壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

1、張鳳英四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,第五章,第三節(jié) 皮膚護(hù)理--壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),熟悉 皮膚的評估和皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)。 壓瘡發(fā)生的原因及易患人群、 危險(xiǎn)因素、易患部位的評估。掌握 預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理措施、壓 瘡的分期和壓瘡的治療與護(hù)理。,皮膚的功能：? 保護(hù)機(jī)體；? 調(diào)節(jié)體溫；? 吸收、分泌、排泄及感覺等 功能。,,一、評 估 （一）皮膚的顏色 （二）皮膚的溫度

2、 （三）皮膚的柔軟度和厚度,一、評 估（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺（七）皮膚的清潔度,二、皮膚的清潔護(hù)理（一）皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)? 皮膚衛(wèi)生清潔指導(dǎo)? 清潔用品使用的指導(dǎo),壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,壓 瘡,壓瘡(pressure sores)： 是局部組織長期受壓，血液循環(huán)礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛、壞死。,一、壓瘡發(fā)生的原因,（一）力學(xué)因素（二）營養(yǎng)狀況（三）潮濕（四）年

3、齡,一、壓瘡發(fā)生的原因,（一）力學(xué)因素： 垂直壓力（pressure): 超過30～35mmHg,2～4h。 摩擦力(friction)： 作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。,一、壓瘡發(fā)生的原因,,剪切力(shearing force) 兩層組織相鄰表面間的滑行,產(chǎn)生相對性的移位所引起的。,二、壓瘡的評估,（一）易患人群的評估（二）危險(xiǎn)因素的評估（三）易患部位的評估,（一）易患人群的評估,? 神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷、癱

4、瘓者；? 老年人；? 肥胖者；? 體衰弱者、營養(yǎng)不佳；? 水腫病人，增加了對持重部位的壓力；,老年人易發(fā)生壓瘡的原因：?皮膚較脆弱極易受傷；?易處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)；?對壓力與疼痛的感覺較不敏感；?常有不同的水腫情況，促進(jìn)了皮膚破損。,（一）易患人群的評估（續(xù)）? 疼痛病人；? 石膏固定病人，翻身、活動受限；? 大小便失禁病人；? 發(fā)熱病人，體溫升高致排汗增多；? 使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動減少。,（二）壓瘡危險(xiǎn)性

5、評估 評分≤16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低， 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。 壓瘡危險(xiǎn)因素評估表 項(xiàng)目/分值 4 3 　2 　1 精神狀態(tài) 清醒 淡漠 　模糊 　昏迷 營養(yǎng)狀況 好 一般 　差 　極差 運(yùn)動情況 自如 輕度受限 重度受限 運(yùn)動障礙,,,,壓瘡危險(xiǎn)因素評估表 項(xiàng)目/分值 4 3

6、 2 1 活動 自如 扶助行走 依賴輪椅 臥床不起 排泄 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循環(huán) 再灌注迅速 再灌注減慢 輕度水腫 中-重度水腫 體 溫(℃)36.6～37.2 37.2～37.7 37.7～38.3 >38.3 使用藥物 未使用 鎮(zhèn)靜劑 類固醇 使用兩類

7、 (鎮(zhèn)靜劑或類固醇),,,,三、壓瘡的好發(fā)部位,三、壓瘡的好發(fā)部位,仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎體 隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、內(nèi)外　　　　踝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)。俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、膝部、　　　　男性生殖器、髂嵴、腳趾。 坐 位:坐骨結(jié)節(jié)。,勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤整理、勤更換。

8、（一）避免局部組織長期受壓? 定時(shí)翻身,減少組織的壓力。? 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。? 正確使用石膏、繃帶及夾板固定。,四、壓瘡的預(yù)防,（二）避免摩擦力和剪切力,四、壓瘡的預(yù)防,（三）保護(hù)病人的皮膚1.避免局部潮濕等不良刺激2.促進(jìn)局部血液循環(huán)? 全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動? 按摩受壓部位,四、壓瘡的預(yù)防,（四）背部按摩：促進(jìn)皮膚血液循環(huán)（五）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況（六）鼓勵病人活動,四、壓瘡的預(yù)防,五、壓瘡的治療及護(hù)理,（一）

9、評估1.壓瘡的分期2.患者的一般狀況,瘀血紅潤期: 皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。,壓瘡的分期,炎性浸潤期： 受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后 可顯露出潮濕瘡面，病 人有疼痛感。,,淺度潰瘍期： 此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層

10、組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。,淺度潰瘍期：,壞死潰瘍期： 壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。,壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素：? 人體抵抗力下降? 創(chuàng)面處理不當(dāng)? 伴有骨感染? 細(xì)菌的耐藥性,(二)護(hù)理措施1.全身治療：積極治療原發(fā)病,增加營養(yǎng) 和全身抗感染等;2.局部治療和護(hù)理

11、;3.健康教育。,1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.改善局部血液循環(huán)， 可采用濕熱敷、紅外線 或紫外線照射等方法。,瘀血紅潤期,炎性浸潤期 此期應(yīng)保護(hù)皮膚,避免感染。1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。,淺度潰瘍期 清潔瘡面,促進(jìn)愈合。解除壓迫,保持局部清潔、干燥。

12、物理療法，如用鵝頸燈照射瘡面。 采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于瘡面治療。,壞死潰瘍期 護(hù)理原則:去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。 1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過 氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。,壞死潰瘍期 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3.對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺 損組織。,健康教育 向病人及家屬講解壓

13、瘡各期的有關(guān)知識,使之重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理,積極配合治療。,評 價(jià),1.預(yù)防措施得力，病人皮膚保持完好。2.壓瘡部位逐漸愈合。3.病人營養(yǎng)及活動狀況改善。,案 例,趙強(qiáng),男,65歲,咳嗽、咳痰1月余。診斷:右肺上葉中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上葉切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)護(hù)理,在監(jiān)護(hù)期間,護(hù)士加強(qiáng)皮膚護(hù)理,全身皮膚無異常。于術(shù)后第4日出監(jiān)護(hù)室。之后病人由于懼怕切口疼痛,常習(xí)慣平臥位,術(shù)后第6日發(fā)現(xiàn)病人左

14、側(cè)骶尾部皮膚受壓,皮膚顏色發(fā)紅,周圍皮膚輕微紅、腫，發(fā)紅部位約為5×6cm大小。且解除局部壓力后，發(fā)紅部位并未恢復(fù)顏色。體格檢查：T:36.8℃，P 90次/分，BP 15.8/9.6KPa, R18次/分，消瘦。,引導(dǎo)思考,1.該病例的壓瘡屬于哪一期？2.針對該病例的具體情況，我們應(yīng)采取哪些措 施更好?3.臨床護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)和工作習(xí)慣與相關(guān)的研 究結(jié)果相矛盾, 我們需要在書本知識和護(hù)士 工作經(jīng)

15、驗(yàn)以及研究結(jié)果間找到支點(diǎn)，解決病 例的實(shí)際護(hù)理問題。,提出問題,問 題,問題１：根據(jù)我們剛才所學(xué)的有關(guān)知識判斷， 這應(yīng)該是屬于壓瘡的哪一期？問題２：面對這一實(shí)踐問題，你可能會提出 哪些需要解決的問題？ （1）對此患者是否應(yīng)該采用局部按摩的方法？ （2）對Ⅰ期壓瘡患者，哪些措施比較有效？,？？？,證據(jù)檢索,證據(jù)檢索（1）,數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館、SUM

16、search、Ovid、 MEDLINE、CNKI、VIP、EBSCO、CINAHL 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國循證醫(yī)學(xué) 檢索范圍：壓瘡護(hù)理的SR、RCT、CCT、隊(duì)列研究檢索策略：壓瘡護(hù)理和按摩；壓瘡護(hù)理和Ⅰ期。,證據(jù)檢索（2）,檢索關(guān)鍵詞： Bedsore、decubitus ulcer、 pressure sores、treatment/prevention，p

17、hage Ⅰ；- 壓瘡、治療（護(hù)理）、按摩、Ⅰ期；,檢索結(jié)果,搜索出一共檢索到 RCT35篇，CCT14篇，針對Ⅰ期褥瘡有大量經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。,證據(jù)結(jié)果,Mary認(rèn)為,對于軟組織受壓變紅是正常保護(hù)反應(yīng),是氧供應(yīng)不足的表現(xiàn),無需按摩,如果對變紅部位觀察30～40ｍin不能褪色,則表明軟組織損傷,此時(shí)按摩將會導(dǎo)致更嚴(yán)重的損傷,甚至使皮膚破潰。,1.對該病人是否需要進(jìn)行局部按摩？,德永惠子指出,皮膚稍紅，應(yīng)考慮到皮下組織或許存在較大的損傷，用力

18、摩擦反而使之進(jìn)一步惡化，使皮膚破損。而傳統(tǒng)的護(hù)理方式對局部發(fā)紅處進(jìn)行按摩，是僅限于皮膚損傷的認(rèn)識而未考慮到皮下組織的損傷，因此，按摩療法僅適用于除 皮膚發(fā)紅部位以外的部位。 但對于這一觀點(diǎn)大多是經(jīng)驗(yàn)性文章，缺少大的試驗(yàn)性研究。,Cullum N. Deeks J.等的系統(tǒng)評價(jià)中， 納入符合要求的29個(gè)RCT 結(jié)果表明： 不同類型泡沫床墊與醫(yī)院普通床墊相比，可減少褥瘡高?；颊呷殳彽陌l(fā)生，并可以通過減輕局部壓