壓瘡的預(yù)防和管理

1、壓瘡的預(yù)防及管理,護(hù)理部,2/13/2024,2,主要內(nèi)容,壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的機(jī)理及危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位及壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防與管理,壓瘡的定義,壓瘡的定義：,壓瘡的定義,壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死 (1989年美國壓力潰瘍顧問小組）,壓瘡的定義,是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處．

2、 (2007年美國壓力潰瘍顧問小組）,壓瘡---發(fā)生因素,壓力 剪切力 摩擦力 潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡）,垂直壓力發(fā)生的機(jī)理,局部承受超過正常毛細(xì)血管的壓力（32mmHg)——毛細(xì)血管閉合、阻止血液流動——壓瘡 當(dāng)皮膚組織在承壓9.35kpa下持續(xù)受壓大于2小時就可能發(fā)生不可逆損害!壓瘡不光由短時間的高壓或　長時間的低壓所造成,反復(fù)短　時間的低壓也可形成壓瘡,這　由于組織再灌注損

3、傷所致,剪切力發(fā)生的機(jī)理,剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂,摩擦力、潮濕的發(fā)生機(jī)理,摩擦力——皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力潮濕可增加皮膚的摩擦力過度潮濕可見于出汗、傷口引流、大便及小便失禁摩擦力與剪切力結(jié)合——加速骶骨潰爛,壓瘡的發(fā)病機(jī)

4、理,,沒有負(fù)荷 壓力作用 剪力作用,壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等,壓瘡的分期,根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期： I期：病變局限于表皮和真皮層 II期：損傷超出真皮層 III期：損傷深度達(dá)皮下脂肪組織 IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨骼

5、,美國全國壓力潰瘍顧問小組　2007,懷疑深層組織損傷 Suspeected deep tissue injury第一期　　　 Stage I 第二期 Stage II第三期 Stage III第四期 Stage IV 無法界定 Unsta

6、geable,懷疑深層組織損傷,潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn).,第一期,完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或許與周圍皮膚不同,第二期,表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破裂的滿

7、含血清的水泡。,第三期,全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑或竇道亦可存在。,第四期,全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。潛坑或竇道亦可存在。,無法界定,全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部要直至去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的

8、階段,壓瘡的危害性,肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系　　　　　　做好病人的皮膚護(hù)理工作，　　　　預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！,壓瘡的高危人群,疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)

9、熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少,壓瘡的高危人群,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟?，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力,壓瘡的預(yù)防措施,緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力 皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕 增加營養(yǎng) 健康教育,壓力的緩解——關(guān)鍵,建立翻身卡，定時翻身，落實(shí)執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤，改善

10、皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）,緩解或移除壓力源,臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護(hù)士幫助１小時轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。,緩解壓力的誤區(qū),側(cè)臥90º——壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障礙按摩：按摩無助于防

11、止壓瘡 如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重?fù)p傷的程度 應(yīng)避免按摩作為各級壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用。,皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈使皮膚干燥——組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、

12、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑——無透氣性，無呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚侵漬,減少摩擦力,正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）,減少摩擦力的誤區(qū),頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動危重患者,對壓瘡預(yù)防的管理,管理制度化管理程序化,2/13/2024,32,管理制度化,①責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控。三級監(jiān)控制度 ②護(hù)士長的監(jiān)控　　

13、 ③護(hù)理部的監(jiān)控壓瘡上報(bào)制度 會診制度 壓瘡的管理制度 。,2/13/2024,,33,,壓瘡的上報(bào)制度,凡壓瘡危險(xiǎn)因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內(nèi)向科護(hù)士長報(bào)告同時護(hù)士長填寫《皮膚情況報(bào)告表》通過OA網(wǎng)同時上報(bào)至護(hù)理部、科護(hù)士長,2/13/2024,34,壓瘡的會診制度,對于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織壓瘡

14、管理小組進(jìn)行會診，并記錄會診意見，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理措施,2/13/2024,35,壓瘡的管理制度,《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護(hù)士長記錄欄以外，其余內(nèi)容由科室填寫，壓瘡治愈或病人出院后完善記錄，一聯(lián)病房存檔，一聯(lián)送護(hù)理部當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接,2/13/2024,36,管理程序化,入院評估 對于新入院的皮膚高?；颊?要把好入院關(guān)，積極評估患者

15、情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步制定和落實(shí)防護(hù)措施 護(hù)理措施由護(hù)士、患者及家屬共同參與制定，護(hù)理目標(biāo)與時間護(hù)患共識,2/13/2024,37,壓瘡危險(xiǎn)因素的評估,Norton評估表壓瘡評估表 Braden評估表 Waterlow評估表,2/13/2024,38,,壓瘡危險(xiǎn)因素的評估,壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評估表（Braden評分表）摩擦力和剪切力（無　澘在危險(xiǎn)　有）營養(yǎng)

16、（良好　中等　不良　嚴(yán)重不良）行動能力（自如　協(xié)助　椅子　臥床）活動情況（潮濕（很少　偶爾　十分　　持久）感 覺（末受　輕度　嚴(yán)重　永久）,2/13/2024,39,壓瘡危險(xiǎn)因素的評估,評分在15—18分提示輕度危險(xiǎn)；評分在13—14分提示中度危險(xiǎn)；評分在10—12分提示重度危險(xiǎn)；評分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。,2/13/2024,40,壓瘡的記錄,對

17、外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評分≤12分壓瘡高危病人，要求周一、周四進(jìn)行Braden評分記錄在護(hù)理記錄單上，對壓瘡局部情況有變化時要及時動態(tài)記錄，并描述處理措施；評分12分不夠上報(bào)護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)在護(hù)理病例中，記錄跟蹤觀察皮膚情況，加強(qiáng)防護(hù)措施。,2/13/2024,41,壓瘡護(hù)理流程,評估　　　　　 做好各種記錄，認(rèn)真交接班 　　　　　　　　 避免局部長期受壓　完善預(yù)防措施 避免潮濕等

18、不良刺激 促進(jìn)血液循環(huán) 改善營養(yǎng)狀況 完善護(hù)理措施,2/13/2024,42,總 結(jié),預(yù)防的費(fèi)用僅僅是治療的１/４,降低壓瘡發(fā)生率重在預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵:　　　做好壓瘡評估　　　局部緩解壓力　　　皮膚保護(hù)使用新型敷料治療和預(yù)防壓瘡,感謝您的聆聽！