肝癌綜合介入治療進展

1、以TACE術(shù)為中心的肝癌綜合介入治療進展,金華市中心醫(yī)院腫瘤與血管介入科郭曉華,,* 數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研,TACE 91.44%,N=2058,應(yīng)用比例（%）,中國肝癌患者治療現(xiàn)狀,介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段TACE是最主要的介入治療方式,,,,‘80s,第一例TACE術(shù)在日本進行,對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法,1995,2002,香港及巴塞羅那研究重新

2、證實了TACE的療效,新英格蘭發(fā)文認為TACE治療肝癌無效,1999,確立BCLC分期,TACE治療被打入冷宮,2011,2009,TACE逐漸成為肝癌主要治療方式,TACE成為B期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,,,,APASL指南,不可手術(shù)切除,JSH指南,,,JSH指南推薦Child Pugh A/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數(shù)目＞4個或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療,,,APASL指南推薦Child Pugh A/B

3、級、腫瘤數(shù)目＞3個或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療,,,A期 15.3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我國大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時可行根治性手術(shù)切除。大部分需要非手術(shù)治療非手術(shù)治療能使相當(dāng)一部分患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長,2.6,,能接受根治術(shù)的少！大部分需要非手術(shù)治療,主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整

4、個肝臟的比例＜70%多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者肝功能分級（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分 0～2分肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時明確病灶數(shù)目小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā),

5、TACE術(shù)適應(yīng)癥,肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C級）凝血功能嚴重減退，且無法糾正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動性感染且不能同時治療者腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞白細胞<3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板<60&#

6、215;109/L,TACE術(shù)禁忌癥,TACE為不能手術(shù)切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法,難以使腫瘤達到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達 這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移,TACE治療的局限性,改進栓塞材料和技術(shù)與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯(lián)合應(yīng)用是近年來的研究熱點,TACE是HCC非手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情

7、況等,如何提高TACE治療肝癌的療效？,,栓塞材料的改進,1,,TACE栓塞材料及相關(guān)器材的發(fā)展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,,,鐵磁微球,32P-玻璃微球,無水乙醇,白芨,土貝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸鈉微球,絲線,……,碘油磁液,DCB,,以微球為主的化療栓塞－DC Beads-藥物洗脫微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52

8、.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. [Epub ahead of print].,安全性：所有患者,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,,完全緩解,客觀反應(yīng),病情穩(wěn)定,,,,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病復(fù)發(fā),,,,藥物

9、洗脫微球組,傳統(tǒng)化療栓塞術(shù),化療栓塞過程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治療過程中的最大值,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術(shù),療效：較晚期的HCC患者,,,,,,,,,% 患者,栓塞技術(shù)的改進,2,超精細TACE術(shù)+碳酸氫鈉灌注,,TILA- TACE,靶向腫瘤內(nèi)乳酸陰離子和氫離子的動脈插管化療栓塞術(shù),C臂CT指導(dǎo)下的超選擇性精準(zhǔn)栓塞,治療策略的改進,3,TACE聯(lián)合RFA,介入科治療肝癌的左膀和右臂,兩組的無復(fù)

10、發(fā)生存率比較,TACE+RFA組的無復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨RFA組,Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. © 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植

11、入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療,如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）,是TACE治療的最常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿

12、困難等一般來說，TACE后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù),栓塞后綜合征,建議第一次介入治療后4～6周復(fù)查 CT和/或MRI后續(xù)復(fù)查可間隔1～3個月介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進展的情況下應(yīng)延長治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療經(jīng)多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)

13、進展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法,START研究是一項亞太II期、開放、單臂研究共有6個國家參與（中國，韓國，臺灣，新加坡，馬來西亞，泰國）中國共有12家中心參與，共入組70例患者,試驗設(shè)計,每6～8周重復(fù)一次,* 選擇性對腫瘤供應(yīng)的血管給予碘油乳劑(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化療，并利用明膠海綿進行栓塞,START研究,中位PFS12.8月,中位TTP13.8月,終期結(jié)果來自于2012年7月越南研究者會,S

14、TART研究終期結(jié)果,TACE治療HCC在我國非常普遍然而，單一TACE治療具有局限性，這一事實已被普遍接受改進栓塞材料和技術(shù)可以提高TACE治療的效果此外，TACE與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用在肝癌治療相關(guān)領(lǐng)域已廣泛開展，聯(lián)合治療可能成為HCC治療的主要方法,小結(jié),CASE 1,患者，男性，71歲。因“右上腹痛2天”入院。AFP陰性，肝功能CHILD A級。影像學(xué)提示右肝巨大占位，考慮HCC。2014年8月5日,CASE 1

15、,CASE 1,2014年8月5日第一次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑350-560umPVA1瓶,CASE 1,2014年9月7日,CASE 1,2014年9月8日,CASE 1,2014年9月9日第二次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑350-560umPVA1瓶,CASE 1,2014年10月6日,CASE

16、1,2014年10月8日第三次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml直徑300-500um微球1瓶,CASE 1,2014年11月10日,CASE 1,2014年11月9日,CASE 1,2014年11月11日第四次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑300-500um微球2瓶Bosphere,CASE 1,2014年12月17

17、日復(fù)查MRI,CASE 1,2014年12月19日第五次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、THP40mg+LP35ml+直徑100-300um載藥微球、300-500um微球,CASE 1,2015年2月1日,2015年2月3日第六次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、THP60mg+LP10ml+直徑100-300um微球、300-500um微球,CASE 1,2015年4月21日,CASE 1,2015年7月30日

18、,CASE 1,2015年11月11日,CASE 1,2016年2月29日,CASE 1,偶然?必然?,CASE 2,患者，男性，68歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位10天”入院。AFP陰性，肝功能CHILD A級。影像學(xué)提示右肝VII段3cm富血供占位，考慮HCC。2015年9月14日,CASE 2,2015年9月18日VII段直徑為3cm左右富血供占位,CASE 2,2015年9月18日行TACE術(shù)，術(shù)中用藥30mgHTP+5ml碘

19、油+100-300um微球,CASE 2,2015年9月18日術(shù)后1月復(fù)查MRI提示腫瘤壞死完全，進一步行RFA。,CASE 3,患者，男性，72歲。因“腹痛腹脹3天”入院。AFP陰性，肝功能CHILD A級。影像學(xué)提示左肝腫瘤破裂，考慮HCC。2015年11月24日,CASE 3,2015年11月24日行急診TACE術(shù)，術(shù)中用藥30mgHTP+6ml碘油+100-300um微球2.5*3mmcoil2枚,CASE 3,2015

20、年12月26日術(shù)后1月復(fù)查CT,CASE 3,2016年2月27日術(shù)后5個月復(fù)查CT,CASE 4,患者，女性，43歲。因“上腹部疼痛1周余”入院。AFP5467.6ng/ml，肝功能CHILD A級。影像學(xué)提示肝內(nèi)多發(fā)腫瘤，考慮HCC。2016年1月17日,CASE 4,2016年1月20日肝內(nèi)多發(fā)病灶,,,,,CASE 4,2016年1月22日TACE術(shù)，奧沙利鉑100mg、THP20mg+碘油15ml，300-500um微球