2018aha／asa指南解析急性缺血性卒中的早期管理

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性缺血性腦卒中早期管理指南,AHA/ASA,,2018,急診評(píng)估和治療,一般支持和急診處理,AIS的院內(nèi)管理：一般支持性治療、急性并發(fā)癥的治療,,院前卒中管理和系統(tǒng)診治,指南概覽,入院后二級(jí)預(yù)防：評(píng)估,本文中出現(xiàn)推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)釋義,,本指南最重要的更新便是擴(kuò)大了靜脈溶栓和機(jī)械取栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)，特別是增加了特定患者卒中后6～24小時(shí)

2、內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓的指導(dǎo)建議。,,指南概覽,,機(jī)械取栓術(shù),,即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者也應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療。（I，A） 對(duì)于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應(yīng)觀察以評(píng)估患者的臨床反應(yīng)。（III：有害，B-R）,,機(jī)械取栓術(shù),對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓術(shù)：（I，A） 卒中前改良Rankin評(píng)分（mRS）為0～1分； 頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段

3、閉塞所致卒中； 年齡18歲及以上； NIHSS評(píng)分為6分或更高； ASPECTS評(píng)分為6分或更高； 癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)可以開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）。（本指南去掉了靜脈阿替普酶預(yù)處理相關(guān)內(nèi)容）,,機(jī)械取栓術(shù),,對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)可能是合理的：（IIb，B-R）? 大腦中動(dòng)脈M2、M3段閉塞；? 大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、

4、大腦后動(dòng)脈的閉塞；? ASPECTS評(píng)分低（＜6）；? NIHSS評(píng)分低（＜6）；? 基線功能狀態(tài)mRS＞1。,,機(jī)械取栓術(shù),,對(duì)于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦在初始影像學(xué)評(píng)估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但如果有靜脈阿替普酶治療指征，不應(yīng)延遲。對(duì)于符合指南標(biāo)準(zhǔn)可以接受靜脈阿替普酶治療的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作為最初卒中評(píng)估的一部分，建議在成像之前開(kāi)始靜脈阿替普酶治療。應(yīng)盡快獲得非侵入性

5、的顱內(nèi)血管成像。(I，A）,,機(jī)械取栓術(shù),,對(duì)于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果懷疑患者為顱內(nèi)大血管閉塞，并且患者沒(méi)有腎功能損害病史，在獲得血清肌酐濃度檢查結(jié)果之前進(jìn)行CTA是合理的。（IIa，B-NR）（觀察性研究表明，CTA后造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較低，特別是在沒(méi)有腎功能不全的情況下，而等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致治療延誤）,,機(jī)械取栓術(shù),,對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的患者，不推薦除了CT、CTA、MRI、MRA以外的額外影像學(xué)

6、檢查，如灌注檢查。（III：無(wú)獲益，B-R）,,機(jī)械取栓術(shù),,對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在6～16小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)。（I，A）,,機(jī)械取栓術(shù),,對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在16～24小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的。（IIa，B-

7、R）,,機(jī)械取栓術(shù),,對(duì)于最后已知正常時(shí)間在6～24小時(shí)以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議進(jìn)行CT灌注、MRI DWI掃描或MRI灌注成像，以協(xié)助選擇可以進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)治療的患者，但需要嚴(yán)格符合顯示出治療獲益的隨機(jī)對(duì)照研究的影像學(xué)和其他標(biāo)準(zhǔn)。（I，A）,,機(jī)械取栓術(shù),,在一些情況下，使用除支架回收裝置以外的機(jī)械取栓裝置，作為機(jī)械取栓術(shù)的一線裝置可能是合理的，但是支架回收裝置仍然是首選。（IIb，B-R）,,機(jī)械取栓術(shù),,根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、

8、手術(shù)技能和其他臨床因素進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，來(lái)選擇急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的麻醉方法是合理的。目前仍需進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。（IIa，B-R）,,機(jī)械取栓術(shù),,靜脈溶栓,,對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，A）,,靜脈溶栓,,對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間

9、在3～4.5小時(shí)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）也是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，BR）,,靜脈溶栓,,對(duì)于在3～4.5小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應(yīng)當(dāng)對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行權(quán)衡。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,,對(duì)于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個(gè)）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普

10、酶是合理的。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,對(duì)于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個(gè)）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實(shí)質(zhì)性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,,對(duì)于已知鐮狀細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,由于從癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響重大，因此不應(yīng)為了監(jiān)測(cè)患者有

11、無(wú)進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療。（III：有害，C-EO）,,靜脈溶栓,,由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計(jì)數(shù)或凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)極低，如果沒(méi)有懷疑患者血液學(xué)檢查有異常的理由，那么在等待血液或凝血功能檢測(cè)時(shí)，不要延遲急診靜脈阿替普酶治療是合理的做法。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表現(xiàn)，并應(yīng)在靜脈注射阿替普酶之前確定血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管性疾病。（III：無(wú)獲益，B-

12、NR）,,靜脈溶栓,,對(duì)于在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）的患者，不應(yīng)給予靜脈阿替普酶。（III：有害，B-NR）,,靜脈溶栓,,在阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi)（有或無(wú)血管內(nèi)治療）抗血栓的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。在存在伴隨病癥的情況下，如果給予抗血栓治療可以提供實(shí)質(zhì)性獲益，或不抗血栓會(huì)造成重大風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,院內(nèi)治療,,,對(duì)于血壓低于220/120 mmHg，沒(méi)有接受靜脈阿替普酶或血管

13、內(nèi)治療，并且沒(méi)有需要急性降壓治療的共病的患者，在急性缺血性卒中后48～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始或重新開(kāi)始治療高血壓，不能有效地防止死亡或功能依賴。（III：無(wú)獲益，A）,,院內(nèi)治療,,對(duì)于血壓高于220/120 mmHg，沒(méi)有接受靜脈阿替普酶或血管內(nèi)治療，并且沒(méi)有需要急性降壓治療的共病的患者，在急性缺血性卒中后48～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始或重新開(kāi)始治療高血壓的獲益尚不確定。卒中發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%可能是合理的。（IIb，C-EO）,,院內(nèi)治療,

14、,對(duì)于急性缺血性卒中患者，當(dāng)病情需要時(shí)（如伴隨急性冠脈事件、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血或先兆子癇/子癇），應(yīng)進(jìn)行早期降壓治療。最初血壓降低15%可能是安全的。（I，C-EO）,,院內(nèi)治療,,對(duì)于無(wú)法移動(dòng)的卒中患者，若無(wú)禁忌證，除了常規(guī)護(hù)理（阿司匹林和補(bǔ)液）之外，還推薦使用間歇式氣動(dòng)壓縮裝置進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，以減少深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。（I，B-R）,,院內(nèi)治療,,對(duì)于無(wú)法移動(dòng)的卒中患者，預(yù)防性皮下注射肝素（普通肝素或低分子肝

15、素）的獲益并不確定。（IIb，A）,,院內(nèi)治療,小腦和腦水腫,院內(nèi)治療,推薦腦室引流治療小腦梗死后梗阻性腦積水，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)因素如梗死大小、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦干受壓程度及治療有效性選擇是否進(jìn)行骨瓣減壓術(shù)。（推薦等級(jí)I，證據(jù)水平C-LD，改編自2014年腦水腫指南）,大面積腦梗死與腦水腫,對(duì)于年齡≤60，單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者，接受藥物治療但48小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能仍惡化的患者，行去骨瓣減壓并硬腦膜擴(kuò)張術(shù)是合理的，因?yàn)樗顾劳雎式档徒?0%，55%

16、手術(shù)幸存者達(dá)到中度殘疾（能走路）或更好（mRS評(píng)分2或3分）及18%患者12個(gè)月達(dá)到生活獨(dú)立（mRS評(píng)分2分）。（推薦等級(jí)IIa，證據(jù)水平A，改編自2014年腦水腫指南）,院內(nèi)治療,院內(nèi)治療,大面積腦梗死與腦水腫,對(duì)于年齡>60單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者，雖接受藥物治療但48小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能仍惡化，可考慮行去骨瓣減壓并硬腦膜擴(kuò)張術(shù)，因?yàn)樗顾劳雎式档徒?0%，11%手術(shù)幸存者達(dá)到中度殘疾（能走路）或更好（mRS評(píng)分3分），但12個(gè)月無(wú)人

17、達(dá)到生活獨(dú)立（mRS評(píng)分≤2分）。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-R，修改：改編自2014年腦水腫指南,雖然去骨瓣減壓術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，但將腦水腫引起的意識(shí)水平降低作為選擇標(biāo)準(zhǔn)是合理的。（推薦等級(jí)IIa，證據(jù)水平A，同2014年腦水腫指南）,院內(nèi)治療,腦水腫,指南更新總結(jié),,血管再通治療時(shí)間窗明顯延長(zhǎng)。血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗可擴(kuò)展到發(fā)病后16--24小時(shí)。DAWN及DIFFUSE 3的研究結(jié)果寫(xiě)入指南。,指南更新總結(jié),,時(shí)間就

18、是大腦！時(shí)間的丟失就是大腦的丟失！許多情況下，如果治療速度足夠快，有效的治療可以減少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的腦損傷。盡最大可能減少時(shí)間延誤，是臨床工作的守則。,指南更新總結(jié),,圖像引導(dǎo)的卒中精準(zhǔn)治療時(shí)代來(lái)臨，也可以說(shuō)是組織窗取代時(shí)間窗的時(shí)代來(lái)臨，其背后是神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展。DAWN及DIFFUSE 3的研究中關(guān)鍵之處就是如何用簡(jiǎn)潔的影像學(xué)語(yǔ)言來(lái)描述可挽救半暗帶組織。RAPID是突出代表。,指南更新總結(jié),,,,,,,,,,,