及出血，有無(wú)蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)。頭顱有無(wú)畸形，五官。眉毛有無(wú)脫落，眼瞼有無(wú)水腫，鞏膜有無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔，眼球活動(dòng)度，對(duì)光反射。耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛。鼻有無(wú)畸形，鼻腔有無(wú)分泌物，副鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛。唇有無(wú)紫紺，牙齦有無(wú)紅腫及溢膿，伸舌，咽部有無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體。頸部，有

4、無(wú)頸靜脈怒張，氣管，甲狀腺。胸廓有無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度，語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感，雙側(cè)呼吸音，干濕性羅音。心界，心尖及心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)，有無(wú)震顫，心率次分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)病理性雜音。腹部，有無(wú)腹壁靜脈曲張及腸形蠕動(dòng)波，腹觸，全腹有無(wú)壓痛，觸及包塊，肝脾肋下，莫菲氏征（），叩診呈音，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音。腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。肛門及外生殖器。?？魄闆r：入病房，有無(wú)跛行，喜位，體位，腰椎活動(dòng)度：前屈度，后伸度，左側(cè)彎度，右側(cè)彎度。腰椎生理弧度，椎間

5、隙及椎旁有無(wú)壓痛和叩擊痛，向下肢放射。直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)度，右側(cè)度，加強(qiáng)試驗(yàn)性。小腿及足感覺(jué)減退，足拇背伸肌力級(jí)，拇屈肌肌力級(jí)。膝腱反射（）；跟腱反射（）。雙側(cè)髕、踝陣攣（），雙側(cè)巴彬斯基征（）?；?yàn)及特殊檢查1、行術(shù)前常規(guī)血液檢查。2、行心電圖檢查。3、擇期行L雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄20今日主治醫(yī)師查房后指示，患者為年性，有典型神經(jīng)根刺激癥狀。依據(jù)癥狀、查體及X片、CT，目前診斷較明確。盡快完善各項(xiàng)檢查

6、，擇期行L雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。副主任醫(yī)師查房記錄副主任醫(yī)師查房記錄20今日副主任醫(yī)師查房并親自查體后指示，患者診斷較明確，要盡快完善各項(xiàng)檢查，擇日行L雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù).術(shù)前討論術(shù)前討論20討論地點(diǎn)：骨科醫(yī)生辦公室參加人員：副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、實(shí)習(xí)同學(xué)。：患者既往有腰痛史，近月余來(lái)出現(xiàn)腰痛伴下肢放射痛，查體示典型神經(jīng)根刺激癥狀，CT示L、L椎間盤膨出，L椎間盤突出，L椎體骨質(zhì)增生，核磁共振示L間盤突出，診斷腰椎間盤突

7、出癥（L，）明確。可于近日行腰雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。：同意醫(yī)師的意見(jiàn)，診斷較明確，手術(shù)可行腰雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。：依據(jù)病史、查體和檢查，診斷明確。手術(shù)可行腰雙側(cè)椎板開(kāi)窗經(jīng)側(cè)椎間盤髓核摘除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備血400ML。其他醫(yī)師無(wú)不同意見(jiàn)。20患者今日無(wú)不適主訴，睡眠飲食可，大小便正常。查體：一般情況可，心肺（—），余同前?；?yàn)檢查均正常，無(wú)手術(shù)禁忌癥，近日可安排L雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，觀察病情變化。術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)20患者，