缺血性卒中血管定位

1、胡 煒,缺血性卒中 定位、定性診斷(2),二 前循環(huán)解剖 疾病定位,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（internal carotid arterial system）,頸內(nèi)動(dòng)脈 （ICA）：主干 腦膜垂體干、垂體上、眼動(dòng)脈；分支 后交通動(dòng)脈 C6/7段 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈,,,主干皮

2、層支中央支,前循環(huán)解剖,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 多由動(dòng)脈粥樣硬化引起。頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 初發(fā)血栓多起于頸動(dòng)脈竇或者頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處；其次為虹吸部。下顎角觸診頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有重要意義。多普勒超聲對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈明顯狹窄（內(nèi)徑狹窄>75%）診斷準(zhǔn)確性可達(dá)90%,頸內(nèi)動(dòng)脈主干梗死,2/3代償好---無癥狀；1/3代償差---有癥狀：,頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞的部位,1 頸內(nèi)動(dòng)脈主干病變,ACOA,PCOA,OA,眼動(dòng)脈代償提示前后交通均不

3、發(fā)達(dá)，是無效代償。,側(cè)支循環(huán)代償,一 病因一）動(dòng)脈粥樣硬化一般為亞急性，斑塊內(nèi)出血?jiǎng)t為急性病程。二）心源性栓塞房顫、心梗、瓣膜病、先心等致急性病程。三）少見原因惡性腫瘤、腦動(dòng)脈瘤、垂體卒中、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、煙霧綜合征、頸動(dòng)脈夾層、外傷、放射或輻射和頸動(dòng)脈手術(shù)等。,二 臨床進(jìn)展分型：1 急性型：既往缺血病史少或無，突然發(fā)病，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈全流域的梗死，預(yù)后不良；2 亞急性型或反復(fù)發(fā)作型：最常見，發(fā)病

4、稍緩，既往有局限性腦缺血征。同側(cè)視力障礙與對(duì)側(cè)偏癱綜合征；發(fā)作性暈厥與對(duì)側(cè)輕偏癱征；霍納征與對(duì)側(cè)輕偏癱征。初起可逆，后轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯浴?頸內(nèi)動(dòng)脈主干缺血表現(xiàn),二 臨床進(jìn)展分型：3 慢性進(jìn)行型：起病隱匿，緩慢發(fā)展；如進(jìn)行性一側(cè)面臂腿運(yùn)動(dòng)/感覺障礙，或逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫或萎縮的慢性顱內(nèi)高壓征。反復(fù)癲癇發(fā)作6.7％～10％，以性格改變或癡呆為主癥者約占15％。 公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是血管造影,頸內(nèi)動(dòng)脈主干缺血表現(xiàn),三 癥狀

5、 1 TIA: 40％患者出現(xiàn)梗死前有過TIA； 同側(cè)一過性黑蒙（云霧狀視力模糊）最常見，其他常見癥狀：偏癱（80％）、失語（30％～60％）、頭痛（20％～50％）、精神癥狀（20％）、偏身感覺減退或異常（15％）、意識(shí)障礙（15％）、單癱或輕偏癱（10％～15％）、視力障礙（10％～30％）、單肢感覺異常（10％）、抽搐（10％～20％）、同側(cè)偏盲（5％～12％）、視神經(jīng)萎縮（5％～10％）、同側(cè)視力喪失及對(duì)側(cè)偏癱（

6、15％～20％）。,頸內(nèi)動(dòng)脈主干缺血表現(xiàn),三 癥狀 1 TIA:同側(cè)一過性黑蒙 頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致管腔進(jìn)行性狹窄---眼動(dòng)脈、睫狀體后動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈短暫性缺血所致。頸動(dòng)脈斑塊脫落，導(dǎo)致頸動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支或（和）后睫狀體動(dòng)脈栓塞。由于。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎亦可引起單眼一過性黑目蒙，前者多見于年輕人，而后者常見于老年人。視力常于１５ｍｉｎ內(nèi)恢復(fù)，很少超過３０ｍｉｎ，大部分僅持續(xù)１ ～５ｍｉｎ，為頸

7、內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作常見表現(xiàn)之一。 有研究表明，若患者單眼一過性黑目蒙癥狀在幾秒鐘內(nèi)開始，并持續(xù) １ ～１０ｍｉｎ，則很有可能與同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞有關(guān)；若單眼一過性黑目蒙由強(qiáng)光誘發(fā)，則肯定與同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞有關(guān)；若患者不能回憶單眼一過性黑目蒙的細(xì)節(jié)，則同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通常正常。,頸內(nèi)動(dòng)脈主干缺血表現(xiàn),三 癥狀 2梗死 頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成性腦梗死通常發(fā)生在安靜狀態(tài)或睡眠中，清晨多見。頸內(nèi)動(dòng)脈血栓栓塞可發(fā)生在任何時(shí)間，特別

8、是患者清醒時(shí)。 由于代償機(jī)制的良好與否，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)一過性、發(fā)作性癥狀如偏癱等。也可發(fā)生完全前循環(huán)梗死，部分或完全的大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈梗死綜合征。,頸內(nèi)動(dòng)脈主干缺血表現(xiàn),三 癥狀 3 其它 １）認(rèn)知障礙：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞-----大腦半球腦血流動(dòng)力學(xué)障礙----低灌注狀態(tài)-----認(rèn)知功能損害。有獨(dú)立的相關(guān)性。 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后能全面地改善慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者長(zhǎng)期低灌注狀態(tài)導(dǎo)致的認(rèn)知功能

9、障礙，并能提高患者注意力和思維的敏捷性。,頸內(nèi)動(dòng)脈主干缺血表現(xiàn),三 癥狀 3 其它 ２）暈厥及昏迷：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致暈厥發(fā)作，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致突然昏迷。３）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可作為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的惟一表現(xiàn)，主要原因是海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。,頸內(nèi)動(dòng)脈主干缺血表現(xiàn),三 癥狀 3 其它 ４）錐體外系癥狀：據(jù)報(bào)道單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致類似皮層基底節(jié)變性的癥狀，又被稱為血管性皮層基底節(jié)綜合征，表現(xiàn)為健忘

10、，單側(cè)肢體乏力，缺乏自主性，肌肉僵直，肢體運(yùn)動(dòng)性失用和結(jié)構(gòu)性失用，行走時(shí)小碎步和寬基底步態(tài)。,頸內(nèi)動(dòng)脈主干缺血表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈的臨床相關(guān)病變,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 (carotid cavernous fistula，CCF )為頸內(nèi)動(dòng)脈海面竇段破裂造成的結(jié)果，多由外傷引起。動(dòng)脈破裂后，同時(shí)造成海綿竇內(nèi)皮相繼破裂，動(dòng)脈血涌入海綿竇造成海綿竇內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致眼靜脈、大腦中靜脈及腦膜中靜脈血液回流障礙，同時(shí)海面竇內(nèi)神經(jīng)受壓。出現(xiàn)：搏動(dòng)性突眼

11、（眼靜脈逆流）、視力障礙（眼壓升高）、眼外肌麻痹（III、IV、VI神經(jīng)受累）、面部感覺障礙（V神經(jīng)受累）,病例：女，62歲，無誘因口角右斜，左嘴角流涎三天。 左偏身麻木力弱，意識(shí)清楚。第四天左上肢肌力0級(jí)，左下肢力弱，下肢肌張力增高，左鼻唇溝淺，額紋對(duì)稱，伸舌偏左，無語言障礙，血壓180/110，意識(shí)清楚，右側(cè)眼裂瞳孔小，雙側(cè)巴氏征陽性，深淺感覺正常，CSF壓力正常，腦電圖右側(cè)額顳部中等波幅陣發(fā)性慢波。右側(cè)頸動(dòng)脈造影示虹吸部以上