壓瘡預(yù)防

1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理pressssure ulcers,心血管內(nèi)科 敖河邊,我們的目標(biāo)是,建立主動(dòng)預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護(hù)理要點(diǎn),什么是壓瘡??,定義: 壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。,局部組織長(zhǎng)期受壓,,血液循環(huán)障礙,,持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良,,組織發(fā)生潰爛、壞死,什么是壓瘡??,,褥瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴(yán)重

2、并發(fā)癥。,關(guān)鍵詞:,褥瘡 原因 預(yù)防 護(hù)理,壓瘡發(fā)生的原因,力學(xué)因素壓力、摩擦力和剪切力局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激全身營(yíng)養(yǎng)障礙,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,（一）與患者相關(guān)的內(nèi)在因素（

3、二）與患者相關(guān)的外在因素,（一）與患者相關(guān)的內(nèi)在因素,1、年齡 ： 2、活動(dòng)能力下降：3、感覺(jué)能力下降：4、單位面積下承受壓力過(guò)大 5、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良,二與患者相關(guān)的外在因素,1 、 物理力的聯(lián)合作用 A. 壓力 B. 摩擦力 C. 剪力2 、 理化因素刺激,壓瘡高發(fā)科室,神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等,共同危險(xiǎn)因素,操作不當(dāng),易患

4、人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發(fā)熱病人 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人,,褥瘡的預(yù)防（一）,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！,研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。,Braden評(píng)分表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13

5、-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。,,,褥瘡的預(yù)防（二）,一、避免局部組織長(zhǎng)期受壓 做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班,翻身記錄卡 姓名：王曉 床號(hào)：5,,,褥瘡的預(yù)防（二）,二、保護(hù)皮膚，避免局部刺激1、維持皮膚衛(wèi)生 2、翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破 3、正確使用便盆,避免潮濕和浸漬,誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：

6、使用烤燈,褥瘡的預(yù)防（二）,三、促進(jìn)局部血液循環(huán) 1、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處 2、按摩,褥瘡的預(yù)防（二） 四、全身支持1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、糾正貧血和低蛋白血癥3、控制糖尿病等褥瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素,,褥瘡的預(yù)防（二）,五、加強(qiáng)床旁交班,褥瘡的預(yù)防（二）,六、增進(jìn)營(yíng)養(yǎng),高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì),糾正貧血和低蛋白血癥,控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素,,,,七、心理護(hù)理 給病人做細(xì)臻的心理護(hù)理，同時(shí)給病人

7、講解如何減少剪切力和發(fā)生壓瘡的各種危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵。普及壓瘡預(yù)防知識(shí)，耐心教育病人采取多種方法來(lái)改善行為，有計(jì)劃地做好隨訪工作，可以減少壓瘡復(fù)發(fā)。,入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程,,,,,是,否,,,新病人入院,,低危15-16分,高危12分,,,中危13-14分,是否壓瘡高危病人,,,填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄,,,,,,存在的問(wèn)題,,,,,,,活動(dòng)方式和活動(dòng)能力,感覺(jué),潮濕,營(yíng)養(yǎng),摩擦和剪切力

8、,,上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng),護(hù)理部組織院壓瘡小組會(huì)診,,,分為四期,瘀血紅潤(rùn)期,炎性浸潤(rùn)期,淺表潰瘍期,壞死潰瘍期,壓瘡的分期與護(hù)理,可疑的深部組織損傷照片,,不明確分期照片,一期 瘀血紅潤(rùn)期,臨床表現(xiàn),護(hù)理,,局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。,除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.采用敷料保護(hù),原則：,表皮,Ⅰ期壓瘡的敷料選用,泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼,處理原則：  

9、      解除局部受壓         改善局部血運(yùn)        去除危險(xiǎn)因素        避免壓瘡進(jìn)展,二期 炎性浸潤(rùn)期,護(hù)理,臨床表現(xiàn),,局部由

10、紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。,處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：2、,,皮下,二期壓瘡的處理,處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。 濕性愈合?。?三期 淺表潰瘍期,護(hù)理,臨床表現(xiàn),,水

11、泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。,,應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。,肌肉,護(hù)理,臨床表現(xiàn),潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。,四期 壞死潰瘍期,此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織

12、，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過(guò)氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。,注意：,使用便盆搬運(yùn)患者上下床或送患者去做輔助檢查時(shí),三、四期壓瘡的處理,處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)  1.對(duì)于潰瘍較深、引流

13、不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。,Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。