[教育]血脂異常防治專家建議

1、2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議,,,血脂異常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥4種類型，其中以低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C)增高為主要表現(xiàn)的高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動(dòng)脈疾?。┳钪匾奈ｋU(xiǎn)因素。,,,一、ASCVD 一級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù) 目標(biāo)人群是尚無(wú)冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病病史的人群。,,,（一）血脂

2、異常的干預(yù)靶點(diǎn) 臨床常規(guī)檢驗(yàn)提供的血脂參數(shù)包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）與甘油三酯（TG）等。 LDL在ASCVD發(fā)生的病理生理機(jī)制中具有核心作用，并且降低LDL-C可顯著減少ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，因此在降脂治療中，應(yīng)將LDL-C作為主要干預(yù)靶點(diǎn)。 同時(shí)，近年來(lái)日漸增多的證據(jù)顯示，極低密度脂蛋白（VLDL）

3、與ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也密切相關(guān)，因而VLDL-C應(yīng)成為降膽固醇治療的另一個(gè)可能的目標(biāo)。LDL-C與VLDL-C統(tǒng)稱為非HDL-C，二者包括所有致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白中的膽固醇，因此非HDL-C可作為降LDL-C治療的替代指標(biāo)。臨床上，非HDL-C數(shù)值由TC減去HDL-C而獲得。,,,流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C與TG水平也與ASCVD的發(fā)病存在相關(guān)性，HDL-C水平降低和（或）TG水平增高的人群中，ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增高。然而，近

4、年來(lái)所完成的多項(xiàng)以升高HDL-C和（或）降低TG為治療目標(biāo)的藥物試驗(yàn)未能降低主要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。 在保證LDL-C（或非HDL-C）達(dá)標(biāo)的前提下，力爭(zhēng)將HDL-C和TG控制于理想范圍內(nèi)(HDL-C≥1.04mmol/l，TG＜1.7mmol/l)。生活方式治療是升高HDL-C和（或）降低TG的首要措施。若TG嚴(yán)重升高（≥5.6 mmol/L）（甘油三酯單位換算：mmol/L＝mg/dl×0.0113）時(shí)，為降低急

5、性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，可首選貝特類或煙酸類藥物治療。因?yàn)槿狈εR床終點(diǎn)獲益證據(jù)，不建議應(yīng)用藥物升高HDL-C。,,,（二）降膽固醇治療措施 無(wú)論患者心血管危險(xiǎn)分層如何，均應(yīng)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行生活方式治療指導(dǎo)。若經(jīng)生活方式干預(yù)后患者膽固醇水平不能達(dá)到目標(biāo)值以下，或患者不能堅(jiān)持有效生活方式干預(yù)，應(yīng)啟動(dòng)降膽固醇藥物治療。,,,1、生活方式干預(yù)方案生活方式治療應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）控制飲食中膽固醇的攝入。飲食中膽固醇攝入量＜200 mg

6、/d，飽和脂肪酸攝入量不超過(guò)總熱量的10％，反式脂肪酸不超過(guò)總熱量的1％。增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3脂肪酸的魚類的攝入。食鹽攝入量控制在＜6g/d。限制飲酒（酒精攝入量男性＜25g/d，女性＜15g/d）。（2）增加體力運(yùn)動(dòng)。每日?qǐng)?jiān)持30~60分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5天。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間。（3）維持理想體重。通過(guò)控制飲食總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體質(zhì)量指數(shù)維持在＜25 kg/m2。超重/

7、肥胖者減重的初步目標(biāo)為體重較基線降低10％。（4）控制其他危險(xiǎn)因素。對(duì)于吸煙的患者，戒煙有助于降低心血管危險(xiǎn)水平。,,,一些輕度或低危的血脂異常患者，經(jīng)有效生活方式干預(yù)可將其血脂參數(shù)控制在理想范圍。即便必須應(yīng)用藥物治療者，積極有效的治療性生活方式改善也有助于減少用藥劑量。同時(shí)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)不僅有助于降低膽固醇水平，還可對(duì)血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響，有效降低ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。改善生活方式應(yīng)作為血脂異常管理以

8、及預(yù)防ASCVD的核心策略。,,,2、藥物治療 目前我國(guó)臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。,,,他汀類藥物具有最充分的臨床研究證據(jù)，是唯一被臨床研究證實(shí)可以顯著改善患者預(yù)后的調(diào)脂藥物。對(duì)于伴或不伴膽固醇升高的心血管高危人群，他汀可有效降低ASCVD的發(fā)生率，因而被視為防治心血管疾病的核心藥物。 心腎保護(hù)研究（SHARP研究）表明，對(duì)于慢性腎病患者，聯(lián)合應(yīng)用辛伐他汀與依

9、折麥布可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率。,貝特類與煙酸類藥物不僅能夠顯著降低TG、升高HDL-C水平，還可中等程度的降低LDL-C水平，但未能顯著減少受試者主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者TG嚴(yán)重升高或患者不能耐受他汀治療。當(dāng)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。,,,臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定個(gè)體化的他汀

10、用藥劑量，在追求LDL-C和（或）非HDL-C達(dá)標(biāo)的前提下，需考慮安全性、耐受性和治療費(fèi)用。與白種人比較，我國(guó)人群平均膽固醇水平較低。中國(guó)國(guó)家糖尿病和代謝紊亂研究表明，我國(guó)居民平均TC水平為4.72 mmol/L，明顯低于歐美國(guó)家居民。 我國(guó)大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)中等強(qiáng)度（可使LDL-C平均降低30％~50％）甚至低強(qiáng)度（可使LDL-C平均降低＜30％）的他汀治療即可使LDL-C達(dá)標(biāo)。 此外，我國(guó)人群對(duì)于高強(qiáng)度他汀類藥物治

11、療的耐受性較白種人差，治療費(fèi)用顯著高于歐美國(guó)家，因此2013年ACC/AHA降膽固醇治療新指南積極推薦的高強(qiáng)度他汀治療策略不適用于我國(guó)。,,,臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀治療，此時(shí)可考慮以下措施： 1）更換另一 種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他?。?2）減少他汀劑量或改為隔日一次用藥； 3）換用其他種類替代藥物（如依折麥布）；

12、 4）單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑； 5）進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療。若患者需要使用但不能耐受大劑量他汀治療，可用中小劑量他汀聯(lián)合依折麥布。,,,（三）降膽固醇治療目標(biāo)值 現(xiàn)行的中國(guó)成人血脂異常防治指南根據(jù)有無(wú)危險(xiǎn)因素與ASCVD，對(duì)血脂異常患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。,,,對(duì)于無(wú)ASCVD的心血管低危、中危、高危患者，我國(guó)指南所推薦的LDL-C目標(biāo)值分別為＜4.1 mmol/L、3

13、.4 mmol/L和2.6 mmol/L（與之相應(yīng)的非HDL-C目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C目標(biāo)值+0.78 mmol/L）（膽固醇單位換算：mmol/L＝mg/dl×0.0259），超過(guò)此值即應(yīng)啟動(dòng)生活方式干預(yù)和（或）藥物治療。,基于“膽固醇理論”以及近年來(lái)陸續(xù)發(fā)表的多項(xiàng)新研究結(jié)果，在一定范圍內(nèi)繼續(xù)降低LDL-C或非HDL-C水平可能有助于進(jìn)一步降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，在充分權(quán)衡藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)平衡狀態(tài)后，可考慮更嚴(yán)格的

14、控制膽固醇。 若LDL-C≥4.9 mmol/L且無(wú)其他危險(xiǎn)因素，建議將LDL-C降低≥50%作為其目標(biāo)值。,,,,,二、 ASCVD 二級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù) 目標(biāo)人群是已經(jīng)患ASCVD 的患者。,,,大量臨床研究證據(jù)表明，合理應(yīng)用他汀治療可顯著改善ASCVD的臨床預(yù)后，故他汀類藥物適用于所有無(wú)禁忌證的ASCVD患者，并堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥治療。由于臨床獲益證據(jù)不足，其他種類

15、的調(diào)脂藥物（如貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑等）不作為首選藥物治療，除非患者存在前文所述的特殊情況。,,,按照我國(guó)現(xiàn)行的成人血脂異常防治指南，所有確診冠心病或其它危癥（其他ASCVD或糖尿?。┗颊咴谘惓ＮｋU(xiǎn)分層中均屬于高危人群，建議將其LDL-C控制在＜2.6 mmol/L。急性冠狀動(dòng)脈綜合征或 ASCVD合并糖尿病的患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高，被視為極高危人群，我國(guó)指南建議將其LDL-C控制于＜2.1 mmol/L。

16、近年發(fā)表的多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于高?；驑O高危的ASCVD患者，進(jìn)一步降低LDL-C水平可能更多獲益。,,,2010年發(fā)表的降膽固醇治療協(xié)作組（CTT）薈萃分析顯示，與LDL-C≥2.0 mmol/L的患者相比，基線LDL-C低于此水平的患者應(yīng)用他汀治療仍可獲益?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，在我國(guó)成人血脂異常防治指南的基本框架內(nèi)，在充分考慮到患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比以及藥品價(jià)格的因素前提下，專家組建議應(yīng)用他汀類藥物將ASCVD患者的LDL-C控制于＜1

17、.8 mmol/L（非HDL-C＜2.6 mmol/L ）。若經(jīng)他汀治療后患者LDL-C不能達(dá)到此目標(biāo)值，可將基線LDL-C水平降低50％作為替代目標(biāo)。,,,,對(duì)于我國(guó)指南中所界定的極高?；颊撸醇毙怨跔顒?dòng)脈綜合征或ASCVD 合并糖尿?。┮约肮跔顒?dòng)脈介入治療圍術(shù)期患者，均應(yīng)與其他類型冠心病患者一樣對(duì)待，采取相同的強(qiáng)化降脂策略。若患者不能耐受中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，可以采取前文所述的替代方法。經(jīng)過(guò)常規(guī)劑量他汀類藥物治療后

18、60;LDL-C 仍不達(dá)標(biāo)，可在密切監(jiān)視下增加他汀類藥物劑量，或考慮聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物。,,,不同種類與不同劑量他汀的降膽固醇幅度,,,ASCVD的二級(jí)預(yù)防中，若患者伴有高TG血癥(TG≥ 2.3mmol/l)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)強(qiáng)度（一般為中等強(qiáng)度）的他汀治療后非HDL-C仍不達(dá)標(biāo)者，可在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或緩釋煙酸治療。,,,他汀類藥物治療是血脂異常防治以及ASCVD 一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的基石。對(duì)于具備他汀治療適應(yīng)證的的患者應(yīng)

19、及時(shí)啟動(dòng)治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治療強(qiáng)度。只要合理用藥，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應(yīng)以及對(duì)血糖的不良影響發(fā)生率很低，長(zhǎng)期治療的獲益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C 達(dá)標(biāo)后，需要長(zhǎng)期維持治療并使LDL-C 維持于目標(biāo)值以下。,,,對(duì)于 ASCVD 的二級(jí)預(yù)防，盡管他汀等藥物治療至關(guān)重要，仍需充分強(qiáng)調(diào)生活方式治療的重要性。不進(jìn)行充分的生活方式治療（特別是控制飲食、增加