淹溺的現(xiàn)場急救及心肺復(fù)蘇術(shù)

1、淹溺的現(xiàn)場急救及心肺復(fù)蘇術(shù),宣城市人民醫(yī)院急診科 史萍萍2018.8.8,錯(cuò)誤的急救措施：,2018年5月27日，廣東開平某水上樂園一8歲男童不慎溺水一工作人員立即對溺水小孩實(shí)施“倒掛”急救之后，醫(yī)護(hù)緊急到場，實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)后送醫(yī)，但最終經(jīng)搶救無效死亡。,錯(cuò)誤的急救措施：,每到夏季，這個(gè)倒背溺水兒童的圖片就瘋狂刷屏，說此法能救人，溺水1小時(shí)都有效。而實(shí)際是，此法無效且會(huì)害死人！,這是因?yàn)椋?.對于清醒的溺水者或者昏迷但

2、是呼吸脈搏尚存者，其溺水時(shí)間比較短，肺內(nèi)根本未吸入水或者僅吸入很少水，完全沒必要控水，控水過程導(dǎo)致胃內(nèi)容物排出，反而增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)，有害無益。2.對于溺水心臟驟停者，控水造成心肺復(fù)蘇延誤，同樣增加誤吸，增加死亡率。所以溺水之后不管他是清醒的、昏迷的、還是心臟驟停，任何一個(gè)狀態(tài)下去倒掛控水只能有害無益！,錯(cuò)誤的急救措施：,一、概 念：,國際復(fù)蘇聯(lián)盟(international liaison committee onres

3、uscitation，ILCOR)將淹溺定義為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過程。 心肺復(fù)蘇 (cardio pulmonary resuscitation CPR )：是指對心跳、呼吸驟停的患者采取緊急搶救措施（人工呼吸、心臟按壓、快速除顫等）使其循環(huán)、呼吸和大腦功能得以控制/部分恢復(fù)的急救技術(shù)。,二、流行病學(xué)特點(diǎn)：,據(jù)WHO估計(jì)，全球每年約有37.2萬人死于淹溺，意味著每小時(shí)有40人因淹溺而亡，淹溺已成為全球意外傷害中繼交通傷

4、害和跌落之后的第三位死亡原因。中國也是溺水高發(fā)國家之一，每年約有5.7萬人溺亡，在青少年意外傷害致死的事故中居第一位。一些研究顯示被水淹沒的時(shí)間與死亡概率直接相關(guān)。5min 死亡率為10％，10min為 56％，25min為88％，>25min接近100％死亡率。,三、病理生理,當(dāng)患者被水淹沒時(shí)之后，淹溺者起初會(huì)屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會(huì)反復(fù)吞水。隨著屏氣的進(jìn)行，淹溺者會(huì)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會(huì)暫時(shí)地防止水進(jìn)

5、入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會(huì)逐漸減弱，水被吸入肺內(nèi)。研究顯示，無論肺內(nèi)水量多少，亦或是吸入海水還是淡水，從臨床的角度并沒有實(shí)質(zhì)性區(qū)別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時(shí)逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，此時(shí)通過給予有效的通氣以糾正低氧血癥至關(guān)重要。,判斷意識：輕拍患者雙肩高聲呼喊患者（雙側(cè)）,四、病情評估（5~10s）,判斷呼吸：觀察胸腹部是否有呼吸起伏。,判斷心跳

6、：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。頸動(dòng)脈在喉結(jié)旁開2～3cm。單側(cè)觸摸、力度適中。,首先確定現(xiàn)場安全?。?！評估呼吸和心跳同時(shí)進(jìn)行！,四、病情評估,1. 清醒，有呼吸有脈搏：保暖后送醫(yī)院觀察。2 .昏迷（呼叫無反應(yīng)），有呼吸有脈搏：清理口鼻異物，穩(wěn)定側(cè)臥位，密切觀察呼吸脈搏情況，立即送醫(yī)院留觀。3. 昏迷，無呼吸有脈搏：類似“假死”狀態(tài)，患者喉痙攣，無呼吸，脈搏微弱瀕臨停止，此時(shí)僅僅給予開放氣道、人工呼吸，脈搏心跳即可迅速增強(qiáng)?；謴?fù)

7、呼吸后，側(cè)臥位，立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院住院治療。4. 昏迷，無呼吸無脈搏：即刻清理口鼻異物，開放氣道（Airway）、人工呼吸（Breathing）、胸外按壓（Compression）,即采用傳統(tǒng)的A-B-C心肺復(fù)蘇急救順序（窒息性心臟驟停，人工呼吸供氧優(yōu)先）。,,,五、開放氣道（A）,淹溺患者上岸后應(yīng)置于平臥位,首先開放氣道,盡快清理口鼻內(nèi)的泥沙水草。用5～10 S觀察胸腹部是否有呼吸起伏，如沒有呼吸或僅有瀕死呼吸應(yīng)盡快給予2～5次人工通氣。

8、(由于淹溺患者的核心病理是缺氧，盡早開放氣道和人工呼吸優(yōu)先于胸外按壓。大多數(shù)淹溺患者吸入的水分并不多，而且很快會(huì)進(jìn)入到血液循環(huán)，沒有必要清除氣道中的水。有些患者由于發(fā)生了喉痙攣或呼吸暫停（breath holding），氣道內(nèi)并沒有吸入水分。用吸引以外的任何去除氣道內(nèi)水分的方法（如海姆立克氏手法）是沒有必要的，并可能存在潛在危險(xiǎn)，如胃內(nèi)容物返流造成氣道異物窒息。),清除口腔異物,五、開放氣道（A）,,仰頭抬頦法將一手小魚際或手掌置于

9、患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。,托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對口呼吸。用于頸椎有外傷患者。,六、人工通氣（B）,口對口人工呼吸：救護(hù)人站在其頭部的一側(cè)，自己吸一口氣，對著傷病人的口(兩嘴要對緊不要漏氣)將氣吹入，造成吸氣。為使

10、空氣不從鼻孔漏出，此時(shí)可用一手將其鼻孔捏住，一般以吹進(jìn)氣后，病人的胸廓稍微隆起為最合適。然后救護(hù)人嘴離開，將捏住的鼻孔放開。這樣反復(fù)進(jìn)行，每分鐘進(jìn)行8-10次。,球囊面罩的使用方法,體位：仰臥,氣道開放，頭后仰。搶救者位于患者頭頂端。手法：EC（3C）手法固定面罩 1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道開放通

11、暢。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴(kuò)張，超過1s,六、人工通氣（B）,1. 每次人工呼吸的時(shí)間要1s以上（吹氣）2. 給予足夠的潮氣量使胸廓抬起3. 采用按壓：通氣比為30:24. 如果建立人工氣道（氣管插管），每6-8s進(jìn)行 一次 通氣（8-10次/分鐘），通氣時(shí)不中斷胸外按壓5. 避免過度通氣，氣管插管輔助呼吸潮氣量6- 7ml/kg6. 球囊面罩通氣時(shí)，潮氣量500-600

12、ml有臨床循證研究證明，將最初的2次人工呼吸增加到5次人工呼吸，可以在第一時(shí)間為患者提供充足的氧合。歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)推薦首次給予5次人工呼吸，美國心臟協(xié)會(huì)和國際復(fù)蘇指南仍為2次人工呼吸。由于證據(jù)的有限性，本共識未能區(qū)分兩者臨床效果的優(yōu)劣，但認(rèn)為應(yīng)對生命體征的判斷進(jìn)行簡化以使復(fù)蘇盡快實(shí)施。在人工通氣時(shí)，患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質(zhì)，此時(shí)無需浪費(fèi)時(shí)間去擦抹，應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行復(fù)蘇。,七、胸外心臟按壓（C）,按壓體位:迅速將病人擺成仰臥位。

13、解開病人衣領(lǐng)、領(lǐng)帶以及拉鏈。擺放地點(diǎn)：地面/硬板床。翻身時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng)，保護(hù)頸部。保持身體平直、無扭曲。救護(hù)者：跪于病人右側(cè)。,七、胸外心臟按壓（C）,按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。,七、胸外心臟按壓（C）,按壓手法：以掌跟按壓兩手手指蹺起

14、(扣在一起)離開胸壁,,七、胸外心臟按壓（C）,按壓方法： 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。,5-6,錯(cuò)誤,七、胸外心臟按壓（C）,按壓頻率: 100-120次/min 按壓與放松的時(shí)間各占50%按壓深度:5-6cm,七、胸外心臟按壓（C）,為確保高品質(zhì)胸部按壓： 1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方

15、 向與胸骨垂直 3）按壓速率為每分鐘 100-120次 對正常體型的患者，按壓幅度為5-6cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放 松時(shí)雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 保證每次按壓后胸部充分回彈 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時(shí)間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷 8）胸外按壓：通氣比值 30:2,

16、八、藥物復(fù)蘇,（1）腎上腺素: 激動(dòng)α、β 受體，有助于自主心律的恢復(fù) CPR期間最常用的心血管活性藥物，在CPR中首選 顯著升高中心動(dòng)脈壓，增加冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓 使室顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除顫的成功率。 應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的 建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg 兒童劑量：0.1mg/kg,八、藥物復(fù)蘇,（2）胺碘酮（可達(dá)龍）：胺碘酮適宜于嚴(yán)重心功能不全患者的治療，應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。用法：

17、300mg,（10-15min后可追加150mg，靜脈1mg/min維持6h,0.5mg/min維持，<1200mg/24h ）（3）阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品。,八、藥物復(fù)蘇,（4）碳酸氫鈉：很長時(shí)間以來一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主

18、要為以下幾點(diǎn)：1.短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2.電解質(zhì)平衡紊亂，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3.碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4.碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。適應(yīng)癥：1.有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于 7.2；2.心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3.伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。,八、藥物復(fù)蘇,（5）多巴胺：小劑量興奮β－受體

19、，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。 劑量：1.2-4ug/kg/min興奮多巴胺受體DOA1和DOA2，擴(kuò)張腎小動(dòng)脈、冠狀血管、腦血管。      2.5-10ug/kg/min直接興奮心肌β1受體，間接作用于交感神經(jīng)末稍，釋放正腎興奮β1受體。   3.大于10ug/kg

20、/min，α受體強(qiáng)烈收縮體血管和內(nèi)血管，心臟負(fù)荷加大。,九、終止復(fù)蘇（復(fù)蘇成功）,心肺復(fù)蘇有效的指征：1、自主呼吸及心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電 圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫 動(dòng)也是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。2、瞳孔變化 散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復(fù)。3、可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)。4、收縮壓達(dá)60mmHg以上。5、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。6、腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象:眼球活動(dòng)，對

21、光反射出現(xiàn)，手腳活動(dòng)，意識逐漸恢復(fù)。,傷員蘇醒后應(yīng)速送醫(yī)院，途中不可中斷搶救，提倡邊轉(zhuǎn)移、邊搶救。輕度淹溺患者需在急診室留觀，中重度淹溺患者需入ICU病房，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療。,九、終止復(fù)蘇（復(fù)蘇成功）,在持續(xù)高級生命支持條件下30min以上未出現(xiàn)任何生命跡象（仍無心搏及自主呼吸，瞳孔散大固定，無心電曲線心電圖表現(xiàn)）可考慮終止復(fù)蘇。亦可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長復(fù)蘇時(shí)間。,九、終止復(fù)蘇（復(fù)蘇失?。?十一、小結(jié),淹溺患者的CPR順序是：A-B-C。即

22、開放氣道、人工通氣、胸外按壓。上岸后平臥位，立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，用常規(guī)手法開放氣道，給予吸氧，其中開發(fā)氣道步驟最重要。普通心臟驟?；颊叩腃PR順序是：C-A-B。強(qiáng)調(diào)的是不中斷的胸外心臟按壓。再次強(qiáng)調(diào)：不應(yīng)為溺水者實(shí)施各種方法的控水措施。,參考文獻(xiàn)：中華急診醫(yī)學(xué)雜志2016年12月第25卷第12期,喜歡戲水和游泳的朋友們要注意安全哦!,1、游泳，水上自救和互救知識技能培訓(xùn)2、水上運(yùn)動(dòng)前不要飲酒3、對水域情況有所了解