冠心病-病歷模板

1、姓名XXX性別女年齡X歲職業(yè)務(wù)農(nóng)婚否已婚民族漢住址XXXX籍貫四川武勝入院時(shí)間XXXX年X月X記錄時(shí)間XXXX年X月X可靠程度可靠病史陳術(shù)者患者主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天現(xiàn)病史：1年前患者無明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無心前區(qū)痛。3天前患者在休息

2、時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。發(fā)病以來，患者胃納差，二便正常。既往史：一般情況健康。曾患疾?。簜魅静∈窡o肝炎，結(jié)核病史。呼吸系：無咳嗽，咳痰，咯血史。消化系：無腹痛，腹瀉，嘔吐史。循環(huán)系：無心前區(qū)痛1年。泌尿系：無尿頻，尿痛，血尿史。神經(jīng)系：無癱瘓，抽搐，昏迷史。預(yù)防接種史不詳手術(shù)史無過敏史無個(gè)人史：出生地四川武勝

3、。生活習(xí)慣、嗜好：無吸煙史。職業(yè)：務(wù)農(nóng)家族史：無遺傳病史。體格檢查T：36.3℃R：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg發(fā)育正常，神志清楚，急性病容，自動(dòng)體位，步態(tài)正常，皮膚粘膜無黃染，出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側(cè)瞳孔等大等園D＝2.0cm光反射存在，鞏膜無黃染，結(jié)膜不充血。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，鼻無阻，鼻竇無壓痛。口唇不發(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒

4、張。胸廓無畸形，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診過清音，呼吸動(dòng)度一致，呼吸音對(duì)稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖博動(dòng)在第五肋間隙內(nèi)0.5cm，心界不擴(kuò)大，心率89次／分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。腹平坦，未見靜脈怒張和腸型，腹軟，無壓痛、反跳痛，移濁（－），腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區(qū)無叩痛。脊柱、四肢無畸形，壓痛。雙下肢浮腫。生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)：神清語(yǔ)利，顱神經(jīng)正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征（－）。腦膜刺激征（－）。輔助檢查：暫