乳腺mr檢查序列的選擇及乳腺疾病的診斷與鑒別診斷

1、乳腺M(fèi)R檢查序列的選擇及乳腺疾病的診斷與鑒別診斷,吳道清 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 2009-03-04,,《3. 0TMR乳腺專用線圈在其檢查中的臨床應(yīng)用》

2、 陳家榮,劉　波 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 實(shí)用醫(yī)技雜志 2008年9月25期 《MRI不同成像序列檢查乳腺的比較》 張愛(ài)蓮，韓邵軍 解放軍總醫(yī)院放射診斷科

3、 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2008年11月6期 《乳腺非腫瘤性病變的MRI表現(xiàn)》 馬捷, 楊忠, 朱進(jìn) 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

4、 放射學(xué)實(shí)踐2008年6月6期 《磁共振1H波譜在乳腺腫瘤中的應(yīng)用現(xiàn)狀》 鄧佳敏(綜述) ,賈文霄(審校)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 醫(yī)學(xué)綜述2008年12月23期,,乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第

5、二位，近年來(lái)在我國(guó)大城市的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已有超過(guò)宮頸癌的趨勢(shì),且發(fā)病年齡年輕化，是威脅女性身體健康和生活品質(zhì)的重大危險(xiǎn)因素之一。,,乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的重要因素，而影像學(xué)檢查在乳腺癌早期檢出及早期診斷中具有舉足輕重的作用。,,目前傳統(tǒng)的乳腺無(wú)創(chuàng)檢查手段有鉬靶攝片、超聲、CT及MRI。 ----鉬靶攝片存在對(duì)其胸壁處的腫塊易遺漏,對(duì)致密型乳腺腫塊對(duì)比度差及細(xì)小腫塊不能發(fā)現(xiàn)等缺點(diǎn),雖然數(shù)字乳腺X線機(jī)的出現(xiàn)其

6、診斷敏感性和準(zhǔn)確性有了提高,但是其診斷敏感度及準(zhǔn)確度依然有限;,,超聲檢查對(duì)了解乳腺腫塊的部位大小、囊實(shí)性、良惡性、有無(wú)轉(zhuǎn)移提供良好的影像資料,可以提供有價(jià)值的信息,乳腺癌的超聲診斷符合率為83. 3% ,彩色血流多普勒可能幫助檢測(cè)腫塊及腫塊周圍的血流情況,但病灶較小時(shí),診斷價(jià)值有限;,,CT檢查除可準(zhǔn)確顯示乳腺原發(fā)病灶的形態(tài)、大小和部位,還可了解腫塊對(duì)皮膚和胸壁的浸潤(rùn)程度,了解腋窩、胸骨旁和縱隔內(nèi)有無(wú)腫大淋巴結(jié),對(duì)乳腺癌的術(shù)前分期或術(shù)

7、后評(píng)價(jià)有較大價(jià)值,但是其掃描射線量大,一般不作首選;,,過(guò)去，由于對(duì)乳腺磁共振檢查價(jià)值的認(rèn)知度較低，檢查價(jià)格又相對(duì)昂貴，其檢查數(shù)量相對(duì)較少。近年來(lái)，隨著對(duì)其價(jià)值認(rèn)可度的提高及線圈技術(shù)的發(fā)展，尤其是多通道乳腺線圈的應(yīng)用，不僅使信噪比明顯提高，成像速度也明顯加快，乳腺磁共振檢查也成為愈來(lái)愈普遍的一項(xiàng)檢查技術(shù)。,MR乳腺檢查序列的選擇,MRI檢查具有良好的組織分辨力 ,是一種無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)實(shí)施的檢查方法 ,在乳腺疾病的篩查、診斷、選擇治療方案

8、、判斷療效、評(píng)價(jià)預(yù)后等方面起著重要的作用 。,,但 MRI檢查序列多 ,檢查時(shí)間長(zhǎng) ,體位特殊 ,患者常不易接受。為了能充分發(fā)揮 MRI設(shè)備的優(yōu)勢(shì) , 應(yīng)充分發(fā)揮MRI各序列在診斷乳腺疾病上的價(jià)值，盡量減少不必要的檢查序列。,不同掃描序列的特點(diǎn)及在鑒別診斷中的應(yīng)用,,T1WI與T2WI-FS的應(yīng)用,T1WI序列可清晰地顯示乳腺腺體的低信號(hào)和腺體間脂肪的高信號(hào)，形成良好對(duì)比,而且T1WI對(duì)局部乳腺皮膚的增厚顯示較好。,,T1WI在乳腺癌浸

9、潤(rùn)造成的腺體間脂肪組織信號(hào)的降低、胸壁軟組織間脂肪信號(hào)的中斷或消失以及乳腺炎性病變時(shí)腺體間脂肪信號(hào)的模糊等均可較好顯示。,,T2WI-FS序列由于高信號(hào)的脂肪被抑制，能更好的顯示病灶，大多數(shù)病灶在T2WI-FS 上表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)。對(duì)一些特征性病變?nèi)缒夷[、腫瘤壞死囊變及出血等T1WI及T2WI-FS均可較好顯示。,,但多數(shù)病灶在T1WI和T2WI-FS上邊界不清，與周圍正常腺體結(jié)構(gòu)不易區(qū)分，不能顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)病變定性的價(jià)值有限。

10、,擴(kuò)散加權(quán)成像（ DWI）的應(yīng)用,DW I是目前唯一能觀察活體分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法 ,它從分子水平反映人體組織空間組成的信息和病理、生理狀態(tài)下各組織成分水分子功能變化 ,能檢測(cè)出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的早期改變。,,大多數(shù)病灶在 DW I圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)和 ADC值降低 。 ADC值測(cè)量顯示良、惡性病灶間有明顯的差別 ,一些研究表明惡性病灶 ADC值平均 約1. 01,良性病灶 ADC值平均約1. 35。,,但是由于

11、DW I序列圖像易變形、信噪比較差 ,常造成小病灶的漏診 ，而且良惡性腫瘤的ADC值有部分重疊，因此，診斷時(shí)要結(jié)合其他序列。,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用,MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查對(duì)乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性最高，是乳腺M(fèi)R檢查中最成熟和最重要的方法。能增加病灶的檢出率、清晰顯示病灶的形態(tài)特征、浸潤(rùn)范圍及內(nèi)部病灶特征結(jié)構(gòu)，有利于病變良惡性的鑒別診斷 。,,早期快速?gòu)?qiáng)化是大多數(shù)惡性腫瘤的增強(qiáng)模式，尤其是在早期病變周邊的環(huán)形強(qiáng)化是乳腺癌的特征表現(xiàn)。,,,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

12、的時(shí)間-信號(hào)曲線可分三型：一為單相型，即緩慢上升型；二為平臺(tái)型；三為速升下降型。其中一型為良性病變，三型為惡性病變，二型良惡性有部分重疊。,,隨著MR技術(shù)的發(fā)展，時(shí)間分辨率及空間分辨率的提高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不僅可提供病變的血供特點(diǎn)，并且可進(jìn)行乳腺腫瘤的供血?jiǎng)用}成像。強(qiáng)化后剪影圖像對(duì)血管的顯示清楚。,,,乳腺?gòu)?qiáng)化的剪影圖,,,研究表明， T1W I和 T2WI-FS對(duì)病灶的檢出低于 DW I和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描雖然對(duì)良惡性病灶鑒

13、別上有一些重疊，但對(duì)病灶的檢出率幾乎為100%。,磁共振波譜（MRS）的應(yīng)用,MRI平掃是對(duì)乳腺病變形態(tài)學(xué)研究，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)研究，其對(duì)乳腺病變?cè)\斷準(zhǔn)確率較高，但有部分病例尚有重疊，還不能完全滿足臨床的需要。因此，對(duì)能反映病變生化代謝信息的MRS備受關(guān)注。,,MRS技術(shù)要求的關(guān)鍵是設(shè)備的抑水、抑脂及勻場(chǎng)性能。MRS質(zhì)量受水的影響非常大，必須抑制水產(chǎn)生的高信號(hào)，從而使其它代謝的波峰充分顯示。另外，乳腺組織含有大量的脂肪，較高

14、的脂肪峰會(huì)干擾代謝產(chǎn)物波峰的出現(xiàn)，因此，設(shè)備要有良好的抑脂性能。,,而且MRS對(duì)磁場(chǎng)均勻性要求很高，均勻的磁場(chǎng)是獲得可析性波譜的重要前提。,MRS在乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值,目前應(yīng)用MRS鑒別乳腺腫瘤的良惡性主要是根據(jù)有無(wú)膽堿峰。－－膽堿是細(xì)胞膜磷脂代謝的成分之一，主要功能是參與細(xì)胞膜運(yùn)輸及擴(kuò)散功能，與細(xì)胞和組織的多種代謝途徑相關(guān)。正常乳腺上皮發(fā)生惡變時(shí)，乳腺上皮細(xì)胞的膽堿磷脂代謝發(fā)生改變，導(dǎo)致膽堿升高。,,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，TIC呈持續(xù)上升，

15、于3. 23 ppm可探及明顯Cho峰,,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，TIC呈速升下降型，3. 23 ppm處未見(jiàn)Cho峰,,MRS還可用于診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的膽堿水平明顯升高。應(yīng)用MRS監(jiān)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的生化改變，能構(gòu)監(jiān)測(cè)到常規(guī)組織病理學(xué)所不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。,,MRS還可用于檢測(cè)乳腺癌輔助化療反應(yīng)的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)治療前78%的乳腺癌患者出現(xiàn)膽堿峰，接受輔助化療后89%的患者出現(xiàn)膽堿峰的降低或消

16、失。,,但是膽堿峰并非乳腺惡性腫瘤特異表現(xiàn)，部分無(wú)癥狀志愿者和母乳期女性也可出現(xiàn)膽堿峰。應(yīng)用MRS鑒別乳腺良惡性腫瘤及進(jìn)行化療后療效評(píng)價(jià)仍有一定困難和限度。,,而且目前MRS成像技術(shù)仍受到諸多因素的制約和影響，如磁場(chǎng)均勻度、病變大小和掃描過(guò)程中患者不自主體位變動(dòng)等。故MRS在乳腺上的應(yīng)用還需進(jìn)一步的研究及技術(shù)上的改進(jìn)。,,由于乳腺 MRI檢查體位特殊 ,檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，應(yīng)盡量減少不必要的序列 ,縮短掃描時(shí)間。首先 T1W I、T2W

17、I-FS應(yīng)列為MRI檢查的常規(guī)序列，DW I序列掃描時(shí)間短，對(duì)病灶檢出敏感性高，通過(guò)測(cè)量 ADC值，對(duì)鑒別良、惡性病灶起著不可缺少的作用。,,T1WI-FS動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)病灶的檢出、定位和定性起著決定性的作用。MRS可作為一些定性困難的病變的一個(gè)有益補(bǔ)充。,乳腺疾病的診斷與鑒別診斷,,慢性炎癥,慢性乳腺炎常由急性炎癥治療不及時(shí)或不當(dāng)發(fā)生壞死、液化后形成，也可由低毒力細(xì)菌感染而成。病變較廣泛，腺體充血、水腫并有大小不等的膿腔形成，增生的纖

18、維組織圍繞透亮的膿腔，有時(shí)慢性乳腺炎癥和乳腺癌的鑒別較難。,,臨床均可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)差，與周圍組織界限不清的腫塊。MR上T1WI呈等低混雜信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。伴有膿腔形成T2WI高信號(hào)可伴有多發(fā)灶性低信號(hào)影，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。,,女,34 歲,右乳巨大腫塊20 天,質(zhì)硬,與皮膚粘連,FS23D2FLASH T1WI 增強(qiáng)序列,病變明顯強(qiáng)化,血管影增多,皮下脂肪模糊,累及腺體后方間隙,經(jīng)核芯針穿刺診斷為乳腺炎癥,并多發(fā)小

19、膿腫形成。,乳腺囊性增生癥,乳腺囊性增生癥是女性最常見(jiàn)的非炎癥性、非腫瘤性病變，常見(jiàn)于中年婦女，臨床主要表現(xiàn)為乳腺組織局部增厚、邊界不清的腫塊或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，可有疼痛或乳頭溢液，大部分與月經(jīng)周期有關(guān)系。,,MR表現(xiàn)為：T1WI和T2WI呈均勻等信號(hào)，被高信號(hào)的脂肪包圍環(huán)繞，內(nèi)部見(jiàn)低信號(hào)的纖維分隔，脂肪抑制序列清晰顯示乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)自乳頭向后方呈樹(shù)枝狀分布，增強(qiáng)后呈彌漫性斑點(diǎn)狀強(qiáng)化或小片狀強(qiáng)化。,,女,47 歲,雙乳漲痛1 年,觸及廣

20、泛結(jié)節(jié)樣腺體增生。FS23D2FLASH T1WI 矢狀序列,雙側(cè)乳腺增強(qiáng)后,腺泡呈彌漫性斑點(diǎn)狀強(qiáng)化。,囊 腫,呈圓形或橢圓形，邊緣清晰，周圍腺體呈受壓推移改變，表現(xiàn)為液體信號(hào)。T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈明亮高信號(hào)，增強(qiáng)后囊液不強(qiáng)化，囊壁邊緣輕度強(qiáng)化。單純的囊腫較易診斷。,術(shù)后瘢痕,乳腺術(shù)后瘢痕表現(xiàn)為局限性腺體聚攏或星芒樣改變，導(dǎo)管及分支失去樹(shù)枝狀由粗到細(xì)分布規(guī)律，未形成腫塊，無(wú)病變實(shí)體。T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)或低信號(hào)

21、，增強(qiáng)瘢痕與周圍腺體均無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。應(yīng)注意與術(shù)后復(fù)發(fā)鑒別。,,女,42 歲,右乳內(nèi)上象限腫塊切除術(shù)后18 個(gè)月。FS23D2FLASH T1WI 矢狀增強(qiáng)序列,右側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)紊亂,腺體向中心糾集,但無(wú)病變實(shí)體,無(wú)早期強(qiáng)化。,乳腺癌,乳腺癌大部分發(fā)生在中老年女性，高峰年齡為45-50歲。早期主要表現(xiàn)為無(wú)痛性、單發(fā)的腫塊。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清。晚期可有皮膚凹陷，形成“酒窩癥”，乳頭凹陷及皮膚“桔皮樣”改變。乳腺癌的

22、轉(zhuǎn)移首先發(fā)生在腋窩淋巴結(jié)。,,MRI多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的星芒狀、蟹足樣T1低、T2 高信號(hào)影, 與周圍組織分界不清且內(nèi)部信號(hào)不均勻。腫瘤累及乳頭及輸乳管可出現(xiàn)乳頭凹陷征, 并可見(jiàn)增粗的輸乳管條索與病變相連。腫瘤累及胸肌及其筋膜時(shí), 可見(jiàn)病變與肌肉間脂肪線消失, 蟹足樣毛刺伸入正常胸壁結(jié)構(gòu)中。,,MRI對(duì)乳腺疾病的診斷主要依據(jù)其形態(tài)和邊緣特征：1. 邊緣為不規(guī)則毛刺狀;2. 環(huán)形強(qiáng)化與乳腺癌高度相關(guān)；3. 內(nèi)部不均勻強(qiáng)化和內(nèi)部強(qiáng)化的

23、分隔；4. 柄狀強(qiáng)化通常為低度惡性；5. 邊緣光滑，局部結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化提示良性。,,患者 滕順玉年齡 49ID號(hào) 0969389,,,,,,,,,,,“右乳改良根治標(biāo)本”：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，原可疑小葉癌組織處，經(jīng)免疫組化證實(shí)為導(dǎo)管癌。腋窩淋巴結(jié)（0/17）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。,,患者 陳小興年齡 32ID號(hào) 129209,,,,,,,,,經(jīng)手術(shù)證實(shí)為乳腺的化膿性感染性炎癥.,,,患者 林佳慧年齡 19ID號(hào) 14535379,,,,