[教育]壓瘡(壓力性潰瘍)預(yù)防

1、壓瘡（壓力性潰瘍）預(yù)防管理,,我院目前有三個?？谱o理小組。08年7月成立糖尿病健康促進小組，2010年7月成立PICC穿剌維護小組現(xiàn)改為靜脈輸液小組，2011年7月成立成立傷口／壓瘡護理小組。,傷口／壓瘡護理小組：組長：胡桔萍 副組長：張偉艷成員：各科基礎(chǔ)護理質(zhì)控組長,專科護理小組職責(zé),負責(zé)對全院護士進行?？浦R的教育?？谱o理小組長負責(zé)對本小組成員的培訓(xùn)；　?？谱o理小組成員負責(zé)本科護士?？浦R的培訓(xùn)。負責(zé)全院傷口／壓瘡疑難

2、護理問題的護理會診。協(xié)助護理部做好壓瘡高度危險患者的監(jiān)控制。每季召開小組會議，學(xué)習(xí)?？浦R的新進展，討論?？谱o理存在的問題，進行原因分析并提出整改措施。,一、概念壓瘡（壓力性潰瘍）：是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良致組織潰爛壞死,壓瘡的臨床分期：,1.第一期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，只要及時去除誘因，就可恢復(fù)。2.第二期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼

3、續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。3.第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理形成，疼痛加劇。4.第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危

4、及病人生命。,1．評估方法：引入壓瘡危險因素評估，Braden評分法（具體見Braden評分表）,,,2．評估環(huán)節(jié)： （1）入院時 （2）轉(zhuǎn)入時 （3）病情發(fā)生變化時,3．評估頻次、記錄：（1）評分>18分者，入院時評估，定期檢查觀察病人，有變化隨時評估。（2）評分13～18分者，護理人員需定時觀察，至少每周評估一次，協(xié)助病人減少或避免危險因素的發(fā)生： 。（3）評分≤12分者，護理人員密切觀察，至少

5、每日評估一次，針對各項因素隨時采取相應(yīng)措施做好皮膚護理。,4．評估皮膚內(nèi)容：皮膚有無破損，破損部位、程度、范圍。,5．高危人群管理：Braden評分≤12分者 （1）須進行翻身，建立翻身卡，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄： （2）填寫《皮膚壓瘡危險因素評估報告表》，向護理部／壓瘡管理小組上報壓瘡高危事件；,5．高危人群管理：Braden評分≤12分者,（3）壓瘡會診：當(dāng)遇到情況特殊無法解決時，應(yīng)請會診；（4）使用壓瘡預(yù)防用具

6、，如翻身墊、氣墊床等；（5）保持皮膚清潔與干燥；（6）注意全身營養(yǎng)。,6．申報難免壓瘡：,當(dāng)估計壓瘡難以避免時，填寫《難免壓瘡申報表》，向護理部／壓瘡管理小組填表申報（是否符合應(yīng)根據(jù)難免壓瘡條件進行界定，具體見申報難免壓瘡條件）難免壓瘡定義：以強迫體位如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高

7、度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免壓瘡。,預(yù)防措施：,全面評估，認(rèn)真篩選高危皮膚壓瘡患者：正確使用預(yù)防皮膚壓瘡的用具，如氣墊床；按時翻身；保持皮膚清潔與干燥；注意全身營養(yǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。,皮膚壓瘡登記報告制度,一、對皮膚壓瘡高危病人，根據(jù)皮膚壓瘡危險因素評估如評分≤1 2分或患者出現(xiàn)皮膚壓瘡無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入均要及時上報。二、評分≤1 2分和院外帶來的壓瘡，24小時內(nèi)填寫《皮膚壓瘡危險因素評估報告單》一式兩

8、份，一份科室存留，一份交護理部，并進行核查。病人住院期間，科室動態(tài)評價皮膚、預(yù)防壓瘡護理措施落實情況并記錄。估計壓瘡難以避免時，填寫《難免壓瘡申報表》。,皮膚壓瘡登記報告制度,三、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，24小時內(nèi)從信息系統(tǒng)中填寫《護理不良事件（意外事件）報告表》，分析壓瘡發(fā)生的原因（鑒別是否為難免壓瘡），提出改進意見。四、科室積極采取預(yù)防、處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。護理部定期不定期抽查與指導(dǎo)預(yù)防、處理措施的落實情況，必要時進行

9、護理會診。,皮膚壓瘡登記報告制度,五、患者轉(zhuǎn)科時將評分表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室進行當(dāng)面交接班。六、患者出院或死亡后，將此表上交護理部，分析匯總。預(yù)防壓瘡護理持續(xù)質(zhì)量改進管理方案,預(yù)防壓瘡護理持續(xù)質(zhì)量改進管理方案,一、預(yù)防壓瘡管理要求1.對高危病人做好壓瘡因素評估,并建立皮膚壓瘡預(yù)防管理制度和登記報告制度.評分>18分者，入院時評估，定期檢查觀察病人，有變化隨時評估。評分13～18分者，護理人員需定時觀察，至少每周評估一次，協(xié)助

10、病人減少或避免危險因素的發(fā)生 。評分≤12分者，護理人員密切觀察，至少每日評估一次，針對各項因素隨時采取相應(yīng)措施做好皮膚護理。評估得分≤12分、院外帶入壓瘡者，24小時內(nèi)上報護理部或壓瘡護理小組。2.對外院帶入壓瘡及難免壓瘡高壓瘡高危病人要加強護理,全面評估,認(rèn)真篩選高危壓瘡病人;正確使用預(yù)防工具;按時翻身;保持皮膚清潔干燥;注意全身營養(yǎng);嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度.3.對外院帶入壓瘡及壓瘡高危病人,經(jīng)護理壓瘡痊愈、好轉(zhuǎn)或未發(fā)生壓瘡，實行季

11、度質(zhì)量檢查加分。如已采取措施仍發(fā)生或加重，則酌情扣分；如未重視未采取措施發(fā)生或加重，則加倍扣分，并督促整改。,預(yù)防壓瘡護理持續(xù)質(zhì)量改進管理方案,二、加扣分管理1.加分情況(1)外院帶入深三度壓瘡,面積>15X5CM,經(jīng)護理痊愈加1分;面積5X5CM經(jīng)護理痊愈加05分;面積<5X5CM經(jīng)護理痊愈者加0.2分.(3)住院病人壓瘡危險因素評分≤12分者,且住院＞二周以上經(jīng)護理痊愈者加0.1分.,預(yù)防壓瘡護理持續(xù)質(zhì)量改進管理方

12、案,2.扣分情況(1)住院病人壓瘡監(jiān)測評分>18分,住院期間發(fā)生二度及以上壓瘡扣2分.(2)住院病人壓瘡監(jiān)測評分13--18分,但到發(fā)生壓瘡才上報扣1分.(3)住院期間發(fā)生二度及以上壓瘡,未上報者,抽查時發(fā)現(xiàn)一例扣5分.(4)住院病人壓瘡監(jiān)測評分≤12分,雖上報監(jiān)測單和難免壓瘡申報表,經(jīng)壓瘡小組會診未同意難免申報,采取了護理措施,但仍發(fā)生壓瘡,扣0.1分/例;經(jīng)壓瘡小組會診護理部同意難免申報,經(jīng)積極采取護理措施仍發(fā)生壓瘡不

13、扣分.,預(yù)防壓瘡護理持續(xù)質(zhì)量改進管理方案,三、本方案實施方法1、各科組織學(xué)習(xí)方案領(lǐng)會精神，護士長組織實施，全體護士認(rèn)真執(zhí)行。2、護理部接到報告單及時查看核查評分情況，組織會診，指導(dǎo)護理并記錄。3、每季由質(zhì)量管理小組討論決定扣分、加分情況。,,希各病區(qū)重視臨床護理質(zhì)量管理，根據(jù)壓瘡危險因素監(jiān)測情況，落實皮膚壓瘡登記報告制度，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。,等級醫(yī)院評審可能提到的問題,47條：壓瘡的防范措施每位護士都必須掌握壓瘡的Br

14、aden評分方法，必須說得出對高危壓瘡患者應(yīng)采取哪些預(yù)防護理措施？（要問3名護士）（或可能這樣問：你們科*床患者壓瘡評分幾分？你們是采取哪些措施的？）1、問：壓瘡評分是怎樣評出來的？答：按照我院“住院病人壓瘡Braden評分表”上的內(nèi)容逐項進行評分（見每份住院病歷上都有的住院病人壓瘡Braden評分表）。2、問：：防范壓瘡的護理措施有哪些？答：及時壓瘡評分：對高?；颊呓⒎砜?小時翻身一次，必要時同時使用氣墊床，及時評估皮膚

15、并做好記錄；保持床單清潔干燥；保證營養(yǎng)等。3、問：哪些環(huán)節(jié)（或哪些情況）要進行壓瘡評分？評估的頻次？答：（1）病人入院時；轉(zhuǎn)入時；病情發(fā)生變化時都要進行壓瘡評分。（2）評估頻次：Braden評分＞18分者，入院時評估一次；Braden評分13~18分者，每周評估、記錄一次；Braden評分≤12分者，應(yīng)每天評估。建立翻身卡，并填寫壓瘡高度危險表，上報護理部備案。,47條：壓瘡的防范措施,4、問：高危壓瘡患者應(yīng)怎樣管理？答：（1）

16、落實預(yù)防措施，措施每班評估；（2）上報護理部；（3）做好病人宣教，病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄。5、問：對高危壓瘡患者如何監(jiān)管？答：（1）我們醫(yī)院的壓瘡管理有三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)；壓瘡質(zhì)控管理小組—護士長—科室壓瘡質(zhì)控員。（2）病人入院時由責(zé)任護士或值班護士使用Braden評分法進行壓瘡危險程度的評估，Braden評分＞18分的為低危，病情變化時再評估；Braden評分13-18分者為中低危，需每周評估記錄一次，Braden評分≤12分者為

17、高危，應(yīng)每天評估記錄，建立翻身卡，并填寫壓瘡高度危險表，科室壓瘡監(jiān)控員、護士長核實后上報護理部；如屬難免壓瘡，責(zé)任護士應(yīng)填寫“難免壓瘡申報表”，科室壓瘡監(jiān)控員或護士長核實后，請護理部壓瘡管理小組專家確認(rèn)。對壓瘡高?；螂y免壓瘡患者，責(zé)任護士每天評估記錄，科室監(jiān)控員、護士長經(jīng)常下巡，評估記錄預(yù)防護理措施實際情況及壓瘡是否發(fā)生或有無進展等情況。6、問：對壓瘡患者應(yīng)怎樣管理？答：（1）填寫相關(guān)報表上報護理部；（2）落實壓瘡措施，監(jiān)控壓瘡進展

18、情況，每班評估；（3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄。*護士還要知道科內(nèi)高危壓瘡患者有哪幾床，難免壓瘡有哪幾床。（同時閃班報告上要有體現(xiàn)）,等級醫(yī)院評審可能提到的問題,第48條壓瘡的報告與處理（壓瘡上報制度、壓瘡診療與護理規(guī)范及時處理、對壓瘡案例有持續(xù)質(zhì)量改進措施。） 1、你院如何進行壓瘡高危評估，或采用什么標(biāo)準(zhǔn)進行評估的？答：強調(diào)入院、轉(zhuǎn)科時立即進行評估，病情變化時及時評估。我院采用BRADEN壓瘡危險評分表，

19、壓瘡評分15—18分低度危險，13—14分重度危險，10—12分高度危險，9分以下為非常危險。2、影響壓瘡發(fā)生的因素有哪些？預(yù)防壓瘡的護理措施有哪些？對壓瘡評分12分的病人，護士長如何進行管理監(jiān)控？答：外源性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等，內(nèi)源性因素有：感覺缺失、營養(yǎng)不良、合并者如糖尿病。衰老的皮膚等。對壓瘡評分12分的病人護士長重新評估看評分是否與病人實際相符，根據(jù)壓瘡管理制度進行管理，檢查預(yù)防措施是否到位。,48條：壓瘡的報

20、告與處理,要問某科3位護士科室壓瘡的發(fā)生情況（2011年期間發(fā)生的壓瘡案例科內(nèi)每位護士都要知曉，且回答都要一致）；另外，每位護士都要說得出壓瘡發(fā)生后應(yīng)如何處理？3、問：壓瘡發(fā)生后應(yīng)怎樣處理？答：（1）壓瘡發(fā)生后應(yīng)報告護士長，科室24小時內(nèi)填寫“壓瘡報告表”、護理不良事件報告表上報護理部，科室組織討論，進行原因分析并提出整改措施，進行持續(xù)質(zhì)量改進。（2）按照不同的壓瘡分期規(guī)范做好壓瘡護理：①壓瘡Ⅰ期：建立翻身卡，至少每2小時翻身一

21、次，保持床單整潔干燥，避免拖、拉、推等增加摩擦的動作，可使用氣墊床等減少組織受壓力，可使用軟枕、海面墊等架空易受壓部位，加強營養(yǎng)及皮膚的護理，大小便失禁者應(yīng)加強肛周皮膚的護理。②壓瘡Ⅱ期：大水泡要在無菌技術(shù)下抽出液休，涂以消毒液，用無菌敷覆蓋，小水泡要減少摩擦避免破裂感染。局部可用紅外線照射。再加上Ⅰ期的護理措施。③壓瘡Ⅲ期：仍需解除局部壓迫，用紅外線照射，清潔瘡面，無菌換藥法，促進瘡面干燥和愈合。④壓瘡Ⅳ期：清潔瘡面，去除壞死組