神經(jīng)病理性疼痛的治療

1、神經(jīng)病理性疼痛的治療 (treatment of neuropathic pain),山東省立醫(yī)院 傅志儉,一、神經(jīng)病理性疼痛概述,1、定義：Neuropathic pain是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)損傷所致，與多種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)的一組共同表現(xiàn)的癥狀。包括與糖尿病、甲狀腺功能低下、尿毒癥等相關(guān)的神經(jīng)障礙，帶狀皰疹性神經(jīng)痛(PHN)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、缺血性神經(jīng)痛等,2、Neuropathic

2、pain的診斷,神經(jīng)病理性疼痛的診斷相對簡單，通過病史和物理檢查一般可以作出診斷。精確有效的評估工具是神經(jīng)病理性疼痛評分表（Neuropathic pain scale,NPS）。無髓鞘C纖維與神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生相關(guān)。定量感覺測量（Quantitative sensory testing,QST）對冷和冷/熱以及熱和熱/痛的域值檢測可以評估細(xì)纖維的功能。,,物理檢查所見的重要癥狀是：異常性疼痛或觸誘發(fā)痛（allodynia)和痛覺

3、過敏(hyperalgesia)，且存在總和及感覺后效應(yīng)。開始時病人可能自述不能感覺到針刺（感覺缺失），但在針刺幾次后，感覺非常疼痛，這種現(xiàn)象為總和。針刺停止后疼痛感覺仍存在幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象為感覺后效應(yīng)。,3、Neuropathic pain的機制,神經(jīng)病理性疼痛的確切機制還不明確。從概念上講沒有任何一種機制是疾病特異性的，每種疾病可能存在幾種典型機制。最近的研究顯示灶性神經(jīng)炎癥和從損傷的神經(jīng)軸突和鄰近的背根神經(jīng)節(jié)傳遞來

4、的異位沖動是神經(jīng)病理性疼痛的原因。,4、Neuropathic pain的治療,藥物療法 神經(jīng)阻滯及針刀治療 神經(jīng)毀損 手術(shù)療法 物理療法 心理治療,（1）藥物療法,藥物治療仍然是最基本、最常用的方法。選擇用藥應(yīng)根據(jù)具體病人的病情特點，兼顧其它因素如種族、生活習(xí)慣、過敏史等，合理搭配，聯(lián)合用藥，以減少不良反應(yīng)，并依據(jù)治療反應(yīng)及時調(diào)整給藥方案?？晒┻x擇的藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、麻醉

5、性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。,a.抗抑郁藥,臨床應(yīng)用的抗抑郁藥主要有： 三環(huán)類抗抑郁藥（ TCAD ） 選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI) 非選擇性5-HT—NE再攝取抑制劑（ SNRI ） 單胺氧化酶抑制劑（ MAOI ）常用抗抑郁藥的劑型、用法見下頁表。,表1.常用抗抑郁藥的劑型及用法,,b.抗癲癇藥,抗癲癇藥在神經(jīng)病理性疼痛治療中視為一線藥物。其主要作用在于通過各種不同的途徑抑

6、制受損的初級感覺神經(jīng)元及其軸突異位沖動的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物有卡馬西平、苯妥英、丙戊酸鈉、托吡酯及三甲雙酮等。 屬于GABA受體激動劑的加巴賁丁副作用較少，國外試驗證實治療PHN有效，但療效不及卡馬西平。 常用藥物劑型及用法見下表。,表2.常用于疼痛治療的抗癲癇藥,,c. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥,通過激動中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對神經(jīng)病理性疼痛的效果不及傷害性疼痛。 可供選擇藥物有嗎啡

7、（美施康定）、羥考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、芬太尼（多瑞吉）、復(fù)方制劑路蓋克等。 臨床用藥表明，阿片類藥物的副作用發(fā)生率及程度與用藥途徑有關(guān)，治療應(yīng)選擇非侵入性給藥途徑。,d. 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,單純應(yīng)用NSAIDs類藥物效果不佳。但由于其作用機制不同于阿片及其它鎮(zhèn)痛藥，故可與其它治療用藥起協(xié)同作用。 曲馬多為弱效阿片受體激動劑，還可通過抑制NE、5-HT再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 烏頭生物堿為中藥烏頭的鎮(zhèn)痛有效成分，制劑有太

8、舒特及高烏甲素。 辣椒堿也稱辣椒辣素，局部應(yīng)用能破壞感覺神經(jīng)末梢而起到止痛作用。但用藥部位可產(chǎn)生難以忍受的燒灼感 。,（2）神經(jīng)阻滯及針刀治療,1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯2.腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯 3.持續(xù)椎旁交感神經(jīng)阻滯 4.軀體神經(jīng)阻滯5.局部靜脈阻滯針刀治療的原則應(yīng)當(dāng)是從淺到深，從簡單到復(fù)雜，從末梢到神經(jīng)干、神經(jīng)根。 可在阻滯的同時給予針刀治療，以解除病變神經(jīng)干、神經(jīng)根周圍的粘連。治療的原則是先針后刀，針?biāo)幉⒅亍?椎旁神經(jīng)干阻滯

9、及針刀治療,,（3）神經(jīng)破壞和神經(jīng)刺激 ：,1.外科交感神經(jīng)切除術(shù) 2.神經(jīng)射頻毀損 3.脊髓刺激（背角刺激） 4.外周神經(jīng)刺激 常用的有SSP、HANS、TENS等。SSP療法是Silver Spike Point Therapy 的簡稱，又叫“點刺激鎮(zhèn)痛療法”。,神經(jīng)毀損,神經(jīng)毀損是治療PHN最為直接有效的方法。盡管其適應(yīng)證尚缺乏明確的界定，但是療效確切、總的治療費用低等優(yōu)勢已使此類方法為越來越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)可和

10、接受。我們認(rèn)為，經(jīng)以上治療無效或阻滯療效維持時間很短（少于3天）則可以考慮行感覺神經(jīng)干，神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)的毀損治療。,,射頻消融治療儀 溫度75℃ 定時30-60秒 最大功率16—30瓦,穿刺到位后先測定阻抗值，可確保電極貼近神經(jīng)干或神經(jīng)根，還要注意觀察刺激反應(yīng)，確保針尖不在運動神經(jīng)根處。,,射頻治療原理,CW: 20V, t= 0 sec,CW: 20V, t=10 sec,CW: 20V, t=30 se

11、c,CW: 20V, t=40 sec,CW: 20V, t=50 sec,CW: 20V, t=60 sec,,,|E|=2,750 V/m,|E|=17,000 V/m,,CW: 20V, t=60 sec,50?C Isotherm,（4）物理治療,光療法：有可見光療法，紅外線、紫外線及激光療法。我們常用的是超激光療法。其它物理治療方法：包括超聲波療法、磁療法、蠟療法等，均可根據(jù)實際情況適當(dāng)選擇應(yīng)用。,,,（5）心理治療,病史較

12、長，疼痛劇烈，生活質(zhì)量極其低下，因此對心理的影響非常突出，故患者的心理治療要給予高度的重視。在加強病理因素治療的同時，應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)，打斷疼痛——抑郁——疼痛加劇——嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán)，防止自殺傾向的產(chǎn)生。 常用方法有安慰劑療法和認(rèn)知——行為療法。,二、CRPS概述,1、定義：局部疼痛癥狀伴隨自主神經(jīng)功能紊亂及運動和感覺異常1986 反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD) (IASP) 灼性神經(jīng)痛

13、 1994 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS) (IASP),2、CRPS的分型,Ⅰ型CRPS（RSD ）Ⅰ型CRPS或RSD是一個綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為，感覺異常和/或痛覺過敏。病人的常見主訴是對冷痛覺過敏和對機械刺激感覺異常，檢查時可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺過敏和振動覺異常。,,Ⅱ型CRPS（灼性神

14、經(jīng)痛） Ⅱ型CRPS或灼性神經(jīng)痛是一種燒灼痛、感覺異常、痛覺過敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)部分損傷后。最常見的伴發(fā)Ⅱ型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。,3、CRPS的病因和發(fā)病機制,盡管有關(guān)學(xué)說很多，CRPS的明確病因和發(fā)病機制仍未闡明 交感神經(jīng)活性增強 外周機械和痛覺感受器的致敏 改變中樞傳入 神經(jīng)源性炎癥改變中樞處理過程的改變 WDR神經(jīng)元敏感化的起始和維持,4、CRPS的臨床表現(xiàn),主要臨床癥狀

15、 三聯(lián)征 感覺、運動和自主神經(jīng)功能失常 其表現(xiàn)和病程存在極大的差異,（1）感覺神經(jīng)元功能異常,疼痛 最突出和致殘的癥狀 疼痛通常是多樣的自發(fā)的，表現(xiàn)為不沿單一外周神經(jīng)分布的非解剖性分布。疼痛擴展范圍超出了受影響的肢體末端而至對側(cè)肢體。 感覺過敏（對刺激敏感性增強）幾乎是CRPS不變的成分。病人特征性地保護(hù)受累的肢體。另外，還有一種遲發(fā)性痛覺過敏，是對刺激的遲發(fā)性反應(yīng)過度和感覺遺留。,（3

16、）運動功能異常,肌肉僵硬 其他異常包括肌肉痙攣、意向性或姿勢性震顫、肌力減弱和運動反射亢進(jìn)。,（2）自主神經(jīng)功能異常,CRPS患者普遍存在自主神經(jīng)功能紊亂 血管收縮或舒張，皮膚、肌肉等營養(yǎng)障礙。,（4）其他臨床癥狀,另一組臨床發(fā)現(xiàn)包括反應(yīng)性心理紊亂, 包括焦慮、抑郁和絕望。盡管大多數(shù)CRPS病例都發(fā)生于四肢，也有人報道發(fā)生與面部（在上頜面部腫瘤手術(shù)后、子彈穿透傷、頭部損傷和治療難處理的牙病后）。面部CRP

17、S的臨床表現(xiàn)可能與肢端CRPS的臨床表現(xiàn)相似。,CRPS病程,CRPS分三個階段（DeTakats，Bonica） 第Ⅰ階段是急性期（充血或損傷）它在創(chuàng)傷后立即發(fā)生并可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。第Ⅱ階段是營養(yǎng)障礙期（缺血）通常在癥狀出現(xiàn)后2～6個月內(nèi)發(fā)生，其時程差異很大。第Ⅲ階段為萎縮期，通常發(fā)生于發(fā)病6個月以后，可能是永久性的。,CRPS的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.最初的有害刺激或制動的原因 2.持續(xù)的疼痛，感覺異

18、?；蛲从X過敏，疼痛與最初的刺激不相稱 3.疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的證據(jù) 4.排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷,,Ⅱ型CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.神經(jīng)損傷后表現(xiàn)持續(xù)性疼痛、感覺異常和痛覺過敏2.在疼痛區(qū)域有時有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的表現(xiàn)3.這一診斷必須排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病,CRPS的治療,治療CRPS的方法有多種，導(dǎo)致治療混亂，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選擇C

19、RPS的治療方法時，必須考慮最初的病變、癥狀和體檢發(fā)現(xiàn)、疾病的分期和治療后的風(fēng)險/受益率。,推薦的治療方案,治療原則：1.心理療法、理療和功能鍛煉、鎮(zhèn)痛療法。2.從無創(chuàng)到有創(chuàng)、從低侵入性到高侵入性推薦的治療方案3.在手術(shù)切除交感神經(jīng)前應(yīng)先考慮交感神經(jīng)毀損射頻術(shù)。,三、PHN的概述,分期：帶狀皰疹急性痛和PHN分為三個時期：急性期、亞急性期和慢性期。1.急性期即帶狀皰疹急性痛,定義為出疹最初30天內(nèi)產(chǎn)生的疼痛；2.PHN是指急性

20、期后持續(xù)疼痛超過3個月（即出疹開始4個月）者；3.亞急性疼痛則為急性期后持續(xù)疼痛未超過3個月者,PHN的治療原則,在對病人進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上，針對PHN較為公認(rèn)的疼痛產(chǎn)生機制，采取個體化的綜合治療方案，及時迅速地緩解疼痛及相關(guān)癥狀，同時注意避免或最大程度地減輕治療相關(guān)的并發(fā)癥。,治 療 策 略,阻斷傷害性刺激向中樞的傳入 打斷疼痛—應(yīng)激—疼痛加重 的惡性循環(huán)