神經(jīng)病理性疼痛增城

1、唐亞梅孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)病理性疼痛,,疼痛定義及分類,1994年國際疼痛研究協(xié)會(IASP) 定義疼痛是伴有實質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺或精神體驗,Merskey H, Bogduk N. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Term

2、s. 1994:209-212.,是患者個人體驗，看不見，摸不著，易誤診，可應(yīng)用量表評估,疼痛定義及分類,1994年國際疼痛研究協(xié)會(IASP) 定義：國際疼痛研究小組（IASP）將神經(jīng)病理性疼痛定義為由軀體感覺系統(tǒng)病變或疾病所直接導(dǎo)致的疼痛,中樞性,周圍性,神經(jīng)病理性疼痛,,,交感神經(jīng),三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 酒精性多發(fā)神經(jīng)病 化療引起的多發(fā)神經(jīng)病

3、嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征） HIV感覺神經(jīng)病,醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛） 腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng) 營養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病 痛性糖尿病性神經(jīng)病 幻肢痛 放療后神經(jīng)叢病 神經(jīng)根?。i、胸或腰骶） 毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病 創(chuàng)傷后神經(jīng)痛,周圍性神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛類別,卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛 帕金森病相關(guān)性疼痛 創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛,中樞性神經(jīng)病理性疼痛,脊

4、髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神經(jīng)病理性疼痛類別,發(fā)病機制---痛覺傳導(dǎo)/調(diào)節(jié)通路,,,Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.,脊髓背角,,,外周感受器,,,,痛覺受上行和下行通路的調(diào)節(jié)：上行通路：疼痛從外周神經(jīng)經(jīng)脊髓背角傳入大腦，感覺疼痛；下行通路：來自于大腦的下行傳遞可以抑制上行疼痛

5、。神經(jīng)遞質(zhì)如NE、5-HT等對外周傳來的上行疼痛的減弱作用即下行抑制作用非常重要,神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d 和鈣離子的關(guān)聯(lián),,神經(jīng)損傷,損傷導(dǎo)致VGCC增多,,,VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢,,VGCC數(shù)量增加,,鈣離子內(nèi)流增加,,神經(jīng)興奮性增加疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質(zhì)）,,,,Bauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on Pain 2008,

6、,,神經(jīng)病理性疼痛的問診要點,疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強度(0-10分)疼痛對日常生活的影響程度(0-10分),Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,注意以下幾點,進一步了解的情況,藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史 (如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況,D

7、N4問卷: 醫(yī)生他評量表,4個問題，共10個選項；每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為NeP（敏感性82.9%，特異性89.9%）,Bouhassira D, et al. Pain, 2005;114:29-36.,燒灼痛痛性發(fā)冷 電擊樣 蟻走 針刺 麻木 癢 觸覺減退 針刺覺減退 觸覺感痛,評分,6個問題,ID Pain：患者自評量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22

8、:1555-1565,神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級標(biāo)準(zhǔn),（1）疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。（2）病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)病變或疾病。（3）至少1 項輔助檢查證實符合神經(jīng)解剖范圍。（4）至少1 項輔助檢查證實存在相關(guān)的病變或疾病。,肯定：符合上述1 ~ 4 項標(biāo)準(zhǔn) 很可能：符合上述第1、2、3 或4 項標(biāo)準(zhǔn) 可能：符合上述第1 和2 項標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù),神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)病理性疼痛診斷流程,主

9、訴疼痛,可能的符合神經(jīng)解剖分布的疼痛，以及病史提示相關(guān)病變或疾病,是,非,可能的神經(jīng)病理性疼痛,不像是,進一步,無,證實檢查：A 感覺體征，位于病變神經(jīng)分布區(qū)域B診斷性檢查證實有可解釋神經(jīng)病理性疼痛的病變或疾病,兩項皆符合：肯定的神經(jīng)病理性疼痛,一項符合：很可能的神經(jīng)病理性疼痛,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)病理性疼痛的治療,藥物療法 神經(jīng)阻滯 神經(jīng)毀損 手術(shù)治療 物理療法 心理治療,（一）藥物療法 抗抑郁

10、藥抗癲癇藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等,神經(jīng)病理性疼痛的治療,抗抑郁藥（三叉神經(jīng)痛、PHN和DPN ）機制--抑制神經(jīng)突觸對5-HT或NE再攝取，提高疼痛閾值阻斷Na+和Ca2+和NMDA受體，抑制神經(jīng)元的高興奮性對灼性神經(jīng)痛效果好,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,三環(huán)類抗抑郁藥(Tricyclic Antidepressants, TCAs)丙咪嗪 12.5～50mg qn阿米替林25mg qn心血管系統(tǒng)副作用自主神經(jīng)受

11、累者慎用青光眼患者禁用,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,選擇性5-HT再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs）舍曲林 帕羅西汀 氟西汀,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（ SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine） 度洛西?。―utoxetine）沒有抗膽堿能作用,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,抗癲癇藥機制減少神經(jīng)元Na+和Ca

12、2+的內(nèi)流直接和間接加強GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點NMDA受體以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,抗癲癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平 奧卡西平（Oxcarbazepine）（對肝臟酶的副作用減小 ）苯妥英鈉拉莫三嗪（Lamotrigine） 托吡酯（Topiramate）,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治

13、療,VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢,,,,,,,Increased numbers of VGCC,,Increased Calcium influx,,Increased Neuronal ExcitabilityINCREASED PAIN SENSITIVITY,,,,普瑞巴林和 a-2-d 結(jié)合，抑制VGCC的傳送,X,X,,Bauer et al Poster PW304 presented at the W

14、orld Congress on Pain 2008,神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián),神經(jīng)損傷,損傷導(dǎo)致VGCC增多,,*Does not affect Ca++ influx in normal neurons,,過度興奮神經(jīng)元,普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元,,突觸,,神經(jīng)遞質(zhì),,a2-d亞基,,Ca2+通道,,突觸,,突觸,,突觸,,神經(jīng)遞質(zhì),,普瑞巴林,,Ca2+通道,,a2-d亞基,作用機制：調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元,,

15、,,調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,普瑞巴林與?2-?亞基結(jié)合后發(fā)揮作用,止痛、抗焦慮、抗驚厥作用,調(diào)控電壓門控Ca2+通道,,,普瑞巴林與?2-?亞基結(jié)合后發(fā)揮作用,普瑞巴林研究,普瑞巴林全球適應(yīng)癥,普瑞巴林研究,線性藥代動力學(xué)：療效可預(yù)估,抗癲癇藥拉莫三嗪（Lamotrigine）療效呈劑量依賴性低于300mg/d時效能很有限，大于300mg/d時表現(xiàn)為高效能須從低劑量開始并緩慢增加以避免劑量依賴性的副作用－皮疹,神經(jīng)病理性疼痛-

16、藥物治療,阿片類 藥物嗎啡 (成癮性)曲馬多 （100～300mg/d，對循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應(yīng)有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對骨骼肌疼痛效果明顯（關(guān)節(jié)炎、頭痛 ）聯(lián)合用藥,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,局部治療藥物 辣椒素（使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導(dǎo)功能

17、）。局部應(yīng)用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,局部治療藥物 5％利多卡因貼劑 （FDA認證用于PHN）氯胺酮凝膠,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,神經(jīng)營養(yǎng)藥 維生素Bl、B6、B12等神經(jīng)妥樂平GM1,神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療,利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類固醇、維生素注射到神經(jīng)疼痛的部位對顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可

18、選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸腰段的PHN可選擇肋間神經(jīng)阻滯或同節(jié)段交感神經(jīng)叢阻滯，但應(yīng)注意避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu),神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)阻滯療法,以無水乙醇、酚甘油等進行化學(xué)毀損（漸少）射頻熱凝毀損（療效確切、可控性強）射頻熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛肋間神經(jīng)及脊神經(jīng)后支毀損治療胸背部、腰背部PHN,神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)毀損,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）超激光（SL）治療可根據(jù)疼痛部位及相應(yīng)病變神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)，進行刺激和照射,神經(jīng)病理性

19、疼痛-物理療法,由于NP病程遷延，疼痛劇烈，生活質(zhì)量低下，對患者的精神影響突出行為調(diào)節(jié)可有效打斷疼痛-緊張-生活能力喪失-絕望-疼痛這一惡性循環(huán),神經(jīng)病理性疼痛-心理治療,脊髓電刺激療法（對于頑固性疼痛患者）,神經(jīng)病理性疼痛-手術(shù)治療,考慮非藥物治療（如物理治療、心理干預(yù)），早期選擇封閉治療以促進康復(fù)（如CRPS）,如是PHN或局灶性神經(jīng)病可以皮膚表面應(yīng)用利多卡因,無效，部分有效或其他診斷,起始一線藥物治療：加巴噴丁、普瑞巴林、TC

20、A、SSNRI,無效、不能耐受,部分有效,轉(zhuǎn)換其他一線藥物,增加其他一線藥物,無效、不能耐受,部分有效,單用曲馬多或阿片類藥物,加用曲馬多或阿片類藥物,無效、不能耐受,轉(zhuǎn)診、三線藥物、介入干預(yù)等,CRPS:復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合癥 PHN：帶狀皰疹后神經(jīng)痛 TCA：三環(huán)類抗抑郁藥 SSNRI：選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑,,,,,,,,,,,,,,,,,歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦,TCA :三環(huán)類

21、抗抑郁藥物,5%利多卡因貼劑(單獨使用或聯(lián)合用藥的一部分),Gabapentin (根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量, 直至3600 mg),若有療效 加用小劑量TCA,若無效, 換成小劑量TCA,阿片類藥物,阿片類藥物,根據(jù)經(jīng)濟情況選用TCA 10-75 mg,根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量),若有療效, 加用gabapentin,若無效, 則換成gabapentin,阿片類藥物,阿片類藥物,

22、,一線,二線,三線,,神經(jīng)病理性疼痛的治療,三環(huán)類抗抑郁藥;如amitriptyline10-75 mg,Gabapentin300-3600 mg,曲馬多150-300 mg,三種一線藥物聯(lián)合應(yīng)用,選擇性5-HT再攝取抑制劑,阿片類藥物,全方位治療,一線,二線,三線,,Lamotrigine200-400 mg,,,,,,糖尿病痛性神經(jīng)病,三叉神經(jīng)痛治療方案,酰胺咪嗪最大劑量為1200 mg,Gabapentin最大劑量

23、為2400-3600 mg,Oxcarbazepine最大劑量為1600 mg,各種組合:如酰胺咪嗪/gabapentin或gabapentin/oxcarbazepine,一線,二線,三線,Baclofen最大劑量為 30-80 mg,,,,Lamotrigine最大劑量為 25-500 mg,,脊髓損傷治療方案,TCAs 平均劑量為75mg 逐漸調(diào)整劑量,Gabapentin逐漸調(diào)整劑量 直至 360

24、0 mg,Gabapentin可達3600 mgLamotrigine可達400 mg,阿片類藥物逐漸調(diào)整劑量,阿片類藥物逐漸調(diào)整劑量,Amitriptyline平均劑量為 75 mgLamotrigine可達400 mg,聯(lián)合用藥,建議并考慮鞘內(nèi)治療和/或手術(shù)治療,,一線,二線,三線,,,,,中風(fēng)后中樞性疼痛治療,阿米替林75-100 mgGabapentin可達3600 mgLamotrigine200 mgAm

25、itriptyline and gabapentin酰胺咪嗪400-1200 mg,神經(jīng)阻滯工作療法/物理治療透皮電神經(jīng)刺激治療,建議 (如,鞘內(nèi)注射 1 mL baclofen 50 mcg ),,一線,二線,,,患者有糖尿病史，近一年來出現(xiàn)四肢麻木、燒灼樣痛，影響夜間睡眠,76歲，女性。因“左側(cè)肢體乏力2月余”就診?；颊哂?月前突發(fā)左側(cè)肢體乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI 發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，治療后肢體乏力部分好轉(zhuǎn)，為進一

26、步改善左側(cè)肢體肌力住院。,,,,病例特點,,,EMG特點,右側(cè)正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，末端潛伏期延長，波幅下降，感覺傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降；右側(cè)尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度未見肯定異常，感覺傳導(dǎo)速度減慢；左側(cè)腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)末端潛伏期延長，感覺傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降；左側(cè)腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未見肯定異常。,診斷：結(jié)合患者癥狀、EMG，診斷糖尿病周圍神經(jīng)病 治療：給予普瑞巴林，75mg qd×3天，75mg bid維持。,,診斷治

27、療過程,治療5d后，仍覺肢體灼熱痛，且出現(xiàn)嗜睡，流涎，訴有頭暈，非天旋地轉(zhuǎn)樣。繼續(xù)用藥，在第1周后，肢體燒灼樣疼痛好轉(zhuǎn)，嗜睡癥狀消失，無顯著頭暈。,,,預(yù)后轉(zhuǎn)歸,經(jīng)驗：部分患者可能出現(xiàn)嗜睡癥狀，可繼續(xù)觀察，嗜睡癥狀可能在1周左右緩解,病例二,,病例二,患者男性，53歲 近1月反復(fù)頭痛、發(fā)作肢體抽搐4次，頸肩部、雙上肢疼痛劇烈 4年前因鼻咽癌行放療及化療，放療方式為常規(guī)放療（雙側(cè)面頸聯(lián)合野+耳前野）,總劑量60Gy。,體查：嗜睡

28、，左眼外展受限，左側(cè)瞳孔直徑約4mm，對光遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光靈敏；C3-8節(jié)段痛覺過敏，可見肌肉顫搐,,頭顱MR,腦電圖,術(shù)后：意識狀態(tài)改善，瞳孔雙側(cè)等圓等大，直徑3mm，對光靈敏，頭痛癥狀好轉(zhuǎn)。,診斷：放射性腦損傷，癥狀性癲癇，顳葉鉤回疝形成，行左側(cè)顳葉壞死灶清除術(shù)及抗癇治療,,,治療過程,手術(shù)前后頭顱MR對比,病理改變,A：手術(shù)切除壞死灶邊緣改變。粗箭頭示：壞死灶側(cè)，組織壞死，病灶內(nèi)小血管呈透明樣變性，血管閉塞；細箭頭

29、所示為近正常組織側(cè)，可見組織水腫呈篩網(wǎng)狀。B：術(shù)中所取壞死灶部分，細箭頭所示為組織水腫，粗箭頭所示為腦組織液化壞死，部分小血管纖維素樣壞死。,考慮放射所致神經(jīng)損傷，給予普瑞巴林75mg bid，1周后增至150mg bid，治療3周后，癥狀顯著改善,仍有頸肩部疼痛，肌肉跳動感。頸MR及臂叢MR：雙側(cè)C3-T1脊神經(jīng)及臂叢干明顯增粗，信號增高，以右側(cè)為著。EMG：提示C5-T1神經(jīng)源性損傷,,,治療過程,,討論,普瑞巴林：針