2018aha-asa%0b急性缺血性卒中早期管理指南

1、2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南,前言,2018年1月24日-26日，國(guó)際卒中大會(huì)在美國(guó)洛杉磯舉行，這次會(huì)議最大的亮點(diǎn)是發(fā)布了2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中管理指南，上一版的指南是2013年發(fā)布，過(guò)去的5年中，急性腦卒中早期管理取得了重大的進(jìn)展和突破,指南推薦等級(jí)和證據(jù)水平分級(jí)依據(jù),一.院前卒中管理和系統(tǒng)診治,EMS的評(píng)估和管理,推薦急救人員包括EMS運(yùn)送人員應(yīng)用卒中評(píng)估系統(tǒng)（I，B-NR，改寫(xiě)自 2015

2、CPR/ECC） EMS 人員應(yīng)該現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始對(duì)卒中進(jìn)行最初的處理。強(qiáng)烈鼓勵(lì) EMS 人員啟動(dòng)卒中流程。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 年版指南） EMS 人員應(yīng)該在運(yùn)送疑似卒中患者途中時(shí)就院前通知準(zhǔn)備接收患者的醫(yī)院，以便醫(yī)院在患者到達(dá)前動(dòng)員相應(yīng)資源。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 年版指南）,EMS系統(tǒng),EMS 主管領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)同局部、區(qū)域、及州機(jī)構(gòu)，應(yīng)該咨詢(xún)醫(yī)學(xué)權(quán)威和當(dāng)?shù)貙?zhuān)家，設(shè)立分診規(guī)范和流程。使用 FAST（面、臂

3、、言語(yǔ)檢查）等驗(yàn)證過(guò)的、標(biāo)準(zhǔn)化的工具對(duì)卒中進(jìn)行篩查，從而使已知和疑似卒中患者能夠得到快速的識(shí)別和評(píng)價(jià)。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 年版指南）應(yīng)該迅速將卒中篩查陽(yáng)性和 / 或強(qiáng)烈提示為卒中的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的能夠進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 年版指南）當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家能夠進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時(shí)，繞過(guò)最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機(jī)械取栓）的醫(yī)院，患者是否能從中獲益仍不

4、確定，需要進(jìn)一步的研究。（IIb，B-NR，新推薦）,應(yīng)由獨(dú)立的外部機(jī)構(gòu)，如 Center for Improvement in Health- care Quality, Det Norske Veritas, Healthcare Facilities Accreditation Program, and The Joint Commission (TJC) 或國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)對(duì)卒中中心進(jìn)行認(rèn)證。其余的醫(yī)療中心也應(yīng)該尋求認(rèn)證。（I，B-

5、NR，改寫(xiě)自 2013 年版指南）,醫(yī)院卒中救治能力認(rèn)定,醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì),應(yīng)建立 DNT 時(shí)間目標(biāo)。首要 DNT 時(shí)間目標(biāo)為 ≥ 50% 的患者在 60 分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 版指南）將次要 DTN 時(shí)間目標(biāo)設(shè)定為 ≥ 50% 的患者在 45 分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的。（IIb ，C-EO，新推薦） DNT時(shí)間：病人到院至用藥時(shí)間,二.急診評(píng)估和治療,卒中評(píng)分,使用卒中嚴(yán)重程

6、度評(píng)分量表，推薦使用 NIHSS 評(píng)分量表。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 版指南）,腦部影像學(xué)檢查,在大多數(shù)情況下，CT平掃可以為急診評(píng)估提供必要的信息。（I，B-NR，改寫(xiě)自2013版指南）建立完善的急診轉(zhuǎn)運(yùn)體系，使得至少50%的可能需要阿替普酶靜脈溶栓或機(jī)械取栓的患者能夠在急診室接診后20分鐘內(nèi)接受頭顱影像學(xué)檢查。（I，B-NR，新推薦）。,其他診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于所有患者，只有血糖的測(cè)定要在靜脈溶栓開(kāi)始之前進(jìn)行。（I，B-R，改

7、寫(xiě)自 2013 版指南）對(duì)于急性缺血性卒中患者，推薦進(jìn)行基線期心電圖的評(píng)估，但是不應(yīng)該延誤靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 版指南） 對(duì)于急性缺血性卒中患者，推薦進(jìn)行基線肌鈣蛋白的測(cè)定，但是不應(yīng)該延誤靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 版指南）胸片在無(wú)急性肺部疾病、心臟疾病或者肺部血管疾病證據(jù)的情況下用于超急性期卒中患者的評(píng)估，有效性是尚不明確的。如果進(jìn)行胸片的評(píng)估，也不應(yīng)該延誤靜脈溶栓治療。（IIb，B

8、-NR，改寫(xiě)自 2013 版指南）,三.一般支持和急診處理 AIS的院前管理,氣道、呼吸和氧飽和度,急性腦卒中患者并發(fā)意識(shí)障礙及球麻痹影響氣道功能者，應(yīng)進(jìn)行氣道支持及輔助通氣。（I，C-EO，同 2013 版指南）輔助氧療以保持氧飽和度＞94%。（I，C-LD，同 2013 版指南）急性腦卒中患者無(wú)低氧表現(xiàn)者無(wú)需輔助吸氧治療。（III 無(wú)益，B-R，同 2013 版指南）,血壓,應(yīng)糾正低血壓及低血容量，保障正常灌注以

9、維持臟器功能。（I，C-EO，新推薦）血壓升高且需要靜脈阿替普酶溶栓的患者，應(yīng)該在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使收縮壓應(yīng)＜185 mmHg，舒張壓＜110 mmHg。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 版指南）未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前血壓應(yīng)該 ≤ 185/110 mmHg。（IIa，B-R，改寫(xiě)自 2013 版指南）,體溫,積極尋找發(fā)熱（體溫＞38℃）的原因并治療，對(duì)于發(fā)熱的腦卒中患者應(yīng)藥物降溫治療。（I，C-EO，同

10、 2013 版指南）,血糖,對(duì) AIS 患者應(yīng)積極治療高血糖，將血糖控制在 140～180 mg/dL，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)避免低血糖。（IIa，C-LD，同 2013 版指南）AIS 患者合并低血糖者（<60 mg/dL）應(yīng)積極治療。（I， C-LD，同 2013 版指南）,靜脈應(yīng)用阿替普酶,CLASS I 獲益>>>風(fēng)險(xiǎn),推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg, 最大劑量90 mg，1 分鐘內(nèi)靜脈推注

11、10%，剩余 90% 維持靜脈滴注> 60 分鐘）用于經(jīng)過(guò)選擇的發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。（I，A，改寫(xiě)自 2013 版指南）也推薦靜脈阿替普酶溶栓用于經(jīng)過(guò)選擇的發(fā)病 3～4.5 小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。（I，B-R，改寫(xiě)自 2013 版指南）,靜脈阿替普酶溶栓治療后 24 小時(shí)內(nèi)血壓應(yīng)＜180/105 mm

12、Hg。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 版指南）阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時(shí)間依賴(lài)性的，應(yīng)盡早開(kāi)始治療。（I，A，改寫(xiě)自 2013 版指南）,CLASS IIa 獲益>>風(fēng)險(xiǎn)CLASS IIb 獲益>風(fēng)險(xiǎn),符合其它標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病 3～4.5 小時(shí)的輕型輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應(yīng)評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。（IIb，B-NR，新推薦）對(duì)既往 MRI 發(fā)現(xiàn)有少量微出血灶（數(shù)量 1～10 個(gè)）的患者進(jìn)行

13、靜脈溶栓是合理的。（IIa，B-NR，新推薦）既往 MRI 發(fā)現(xiàn)大量微出血灶（數(shù)量＞10 個(gè)）的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。（IIb，B-NR，新推薦）,對(duì)于合并鐮狀紅細(xì)胞病的急性腦卒中患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。（IIb，B-NR，新推薦）考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒(méi)有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，不應(yīng)因?yàn)榈却?/p>

14、血液化驗(yàn)而延誤靜脈溶栓治療。（IIb，B-NR，同 2015 年靜脈溶栓指南）,動(dòng)脈溶栓,對(duì)于經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選的患者（大面積缺血性卒中，發(fā)病 6 h 以?xún)?nèi)，大腦中動(dòng)脈閉塞），初始采用動(dòng)脈溶栓治療是有益的。（I，B-R，同 2015 版血管內(nèi)治療指南） 動(dòng)脈應(yīng)用阿替普酶的有效劑量尚不明確，且阿替普酶尚未獲得 FDA 批準(zhǔn)用于動(dòng)脈溶栓。因此，一線治療是應(yīng)用可回收支架血管內(nèi)治療，而不是動(dòng)脈溶栓。（I，C-EO，改寫(xiě)自 2015 版血管內(nèi)治療指

15、南）,抗血小板治療,對(duì)于發(fā)病時(shí)間 24～48 h 的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療。對(duì)于接受靜脈阿替普酶治療的患者，口服阿司匹林通常需要延遲到 24 h 后，但如果存在伴發(fā)疾病時(shí)可以考慮在 24 h 內(nèi)開(kāi)始口服阿司匹林。（I，A，改寫(xiě)自 2013 版指南）對(duì)于輕度卒中患者，在發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并持續(xù) 21 天，有助于預(yù)防癥狀發(fā)病至 90 天的早期卒中復(fù)發(fā)。（II-a，B-R，新推薦）不推

16、薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。（III 無(wú)益，B-R，新推薦）,抗凝治療 （不建議或安全性或有效性尚不明確）擴(kuò)容/血液稀釋療法，血管擴(kuò)張劑和血液動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)藥物 （CLASS III）目前實(shí)驗(yàn)室或前期研究顯示可能有效的神經(jīng)保護(hù)劑（包括藥物或非藥物措施）在臨床上均未能證實(shí)具有改善卒中結(jié)局的療效，因此不推薦用于治療急性缺血性卒中患者。（III 無(wú)益，A，改寫(xiě)自 2013 版指南）,四.AIS的院內(nèi)管理：一般支持性治療

17、,補(bǔ)充氧氣,推薦對(duì)意識(shí)水平降低或延髓功能障礙而危及呼吸的急性腦卒中患者進(jìn)行氣道支持和輔助通氣（I，C-EO，同 2013 版指南）應(yīng)該補(bǔ)充氧氣以維持氧飽和度＞94%（I，C-LD，同 2013 版指南）不推薦補(bǔ)充氧氣給無(wú)缺氧的 AIS 住院患者。（III 無(wú)益，B-R，改寫(xiě)自 2013 版指南）,血壓,AIS 患者，如伴有其它合并癥（例如，共存的急性冠狀動(dòng)脈事件，急性心衰，主動(dòng)脈夾層，溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血，或者先兆子癇/子癇），

18、早期降壓治療是有指征的。初始血壓降低 15% 可能是安全的。（I，C-EO，新推薦）對(duì)于血壓≥220/120 mmHg，未接受靜脈應(yīng)用阿替普酶或血管內(nèi)治療，并且沒(méi)有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效是不確定的。卒中發(fā)作后最初的 24 小時(shí)內(nèi)血壓降低 15% 可能是合理的。（IIb，C-EO，新推薦）,營(yíng)養(yǎng),急性腦卒中后入院 7 天內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（I，B-R，新

19、推薦）對(duì)于吞咽困難的患者，卒中早期（最初的 7 天內(nèi)）給予鼻胃管飲食，當(dāng)預(yù)期會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（＞2～3 周）不能安全吞咽時(shí)，放置經(jīng)皮胃造口導(dǎo)管是合理的。（II，C-EO， 新推薦）對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的。（IIa，B-R，同 2016 版康復(fù)指南）通過(guò)實(shí)施口腔衛(wèi)生方案以降低卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的。（ IIb，B-NR，新推薦）,深靜脈血栓的預(yù)防,在無(wú)禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療

20、（阿司匹林和補(bǔ)液）外，建議間歇?dú)鈩?dòng)加壓，以減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（I，B-R，改寫(xiě)自 2016 康復(fù)指南）,抑郁篩查,推薦建立結(jié)構(gòu)化的抑郁癥管理庫(kù)常規(guī)篩查卒中后抑郁，但最佳篩查時(shí)間尚不明確。（I，B-R，改編自 2016 康復(fù)指南）無(wú)禁忌癥的卒中后抑郁患者應(yīng)該進(jìn)行抗抑郁治療并密切監(jiān)測(cè)療效。（I，B-R，同 2016 康復(fù)指南）,二級(jí)預(yù)防、評(píng)估,腦影像學(xué)檢查,在所有 AIS 患者中常規(guī)使用腦磁共振成像成本效益低，因此不建議將此用于

21、初步診斷或后續(xù)治療中。（III 無(wú)益，B-NR，新推薦）在一些 AIS 患者中，可以考慮使用 MRI 為初步診斷提供補(bǔ)充信息或指導(dǎo)后續(xù)治療，雖然其對(duì)結(jié)果的影響并不確定。（IIb，C-EO，新推薦）,血管成像,準(zhǔn)備進(jìn)行頸動(dòng)脈 CEA 或支架治療的非致殘的 AIS 患者（mRS 評(píng)分 0-2），非介入性血管成像應(yīng)在入院后 24 小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行。（I，B-NR，新推薦）在二級(jí)預(yù)防治療中，不推薦常規(guī)應(yīng)用 CTA 或 MRA 檢查是否存在

22、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。（III 無(wú)益，A，新推薦）,心臟評(píng)估,建議心臟監(jiān)測(cè)篩查心房顫動(dòng)和其他需要緊急心臟介入的嚴(yán)重心律失常。心臟監(jiān)測(cè)至少應(yīng)該在前 24 小時(shí)內(nèi)完成。（I，B-NR，同 2013 版指南）通過(guò)長(zhǎng)期心臟監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) AIS 后房顫的獲益尚不明確。（IIb，B-R，新推薦）對(duì)所有 AIS 患者中常規(guī)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)后續(xù)二級(jí)預(yù)防治療費(fèi)用效益比低，因此不建議這樣做。（III 無(wú)益，B-NR，新推薦）經(jīng)過(guò)篩選的 AIS 患者

23、，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖為后續(xù)二級(jí)預(yù)防治療提供補(bǔ)充信息是合理的。（IIb，B-R，新推薦）,葡萄糖,所有 AIS 患者通過(guò)檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白測(cè)定，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病是合理的。一般來(lái)說(shuō),，在缺血事件發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，糖化血紅蛋白可能比其他篩選試驗(yàn)更準(zhǔn)確。（IIa，C-EO，改寫(xiě)自 2014 版二級(jí)預(yù)防指南）,膽固醇,不推薦對(duì)所有尚未進(jìn)行高強(qiáng)度他汀治療的動(dòng)脈硬化性缺血性卒中患者常規(guī)進(jìn)行血膽固醇水平檢測(cè)。（III 無(wú)益，B-R，

24、新推薦）對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者，若已經(jīng)進(jìn)行最佳他汀類(lèi)藥物治療，常規(guī)檢測(cè)血膽固醇水平可能有助于選擇出適合人類(lèi)枯草溶菌素轉(zhuǎn)化酶 9（PCSK9）抑制劑治療的患者，從而降低心血管疾病死亡，MI 或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B-R，新推薦）,抗栓治療,對(duì)于非心源性急性缺血性卒中患者，推薦使用抗血小板藥物而不是口服抗凝藥物，以降低卒中和其他心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（I，A，改寫(xiě)自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）對(duì)于正在服用阿司匹林期間患

25、有非心源性急性缺血性卒中的患者，尚不明確增加阿司匹林的劑量或改用另一種抗血小板藥物可以在二級(jí)卒中預(yù)防中額外獲益。（Ib, B-R，改寫(xiě)自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）對(duì)于正在接受抗血小板治療的非心源性急性缺血性卒中的患者，改用華法林進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防無(wú)獲益。（III，B-R，新推薦）。,對(duì)于非心源性急性缺血性卒中患者的早期二級(jí)預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、藥物成本、耐受性、已知的藥物的療效和其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化的抗血小板藥物選擇。（I，C-

26、EO，改寫(xiě)自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）對(duì)于有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，通過(guò)在口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上添加抗血小板治療來(lái)降低缺血性心血管和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)的獲益未知。不穩(wěn)定型心絞痛和冠狀動(dòng)脈支架置入是特殊情況，可能需要雙重抗血小板/口服抗凝治療。（II-b，C-LD，改寫(xiě)自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）對(duì)于大多數(shù)合并房顫的 AIS 患者，在發(fā)病后的 4 到 14 天內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療是合理的。（II-a，B-NR，改編自 2

27、014 年二級(jí)預(yù)防指南）,對(duì)于合并出血性轉(zhuǎn)化的 AIS 患者，應(yīng)根據(jù)具體的臨床情況和潛在適應(yīng)癥決定開(kāi)始或繼續(xù)進(jìn)行抗血小板或抗凝治療。（II-b，B-NR，改編自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）。對(duì)于合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治療 3 至 6 個(gè)月可能是合理的。（II-b，B-R，改編自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）對(duì)于急性缺血性卒中和顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，藥物治療后仍有明確的腦缺血事件復(fù)

28、發(fā)，血管內(nèi)治療（支架置入術(shù)）的獲益尚不明確。（II-b，C-LD，改編自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）,他汀,缺血性卒中發(fā)作時(shí)服用他汀類(lèi)藥物的患者，在急性期繼續(xù)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物是合理的。（II-a，B-R，同 2013 版指南）除非有禁忌癥，有臨床 ASCVD 的女性和 ≤ 75 歲的男性，應(yīng)將開(kāi)始或繼續(xù)使用大劑量他汀類(lèi)藥物治療作為一線治療。（I，A，同 2013 年膽固醇指南）在接受高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療的臨床 ASCVD 患者中，

29、大劑量他汀類(lèi)藥物有禁忌或存在大劑量他汀類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，如果可以耐受應(yīng)以中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物作為第二選擇。（I，A，同 2013 年膽固醇指南）,對(duì)于年齡> 75 歲的臨床 ASCVD 患者，要評(píng)估 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益和不良反應(yīng)以及藥物間相互作用，并在啟動(dòng)中等或大劑量他汀類(lèi)藥物時(shí)考慮患者的偏向性。對(duì)于能夠耐受的患者繼續(xù)使用他汀類(lèi)藥物治療是合理的。（II-b，C-EO，同 2013 年膽固醇指南）缺血性卒中和合并 A

30、SCVD 的患者應(yīng)根據(jù) 2013 ACC/AHA 膽固醇指南進(jìn)行管理，包括生活方式改變，飲食建議和用藥建議。（I，A，同 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）對(duì)于可以接受他汀治療的 AIS 患者，住院期間開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療是合理的。（II-a，C-LD，新推薦）,戒煙干預(yù),醫(yī)療保健人員應(yīng)強(qiáng)烈建議所有在過(guò)去一年中吸煙的 AIS 患者戒煙。（I，C-EO，改寫(xiě)自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）醫(yī)療咨詢(xún)、尼古丁替代產(chǎn)品和口服戒煙藥物可以有效地幫助吸

31、煙者戒煙。（I，A，同 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）對(duì)于吸煙的 AIS 患者，住院期間開(kāi)始高強(qiáng)度行為治療是合理的。（II-a，B-R，新推薦）對(duì)于吸煙的 AIS 患者，可考慮在院內(nèi)啟用伐尼克蘭。（II-b，B-R，新推薦。）對(duì)于吸煙的 AIS 患者，可考慮在住院期間開(kāi)始藥物戒煙聯(lián)合行為療法。（II-b，B-R，新推薦）?；既毖宰渲泻蟊苊馕譄煟ū粍?dòng)吸煙）是合理的。（II-a，B-NR，改寫(xiě)自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）