骨科常見疼痛的處理專家建議解讀

1、目錄,疼痛定義及危害疼痛分類疼痛評估疼痛治療骨骼肌肉疼痛處理流程圍手術(shù)期疼痛處理常見疼痛評估方法,組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。 ——世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會,如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動,疼痛定義及危害,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜

2、志 2008;28(1):78-81,疼痛分類,根據(jù)持續(xù)時間和性質(zhì)急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期（３個月內(nèi)）存在的疼痛慢性疼痛：持續(xù)３個月以上的疼痛根據(jù)病理學(xué)機(jī)制傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害的刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛：外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,疼痛的評估,在疼痛診斷與評估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體

3、格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：需緊急評估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,疼痛治療目的,解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量（身體狀態(tài)，精神狀態(tài)）,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,疼痛治療原則,重視健康宣教重視對患者

4、進(jìn)行健康教育，與其溝通以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果選擇合理評估對急性疼痛的評估方法宜簡單，如需要量化疼痛程度，可以選擇量化方法盡早治療疼痛（超前鎮(zhèn)痛）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,早期治療疼痛十分必要超前鎮(zhèn)痛即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛,提倡超前鎮(zhèn)痛,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1

5、):78-81,塞來昔布超前鎮(zhèn)痛效果明顯，顯著減輕術(shù)后疼痛,術(shù)后48hVAS(分，X±s),,*與對照組相比，P<0.01,80例骨科下肢手術(shù)病人隨機(jī)均分為塞來昔布組和安慰劑組,分別于術(shù)前1h及此后12、24h給予塞來昔布200mg或安慰劑。,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),徐建國等，臨床麻醉學(xué)雜志 2006;22(1):19-21,提倡多模式鎮(zhèn)痛,優(yōu)點：作用機(jī)制不同的藥物組合，鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提

6、高對藥物的耐受性加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,常用鎮(zhèn)痛模式,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,弱阿片類藥物+對乙酰氨基酚或NSAIDsNSAIDs +阿片類藥物或局麻藥用于神經(jīng)阻滯避免重復(fù)使用同類藥物,塞來昔布和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛,抑制痛覺超敏增加鎮(zhèn)痛效果降低阿片類藥物的劑量30%及副作用抑制外周炎性反應(yīng)降低慢性疼痛

7、發(fā)生風(fēng)險74%,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),,,,神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加,前列腺素E,鈉離子內(nèi)流,,+++++++++++,+++++++++++,++++++++,+++++++++++,+++++++++++,++++,++++,神經(jīng)元疼痛閾值降低,,組織損傷,COX-2 表達(dá)增加,,COX-2表達(dá)增加，導(dǎo)致痛閾降低,前列腺素E受體,,塞來昔布,,抑制COX-2表達(dá)抑制疼痛閾值降低,Woolf CJ et al.Seicence,2000；2

8、88:1765-8,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),,,,,疼 痛 強(qiáng) 度,10 8 6 4 2 0,,,,,,,,塞來昔布抑制中樞痛覺超敏,塞來昔布,Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),,塞來昔布合用阿片類

9、藥物鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單用阿片類藥物,,,,,,,,,,,0,3,4,6,NRS疼痛評分,,,,,,,,,,,,,,,,塞來昔布+阿片類藥物（n=40),安慰劑+阿片類藥物（n=40),1,2,3,4,5,*,*,*,﹢ P＜0.001 * P＜0.01,,,,2,5,7,,,,,,,,,,手術(shù)后時間（天）,﹢,﹢,Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13,塞

10、來昔布相關(guān)文獻(xiàn),,中度,,,30%,塞來昔布降低阿片用量 30%,塞來昔布+阿片類藥物（n=40),安慰劑+阿片類藥物（n=40),,,,,,,,,,,0,50,100,150,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,*,*,*,*,﹢ P＜0.001 * P＜0.01,手術(shù)后時間（天）,﹢,24h阿片類藥物累積使用量(mg),塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),Reuben SS, et al. Reg Anesth Pa

11、in Med. 2006;31(1):6-13,,塞來昔布抑制術(shù)后炎癥反應(yīng),血清中PGE2 濃度(pg/ml),P>0.05,P<0.01,,,,,,,圍手術(shù)期全程使用塞來昔布，沒有非選擇性NSAIDs的副作用，不增加術(shù)中出血，耐受性良好。,,塞來昔布組(n=40),,對照組(n=40),徐建國等，臨床麻醉學(xué)雜志 2006;22(1):19-21,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),,塞來昔布+阿片類藥物（n=40）,安慰劑+阿片類藥物（

12、n=40),* P＜0.01,塞來昔布降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生風(fēng)險1,1 Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13.,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),術(shù)后隨訪1年,隨訪1年，未見影響骨愈合,注重個體化鎮(zhèn)痛,不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異，不可機(jī)械套用固定的藥物方案最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-8

13、1,骨科疼痛處理的常用方法,非藥物治療藥物治療局部外用藥物全身用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥其他治療方法,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,非藥物治療,不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):

14、78-81,局部外用藥,局部外用藥物： 可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腱鞘炎、表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛包括各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,全身用藥,對乙酰氨基酚：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，有解熱鎮(zhèn)痛作用。主要用于輕、中度疼痛日劑量不超過4000mgNSAIDs：用于輕、中度疼痛或重度

15、疼痛的協(xié)同治療包括選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布）和傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,NSAIDs,目前臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等應(yīng)注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs應(yīng)用NSAIDs時，心血管疾病高?；颊邞?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物選用NSAIDs時需參閱說明書并評估NSAIDs危險因素,中

16、華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,評估NSAIDs的危險因素,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇,NSAIDs + H2受體拮抗劑 NSAIDs + 質(zhì)子泵抑制劑 NSAIDs + 米索前列醇,COX-2抑制劑,或,（塞來昔布）,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 20

17、08;28(1):78-81,,健康志愿者服用塞來昔布1周，未見內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生,塞來昔布1周鏡下潰瘍?yōu)?%,一項隨機(jī)雙盲研究，128名內(nèi)鏡證實上消化道粘膜正常的健康志愿者分別接受塞來昔布(100mg Bid和200mg Bid) 、萘普生(500mg Bid)和安慰劑治療6.5天，第7天行上消化道內(nèi)鏡檢查。,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),Simon LS, et al. Arthritis Rheum. 1998;41:1591-1602,,降低胃

18、腸潰瘍出血復(fù)發(fā)風(fēng)險塞來昔布=雙氯芬酸+奧美拉唑,潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性,隨訪月數(shù),0,,,0.15,0.10,0.05,雙氯芬酸+奧美拉唑,塞來昔布,,,P=0.60,一項為期 6個月的前瞻性、隨機(jī)雙盲研究，納入287名患者隨機(jī)接受塞來昔布(200mg BID )、雙氯芬酸(75mg BID)+奧美拉唑(20mg BID)治療。,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),Chan FKL et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-21

19、10,,塞來昔布與非選擇性NSAIDs或安慰劑相比無統(tǒng)計學(xué)差異1,,,,,,,與安慰劑比較,與布洛芬比較,,,,0.1,有利于塞來昔布,有利于對照藥物,1.0,10,與萘普生比較,1.26(0.57?2.80),0.86 (0.59?1.25),與非選擇性NSAIDs比較,,與雙氯芬酸比較,,0.86 (0.43?1.82),1.11 (0.41?3.01),相對風(fēng)險 （95% CI）,3,,,,,,0.3,,0.81 (0.49?1.

20、35),,,,本研究是迄今為止有關(guān)塞來昔布的最大規(guī)模的薈萃分析，共納入患者41077例骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、腰背痛等患者。 1研究比較了塞來昔布（200-800mg/d）、非選擇性NSAIDs（包括雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、酮洛芬和洛索洛芬）和安慰劑的心血管安全性180%的患者服藥3-12個月，最長服藥時間約2年1,1. White et al. Am J Cardiol. 2007.,注：心血管事件指非致命性心肌梗死、非致命性卒

21、中和心血管原因的死亡,提示：高血壓患者、體液潴留或心衰患者應(yīng)慎用本品。,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),阿片類鎮(zhèn)痛藥,作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時，應(yīng)及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等,多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物不良反應(yīng),中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,復(fù)方鎮(zhèn)痛藥,由兩個或多個不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同

22、鎮(zhèn)痛的作用常用藥物有對乙酰氨基酚加曲馬多等,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等；應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等,包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等,封閉療法,輔助治療,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中

23、華骨科雜志 2008;28(1):78-81,其他治療方法,骨骼肌肉疼痛處理流程,評估病史、體格檢查等制定疼痛處理方案分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評估,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,反復(fù)評估,惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨折感染,鎮(zhèn)痛劑+急診處理(手術(shù)、放射治療及抗生素治療),骨骼肌肉疼痛,非惡性腫瘤疼痛,疼痛評估,疼痛程度,輕度疼

24、痛≤3分,再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng),中度疼痛4~6分,重度疼痛≥7分,,,,,,,,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,非藥物、外用藥物、乙酰氨基酚或NSAIDs,非藥物、外用藥、NSAIDs、阿片類或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥,非藥物、外用藥、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)阿片+輔助藥物、NSAIDs,,,,,,a.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物b. 考慮輔助治療（如，封閉治療）c. 治療不良反應(yīng),a. 再確定診斷b. 調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物

25、c. 考慮輔助治療(如，封閉治療)d. 治療不良反應(yīng),,,,,無痛,,,骨骼肌肉疼痛處理流程,,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,,,骨科圍手術(shù)期疼痛處理,目的：減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜

26、志 2008;28(1):78-81,多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。,再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,,術(shù)前疼痛評估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等

27、。,制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案　參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險　疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥； (2) 降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛； (4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。,,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風(fēng)險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,,,,圍手術(shù)期疼痛

28、處理方案,骨科圍手術(shù)期疼痛處理,術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響，應(yīng)換用其他藥物或停止使用。術(shù)后鎮(zhèn)痛：不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,h,塞來昔布相關(guān)文獻(xiàn),1.張立等，中國脊柱脊髓雜志 2007;17(8):

29、619-6222.Reuben SS,et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31(1):6-13,3.Legeby M,et al. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1360-13664.Slappendel R,et al. Eur J Anaesthesiol.2002;19(11):829-831,常見疼痛評估方法,數(shù)字評價量表語言評價量表視覺模擬評分面部疼痛表情

30、量表McGill調(diào)查問卷(MPQ),中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,數(shù)字評價量表（numerical rating scale NRS）,0~10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1~3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4~6為中度疼痛，7~9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛。,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,語言評價量表（Verbal descr

31、iption scales，VDS）,0級：無疼痛Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常睡眠無干擾Ⅱ級（中度）：疼痛明顯不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）,10cm,,VAS雖在臨床廣泛使用，但仍

32、存在缺點： 不能用于精神錯亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者 適用于視覺和運動功能基本正常的患者 需要由患者估計，醫(yī)生或護(hù)士測定 如果照相復(fù)制長度出現(xiàn)變化，則比較原件和復(fù)制品測量距離時有困難,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,面部疼痛表情量表(FPS-R),使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現(xiàn)的面容，簡單易懂,適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考。,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜

33、志 2008;28(1):78-81,McGill調(diào)查問卷(MPQ),MPQ一種多因素疼痛調(diào)查評分方法主要目的在于評價疼痛的性質(zhì)包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞匯，以強(qiáng)度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評價類和非特異類重點觀察疼痛性質(zhì)、特點、強(qiáng)度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系，主要用于臨床研究,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-8

34、1,西樂葆®的益處,選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小4對出血及骨愈合無影響3，不影響抗凝藥物作用中樞外周雙重止痛機(jī)制1抑制痛覺超敏多模式鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量及副作用2降低慢性疼痛風(fēng)險3促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者滿意度5,,1. Gottschalk A et al. Nature.20012. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓(xùn)3. Reuben SS, et al. Can J Anaesth. 2

35、005;52(5):506-124. Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998;41: 1591-16025. Ekman Ef, et al. Arthroscopic and Related Surgery,2006;635-42.,西樂葆®可用于治療輕中度疼痛及中重度疼痛的協(xié)同治療,1.塞來昔布膠囊說明書 2.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81 3.

36、麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn) 4.Reuben SS,et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13 5.Ekman EF,et al. Arthroscopic and Related Surgery 2006;635-42 6.Malan TP Jr,et al.Anesthesiology.2003;98(4):950-6 7.GOTTSCHALK A,et al. Am Fam Physici

37、an 2001;63:1979-84 8.Samad TA,et al.Nature 2001;410(6827):471-5 9.Tiffany S,et al.Anesth Analg 2008;106:950-8 10.White PF,et al. CAN J ANESTH 2007;54(5):342-348 11.Karaaslan E,et al.Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon 20

38、03;31(2):84-88 12.Gimbel JS,et al. Clin Ther.2001;23(2):228-41 13.Sobrado CW,et al. Arq Gastroenterol 2006;43(3):238-242 14.Cheung R,et al.Clin Ther. 2007;29:2498-2510,西樂葆推薦用法用量,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：術(shù)前3天開始，200mg，bid。成人急性疼痛：第一天首劑400㎎