缺血性卒中

1、缺血性卒中,,1、病史采集：病史詢問思路1、時(shí)間：明確癥狀出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，如果患者不能提供病史，要努力明確患者最后看起來正常的時(shí)間。2、卒中發(fā)生時(shí)正在從事的活動(dòng)。3、癥狀進(jìn)展時(shí)序（如起病即達(dá)高峰、逐步惡化、階梯樣惡化）。4、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史。5、伴隨癥狀：頭痛、頸痛、嘔吐、意識(shí)下降。6、危險(xiǎn)因素/血管病史：高血壓、血脂異常、糖尿病、心肌梗死、心絞痛、心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層動(dòng)

2、脈瘤、周圍動(dòng)脈病、吸煙。7、可引起局灶性神經(jīng)功能缺損的非動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。喊d癇病史、偏頭痛、腦原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、腦動(dòng)脈瘤、頭外傷、多發(fā)性硬化、藥物濫用、其他。,林某，女，62歲，主因“右側(cè)肢體無力伴言語不利1.5小時(shí)”就診。,體格檢查：1、生命體征；神經(jīng)科查體。2、頭外傷者行頭眼耳鼻喉檢查：視網(wǎng)膜變化（高血壓改變、膽固醇結(jié)晶、視乳頭水腫、玻璃體下出血）。3、頸部血管雜音。4、心臟雜音、奔馬律、心室功能障礙、肺動(dòng)脈高壓。5、腹部

3、血管雜音。6、周圍血管雜音、搏動(dòng)性減弱，皮膚缺血性改變，瘀點(diǎn)瘀斑或遠(yuǎn)端栓塞的表現(xiàn)。,林某，女，62歲，主因“右側(cè)肢體無力伴言語不利1.5小時(shí)”就診。,本例神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，輕度構(gòu)音障礙，計(jì)算力、定向力、記憶力、理解力等高級(jí)皮質(zhì)功能正常。雙瞳等大等圓，直徑3mm，雙眼直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，無眼震，雙側(cè)咬肌對(duì)稱有力，雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，粗測聽力正常，氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭上抬有力，咽反射靈敏

4、，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸和聳肩對(duì)稱有力，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常存在，右側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征未引出。右側(cè)肢體痛覺減退，雙側(cè)肢體振動(dòng)覺正常。頸軟，腦膜刺激征陰性。頸部各血管聽診區(qū)未聞及雜音。NIHSS評(píng)分6分。,林某，女，62歲，主因“右側(cè)肢體無力伴言語不利1.5小時(shí)”就診。,實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目：1、通過全血細(xì)胞計(jì)數(shù)查找卒中的潛在病因：紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞、血小板等。2、紅細(xì)

5、胞沉降率（腫瘤、感染或血管炎時(shí)升高）。3、血糖（高血糖可能會(huì)使急性期結(jié)局惡化，低血糖可能會(huì)引起局灶性神經(jīng)功能改變）。4、電解質(zhì)。5、血脂。6、PT、PTT、INR、纖維蛋白原等凝血功能檢測。7、抗心磷脂抗體。8、神經(jīng)梅毒者行快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)。9、如果可疑，行可卡因、苯丙胺尿檢。,林某，女，62歲，主因“右側(cè)肢體無力伴言語不利1.5小時(shí)”就診。,影像檢查：所有懷疑卒中的患者均應(yīng)行急診頭顱CT或MRI檢查以明確是缺血性卒中

6、還是出血性卒中。如果頭顱CT未顯示出血、腫瘤或局灶感染，病史不支持偏頭痛、低血糖、腦炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，那么最可能是缺血性卒中。急診期頭顱CT是鑒別腦出血和腦梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。診斷72小時(shí) 以內(nèi)的腦梗死以及評(píng)估后顱窩病變（腦干和小腦），MRI比CT更敏感。,林某，女，62歲，主因“右側(cè)肢體無力伴言語不利1.5小時(shí)”就診。,診斷：對(duì)于卒中患者進(jìn)行臨床診斷時(shí)，要遵循一些常規(guī)步驟及原則。首先應(yīng)關(guān)注整體層面的問題，然后深入相關(guān)細(xì)節(jié)。診斷的

7、關(guān)鍵首先要斛兩個(gè)問題。1、病變“在哪里”：是疾病的定位診斷，通過神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、查體、影像學(xué)檢查可解決。2、“是什么”卒中：是定性診斷，指卒中的類型（缺性卒/出血性卒中），通過病史、臨床癥狀、影像學(xué)可解決。之后明確具體的病因和發(fā)病機(jī)制。,林某，女，62歲，主因“右側(cè)肢體無力伴言語不利1.5小時(shí)”就診。,鑒別診斷：1、腦出血：缺血性卒中急性期有時(shí)與腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但情緒激動(dòng)、活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高，常提示腦出血

8、，CT檢查發(fā)同高密度出血灶可明確診斷。2、顱內(nèi)占位性病變：除本病外，顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫等也可急性發(fā)作，引起局灶神經(jīng)功能缺損，類似于腦梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭顱CT及MRI檢查有助于明確診斷。,林某，女，62歲，主因“右側(cè)肢體無力伴言語不利1.5小時(shí)”就診。,治療：急性缺血性卒中是急癥之一，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”，提高急救意識(shí)和完善院前急救體系建設(shè)。臨床早期診斷和超早期治療可挽救患者的神經(jīng)功能，急性期的正確處