神經(jīng)病理性疼痛的診治

1、神經(jīng)病理性疼痛的 診斷與治療,,疼痛病理學(xué)分類,,神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛1,神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存,肌體組織損傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2,神經(jīng)病理性疼痛,傷害感受性疼痛,混合性疼痛,如：周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)三叉神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛中樞性卒中后神經(jīng)痛,如：腰背神

2、經(jīng)根病所致疼痛頸神經(jīng)根病癌痛腕管綜合征,,,,如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛,International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.Raja SN, et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57,2008年I

3、ASP “神經(jīng)病理性疼痛”定義,神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Pain，Nep）的定義：神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變或功能異常而導(dǎo)致的疼痛,周圍性神經(jīng)病理性疼痛周圍神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變或功能失調(diào)導(dǎo)致的疼痛,中樞性神經(jīng)病理性疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變或功能失調(diào)導(dǎo)致的疼痛,Merskey H, Bogduk N, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chr

4、onic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-212Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003;25(5):S4-S11. 3. Cruccu G, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain ass

5、essment. Eur J Neurol 2004;11(3):153-162,,,,神經(jīng)病理性疼痛的問(wèn)診要點(diǎn),疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分)疼痛對(duì)日常生活的影響程度(0-10分),Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,注意以下幾點(diǎn),進(jìn)一步了解的情況,藥物治療既往史毒物或

6、其他藥物的接觸史 (如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況,,LANSS評(píng)估量表,供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛五個(gè)疼痛相關(guān)問(wèn)題及兩個(gè)皮膚敏感性測(cè)試根據(jù)不同患者的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行個(gè)體化治療有效性經(jīng)過(guò)驗(yàn)證,Bennett M. Pain 2001(92)1-2:147-157,,DN4疼痛問(wèn)卷,Bouhassira D, et al. Pain 2005(114)1-2:29-36,DN4: Do

7、uleur Neuropathique en 4 questions供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個(gè)疼痛相關(guān)問(wèn)題(7項(xiàng))兩個(gè)皮膚敏感性測(cè)試(3項(xiàng))有效性經(jīng)過(guò)驗(yàn)證,,,,,評(píng)分,6個(gè)問(wèn)題,最低分=-1 最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大,ID Pain：患者自評(píng)量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,“認(rèn)識(shí)不同病因?qū)е碌?/p>

8、神經(jīng)病理性疼痛對(duì)你來(lái)說(shuō)是否有難度？”(n=1230：35%全科醫(yī)生，9%鎮(zhèn)痛藥物專家),Neuropathic Pain Patient Flow Survey,不同病因所致神經(jīng)病理性疼痛診斷難度,醫(yī)生百分比(%),PHN：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；CTS：腕管綜合癥；TGN：三叉神經(jīng)痛；DPN：糖尿病周圍神經(jīng)痛；SCI：脊髓損傷；MS：多發(fā)性硬化；RSD：反射交感性營(yíng)養(yǎng)不良（復(fù)雜性局部疼痛綜合癥）,PHN,下腰痛,上腰痛,CTS,T

9、GN,DPN,SCI,癌痛,MS,RSD,HIV,,不容易診斷,患者的神經(jīng)病理性疼痛體驗(yàn),88%患者為中重度痛,過(guò)去24h內(nèi)最糟的疼痛體驗(yàn),疼痛嚴(yán)重性指數(shù),輕度,中度,重度,13%,37%,51%,輕度,中度,重度,21%,54%,25%,77%患者為中重度痛,n=602，93%應(yīng)用處方藥物治療疼痛簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷：在完成問(wèn)卷當(dāng)時(shí)的疼痛感受程度、過(guò)去24h內(nèi)疼痛感受最嚴(yán)重時(shí)、最輕微時(shí)、24h平均疼痛感受輕度/無(wú): 0-3，中度: 4-6

10、，重度: 7-10；平均值來(lái)代表疼痛嚴(yán)重性指數(shù),Data on file, Pfizer IncMcDermott AM, et al. Eur J Pain 2006(10)2:127-135.,神經(jīng)病理性疼痛無(wú)公認(rèn)的最佳治療方案,IMS global Rx data 4Q 2003(n=14.3億處方藥),,,,,,,,抗癲癇藥 13%,抗抑郁藥/情緒穩(wěn)定劑 4%,阿片類藥物4%,NSAIDs(包括選擇性COX-2抑制劑)

11、,非麻醉類鎮(zhèn)痛藥 21%,安神藥9%,局部鎮(zhèn)痛藥6%,其他2%,,41%,目前神經(jīng)病理性疼痛治療用藥方案多樣化，治療很大程度上都是經(jīng)驗(yàn)性治療，某些臨床試驗(yàn)證明抗抑郁藥物及抗癲癇藥物治療神經(jīng)病理性疼痛有顯著效果，但只有很小一部分患者應(yīng)用這兩種藥物治療,目前使用藥物并未有效緩解神經(jīng)病理性疼痛,Data on file, Pfizer Inc,PHN患者(n=196)應(yīng)用處方藥,輕度/無(wú): 0-3;中度: 4-6; 重度: 7-10,服

12、用處方藥PHN患者在過(guò)去一周內(nèi)的平均疼痛程度>70%的患者仍存在中重度痛,26.5%,26.5%,46%,1%,中度,重度,不清楚,輕度,選取385位PHN老年患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查32項(xiàng)內(nèi)容包括患者的疼痛治療，疼痛對(duì)日常活動(dòng)的影響，健康相關(guān)的生命質(zhì)量，調(diào)查患者對(duì)處方藥、非處方藥的使用情況以及治療的滿意程度等內(nèi)容患者自己記錄其在過(guò)去數(shù)個(gè)星期內(nèi)的平均日常疼痛程度在使用處方藥期間，99%的患者仍有疼痛感受；72%患者在過(guò)去一周內(nèi)平均為

13、中重度痛結(jié)果表明PHN患者并未得到有效治療,,,傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥并非理想選擇,阿片類藥物,非甾體抗炎藥(NSAIDs),神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì)阿片類藥物只有部分敏感1；阿片類藥物可引發(fā)呼吸抑制、瘙癢癥、惡心嘔吐、尿潴留、過(guò)度嗜睡等不良反應(yīng)2；阿片類藥物永遠(yuǎn)無(wú)法替代抗驚厥藥成為神經(jīng)病理性疼痛一線用藥3。,神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì)NSAIDs只有部分敏感；眾多國(guó)際權(quán)威神經(jīng)病理性疼痛指南未提及NSAIDs類藥物；目前沒(méi)有充分證據(jù)證實(shí)其對(duì)神經(jīng)病理

14、性疼痛的明顯療效1.4。,徐建國(guó)，《醫(yī)師報(bào)》.2009(20)Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80Stephen C. Allen. Oncology 2008(74)76–82MBBS, DA (Lon),et al. Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.2004,,,1.NICE

15、clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE2.N.Attal,el at.European Journal of Neurology 2006(13):1153-11693.Robert H. Dworkin,el at.Pain.2007(132):237-2514.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.

16、2007(12)1:13-21,國(guó)際權(quán)威組織指南/推薦,,,,IASP提出新的NeP定義目前，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療仍缺乏認(rèn)識(shí)2沒(méi)有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)醫(yī)生不了解常用的評(píng)估量表，例如：LANSS、DN4和ID Pain目前，多數(shù)在用藥物并非指南推薦的一線用藥。普瑞巴林被國(guó)際眾多權(quán)威指南推薦為NeP治療的一線用藥。,小結(jié),Cruccu G, et al. Eur J Neurol 2004(11)3:153-162

17、Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003(25)5:S4-S11,學(xué)習(xí)自測(cè)題（單選）,神經(jīng)病理性疼痛定義正確的是哪一項(xiàng)？ A.神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變導(dǎo)致的疼痛B.神經(jīng)系統(tǒng)功能異常而導(dǎo)致的疼痛C.神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變或功能異常而導(dǎo)致的疼痛2. 以下哪些關(guān)于NeP診斷量表的說(shuō)法是正確的？A. LANSS量表和DN4量表提供給患者使用。B. ID Pain量表是提供給醫(yī)生使用