2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、急性缺血性卒中急性期再灌注治療,缺血性卒中急性期再灌注治療方法,rt-PA IV,靜脈溶栓治療,1995年的NINDS、1999年ATLANTIS、2008年ECASIII/EPITHET四個(gè)研究及2010年/2014年的4個(gè)Meta分析,奠定r-tPA靜脈溶栓地位:1996年FDA通過(guò)1999年加拿大通過(guò)2002年歐洲通過(guò)2013年AHA/ASA指南,rt-PA IV,靜脈r-tPA靜脈溶栓缺陷,在? 4.5h的患者臨床凈效益

2、大打折扣近期手術(shù)、中風(fēng)、凝血異常限制其使用對(duì)大血管閉塞、大的血栓負(fù)荷的療效欠佳在全部或部分再通患者中,可近1/3病例重新閉塞,更好的靜脈溶栓劑的開(kāi)發(fā),Tenecteplase 和 DesmoteplaseTenecteplase是rtPA轉(zhuǎn)基因的形式,Desmoteplase 是吸血蝙蝠唾液中發(fā)現(xiàn)蛋白酶更強(qiáng)的纖維蛋白原特異性、較長(zhǎng)的半衰期,可能誘發(fā)更快、更完整的血凝塊溶解,更長(zhǎng)的治療時(shí)間窗和低出血并發(fā)癥最近的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

3、比較 rtPA 與 Tenecteplase 或 Desmoteplase 與安慰劑的 AIS 患者取得了好壞參半的結(jié)果,6,,治療時(shí)間窗3-9h,,,,治療時(shí)間窗≤6.0h,,,8,治療時(shí)間窗≤4.5h90d mRS≤2:Tenecteplase17% vs. rtPA19%,,,9,,超聲輔助溶栓治療,2004年CLOTBUST研究、2009年TUCSON研究、2012年Meta分析,聯(lián)合rtPA及2h超聲溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用rtP

4、A相比較有更好的血管再通率、改善24h功能的趨勢(shì)、增加90dmRS ≤2的患者比例沒(méi)有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)III 期試驗(yàn)正在進(jìn)行中,動(dòng)脈溶栓,動(dòng)脈溶栓Proact (1998)Proact II(1999) MELT(2003),結(jié)果: 更高的再通率 (66%VS.18%)更高sICH(10% vs. 2%)無(wú)直接對(duì)比IA和IV的隨機(jī)研究,花費(fèi)更高,,橋接治療,橋接治療: BRIDING I (1999)RECANAL

5、ISE (2009)IMS I-III (2007,2009,2013) MR RESCUE (2013)SYNTHESIS Expansion(2013),結(jié)果: 更高的再通率 臨床結(jié)局無(wú)陽(yáng)性結(jié)果,,rt-PA IV,人類(lèi)關(guān)于急性缺性卒中的血運(yùn)重建夢(mèng)就終于2013年?,機(jī)械取栓治療,2009年第一代的機(jī)械取栓裝置MERCI和 PENUMBRA被FDA 的批準(zhǔn)2012年基于支架原理的第二代取栓裝置被FDA批準(zhǔn)使用SWIFT

6、TREVO2,15,支架取栓原理,1,2,3,4,5,AIS患者,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療+血管內(nèi)治療組,主要終點(diǎn)事件,次要終點(diǎn)事件,癥狀發(fā)作4.5-12h影像學(xué)證實(shí)有前循環(huán)大血管閉塞NIHSS≥2無(wú)大的梗塞,ASPECT ≥6,影像學(xué)證實(shí)有前循環(huán)大血管閉塞,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療:時(shí)間窗內(nèi)rtPA溶栓血管內(nèi)治療:主要為支架取栓,90dmRS≤2患者比例24h灌注和3天神經(jīng)功能恢復(fù),死亡,癥狀性顱內(nèi)出血90dmRS≤2患者比例,

7、2015發(fā)表取栓研究設(shè)計(jì),新近取栓研究的一些“技術(shù)參數(shù)”,所有患者均為影像學(xué)證實(shí)大血管閉塞應(yīng)用支架取栓率高:82-100%卒中嚴(yán)重程度:中位NIHSS17(IQR13-21)沒(méi)有大的梗塞:中位ASPCT9(6-10)使用rtPA率高:73-100%閉塞部位:82%-96%在頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端及M1起病-股動(dòng)脈穿刺時(shí)間:中位時(shí)間范圍200-269min(<4.5h),18,MR CLEAN:治療時(shí)間窗≤4.5h,N Engl J

8、 Med. 2015 ;372(1):76-7,19,Therapy window≤4.5h,主要終點(diǎn):血管內(nèi)治療與90天患者功能改善相關(guān),N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7,20,,與常規(guī)治療相比,校正OR值為1.67(95%CI,1.21-2.30)mRS ≤ 2: Intervention vs. Control=33% vs.19%,神經(jīng)影像結(jié)果:血管內(nèi)治療組獲益更多,N Engl J Med.

9、2015 ;372(1):76-7,21,梗死體積的中位數(shù)(ml),對(duì)照組血管內(nèi)治療組,CTA上顯示的血管再通率,對(duì)照組血管內(nèi)治療組,ESCAPE研究:治療時(shí)間窗≤12h,ESCAPE試驗(yàn)——主要終點(diǎn),23,90天mRS評(píng)分,ESCAPE試驗(yàn)——安全性終點(diǎn),24,(p=0.04),(p=0.75),,25,ESCAPE試驗(yàn)——意義,卒中起始時(shí)間(天),對(duì)照組,介入組,,,第一個(gè)證明急性期血管再通治療可降低死亡率的RCT試驗(yàn),死亡率(

10、%),,,26,Control vs.Intervention: 28% vs. 58%,Control vs.Intervention: 29% vs. 52%,無(wú)論是否接受t-PA治療,血管內(nèi)治療組都得到良好功能結(jié)局,ESCAPE研究的亞組分析:各亞組均獲益,N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa1414905,27,,,,,,,,,,ESCAPE研究的結(jié)論,血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩

11、選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法經(jīng)影像學(xué)手段篩選的具有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞,并排除了大的梗死核心區(qū)并排除了CTA沒(méi)有側(cè)支循環(huán)顯影的患者 快速血管內(nèi)治療Imaging-腹股溝穿刺<60minImaging-再灌注<90min大部分患者使用的可回收支架,是安全有效的,N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa1414905,28,EXTEND-IA研究:治療時(shí)間窗≤4.5h,,29

12、,Therapy window≤4.5h,EXTEND-IA研究結(jié)果,,30,,,,,EXTEND-IA試驗(yàn)——主要終點(diǎn),31,注:兩組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異,(P<0.001),(P<0.001),90dmRS評(píng)分:血管內(nèi)治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組,N Engl J Med. 2015 Feb 11.DOI: 10.1056/NEJMoa1414792,32,90dmRS≤2:tPA+血管內(nèi)治療組71% vs 40%tPA

13、組,,SWIFT PRIME研究:治療時(shí)間窗≤4.5h,33,Therapy window≤4.5h,主要研究終點(diǎn)90dmRS得分:血管內(nèi)治療vs. tPA:59% vs. 33%,34,次要研究終點(diǎn),35,tPA+支架取栓組tPA組,REVASCAT研究:治療時(shí)間窗≤8.0h,36,Therapy window≤8.0h,REVASCAT,主要終點(diǎn)事件,37,研究亞組分析,,38,90d內(nèi)的嚴(yán)重不良事件,,,39,所有試驗(yàn)均比較:

14、靜脈rtPA溶栓治療與靜脈rtPA溶栓治療+血管內(nèi)治療(絕大部分為支架取栓)療效與安全性所有患者均為CTA/MRA證實(shí)的大血管閉塞,40,2015年4月ESO:THERAPY及THRACE研究得出相同結(jié)論,影響血運(yùn)重建預(yù)后的關(guān)鍵因素?,血運(yùn)重建的時(shí)間!??!TIME IS BRIAN!,41,42,血管內(nèi)治療的時(shí)間壓縮與獲益,血運(yùn)重建時(shí)間是血管內(nèi)治療效果的關(guān)鍵因素IMS-III 分析顯示,血管內(nèi)再通間隔每增加30分鐘,獲得90天良好

15、預(yù)后可能性下降12%,43,靜脈溶栓時(shí)間窗4.5h,44,靜脈溶栓時(shí)間窗4.5h,成功研究的真實(shí)背景:外國(guó)人是否又給我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)陷阱?,45,盡管研究的設(shè)計(jì)時(shí)間窗在:4.5-12h,五個(gè)研究的時(shí)間窗及預(yù)后,46,成功病例,王**,男,66歲,吸煙、高血壓“突發(fā)言語(yǔ)困難、右側(cè)肢體無(wú)力2天”于2012年9月10日入院頭顱MRI示:左側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁急性梗塞?;颊哂?月12日6:30起床無(wú)異常,6:50解大便突發(fā)意識(shí)障礙

16、,雙目凝視、右側(cè)肢體無(wú)力。NIHSS評(píng)分17分。8:20查看患者后啟動(dòng)拉栓10:20穿刺成功,先后3次拉栓未成功,第4次拉栓時(shí)行支架解脫(期間由局麻改為全麻)血管再通為12:10,47,48,ASPECT:9,49,30d:mRS390d:mRS1,30dCTA,起病-穿刺成功:3h20min起病-血運(yùn)重建:4h20min,50,失敗病例,,51,入院NIHSS:2422:00患者CTA提示左側(cè)MCA-M1末端閉塞ASPECT

17、:4,52,起病-穿刺成功:6h5min(365min)起病-血運(yùn)重建:6h50min(410min),53,術(shù)后即刻CT,54,術(shù)后22hCT,患者家屬拒絕去骨瓣減壓,術(shù)后45h腦疝死亡,55,,任重道遠(yuǎn)??!,什么樣的影像學(xué)是必要的?高的ASPECTS真的意味著小的梗塞核心?高特異性的影像學(xué)是否會(huì)失去敏感性?超過(guò)研究設(shè)定的時(shí)間窗的患者會(huì)怎樣?r-tPA是必要的嗎?r-tPA組與IAT組出血相當(dāng),提示兩個(gè)組的出血主要是由r-

18、tPA導(dǎo)致的在社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有CTA/MRA及血管內(nèi)治療條件,如何選擇病人?NIHSS?,圍手術(shù)期及手術(shù)后的處理?局麻?全麻?:MR CLEAN研究提示全麻稀釋了IAT的獲益圍手術(shù)期抗栓治療?去骨瓣降壓?取栓設(shè)備的選???影響5個(gè)研究主要終點(diǎn)事件差異的因素是什么?機(jī)械取栓的時(shí)間窗?,任重道遠(yuǎn)!!,急性缺血性卒中患者有多少患者是IAT的候選人?我們需要多少血管內(nèi)治療的中心?在EXTEND-IA研究中,有1044患者接受了r-tPA

19、溶栓,而僅有70例患者進(jìn)入研究即使在大的中心,5%-10%的急性缺血性卒中患者及20%-30%的患者可能是IAT的候選人我們可以怎樣做的更好?,任重道遠(yuǎn)??!,59,中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制學(xué)會(huì)介入分會(huì),在2015年啟動(dòng)了EAST IEndovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Trial,EAST I 目前入組病例非常順利期待中國(guó)人的數(shù)據(jù),小結(jié),ESC

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